- Dépistage : Qui ? Comment ?
- Faut-il traiter et Qui ?
- Traitement de référence
- Surveillance d’un patient non traité
- Précautions à prendre
- L’accident contaminant : CAT
- Interféron + Ribavirin ( MAJ 10/1998 )
- Dépistage et bithérapie ATU et moyens (MAJ 01/1999 )
- Conférence Internationale de consensus sur l’hépatite C ( 26-28 février 1999 à Paris)
- INTERFERON PEGYLE (MAJ 2001)
- INTERFERON PEGYLE – PEGASYS ® (MAJ 2003)
Prise en charge de l’hépatite C par les médicaments anti-viraux à action directe (AAD) [Lire] |
- Les personnes transfusées avant 1992
- Les usagers ou anciens usagers de drogues par voie intraveineuse ou par voie nasale
- La population carcérale
- Plus d’information [Cliquez ici]
Sauf accident potentiellement contaminant, le personnel de santé ne constitue pas un groupe à risque.
Le jury ne recommande pas le dépistage systématique des femmes enceintes ( grossesse d’évolution normale, risque de transmission mère-enfant trés faible – pas de mesure possible ).
Le dépistage est recommandé par un seul test ELISA ( recherche d’AC anti-VHC ) de troisième génération.
En cas de positivité, le test est répété mais un test sérologique type RIBA est inutile.
Une recherche dans le sérum de l’ARN du VHC par PCR est indiquée.
(Association Nationale des Géneralistes pour la Réflexion et l’Etude de l’Hépatite C) il faut faire la distinction entre une sérologie positive, qui signe le contact avec le virus (guérison spontanée dans 20% des cas), et la présence de l’ARN du virus C détectable par PCR (qui signe l’existence d’une hépatite chronique). Ainsi, la PCR est le 1er examen à demander en cas de sérologie positive confirmée (2 tests).Si cette PCR est négative, il n’y pas lieu de s’occuper de l’hépatite qui peut être considerée comme guérie . |
NB HORS CONCENSUS
L’hépatite C peut être évoquée dans le lichen plan , la porphyrie cutanée tardive , les cryoglobuliénmies, certains troubles dysimmunitaires ( thyroïdite, glomérulonephrites, $ de Gougerot-Sjögren, erythème polymorphe,…)
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La discussion thérapeutique concerne dans la trés grande majorité des cas des sujets asymtomatiques.
Les éléments cliniques, biologiques et histologiques ( biopsie hépatique indispensable ) guideront la décision.
Le rapport bénéfice/effets secondaires doit donc être acceptable.
La décision de traiter doit tenir compte de la motivation du patient correctement informé des bénéfices attendus et des effets indésirables éventuels.
En l’abscence de CI à l’interféron-alpha :
- Dans l’hépatite C aigue, le traitement est recommandé car il réduit le risque d’évolution vers la chronicité.
- Il existe un concensus à ne pas traiter les malades avec SGPT (ALAT ) normales de façon répétée et ceux avec des lésions hépatiques minimes, en dehors d’un essai thérapeutique.
- Il existe un concensus pour traiter les sujets ayant une hépatite chronique avaec une activité nette sans cirrhose.
On s’efforcera d’obtenir, avant de commencer, le sevrage alcoolique ou toxicomane .
Un âge > 65 ans ne constitue pas une contr-indication formelle. - Chez les patients atteints de cirrhose ou de fibrose importante, l’utilité du traitement n’est pas démontrée. Le jury recommande de ne pas traiter mais cette attitude peut être nuancée en cas d’activité biologique et/ou histologique importante.
Elle sera revue en fonction des résultats des essais en cours.
Le traitement est contre-indiqué chez les patients transplantés en raison du risque de rejet et chez les patients infectés par le VIH avec déplétion lymphocytaire majeure.
BITHERAPIE MAJ 02/99 :
Avec la bithérapie (association de l’interféron avec la ribavirine) on obtient maintenant une rémission complète prolongée chez 40% des malades (il pourrait s’agir de véritables guérisons). Mais le traitement est relativement lourd et peut être mai supporté chez 20% des patients.
Le traitement est recommandé chez les malades ayant une hépatite chronique active avec fibrose risquant d’évoluer vers la cirrhose et, éventuellement, le cancer du foie. Il n’est pas recommandé de traiter les porteurs asymptomatiques ou les patients atteints d’hépatite minime.
MAJ Février 1999 : Conférence de consensus Février 1999 – Paris
La bithérapie est actuellement le traitement de référence. La durée du traitement (6 mois ou 12 mois) dépend. de la charge virale et du génotype viral.
Avec la bithérapie (association de l’interféron avec la ribavirine) on obtient maintenant une rémission complète prolongée chez 40% des malades (il pourrait s’agir de véritables guérisons). Mais le traitement est relativement lourd et peut être mai supporté chez 20% des patients.
Le traitement est recommandé chez les malades ayant une hépatite chronique active avec fibrose risquant d’évoluer vers la cirrhose et, éventuellement, le cancer du foie. Il n’est pas recommandé de traiter les porteurs asymptomatiques ou les patients atteints d’hépatite minime.
En 1997, le seul traitement, en France, dont l’efficacité avait été demontrée est l’interféron-alpha.
Posologie : 3 Millions d’unités ( 3 MU ), 3 fois par semaine pendant 12 mois.
Surveillance :
—- ALAT ( SGPT ) tous les mois pendant le traitement puis tous les 2 mois pendant 6 mois , tous les 3 mois jsuqu’à 1 an puis ensuite 2 fois par an.
—- Recherche d’ARN du VHC à M3 et M12 pendant le trt puis 6 mois aprés l’arrêt du trt..
Il existe 3 types de réponses :
— Normalisation des ALAT ( SGPT ) persistant au moins 6 mois aprés l’arrêt du trt. Cette réponse ( entre 10 à 45 %) s’accompagne probablement d’une réduction du risque d’évolution vers la cirrhose.
— Normalisation des ALAT en cours de trt mais réascension dans les 6 mois suivant l’arrêt du trt ( 50 % ). Chez ces patients déjà traités pendant 12 mois, l’efficacité d’un second trt n’a pas été démontrée.
— Abscence de normalisation des ALAT aprés 3 mois de traitement. Les chances de réponse ultérieures sont pratiquement nulles et le trt peut être arrété ( cf infra association interféron-ribavarine avec possibilité de procédur e ATU).
L’avenir ?
Des essais thérapeutiques avec les anti-viraux utilisé contre le HIV sont en cours et paraissent encourageants.
Des essais cliniques de l’association Interféron-ribavarine montrent un doublement du taux de réponse complète/ l’interféron seul.
Cette surveillance s’adresse aux patients pour lesquels l’indication de trt n’a pas été retenue et à ceux qui ont refusé le trt.
- Le patient n’a pas de cirrhose ou de fibrose importante et sa contamination est ancienne, supérieure à 20 ans.
Le risque évolutif est négligeable. Pas de surveillance. - Le patient n’a pas de cirrhose ou de fibrose importante mais la contamination est plus récente, inférieure à 20 ans.
Tous les ans : clinique, biologie hépatique, échographie.
Une biopsie hépatique est préconisée tous les 3 à 5 ans. - Le patient a une cirrhose ou une fibrose importante.
Pas de concensus mais surveillance tous les 6 mois : clinique, echographie, biologie hépatique avec alpha-foetoprotéine
Tous les 1 à 4 ans, fibrosocpie gastrique à la recherches de varices oesophagiennes.
DANS L’ENTOURAGE
Il n’ y pas lieu d’isoler socialement une personne infectée, notamment les enfants en crèche ou à l’école. Les activités sportives sont autorisées.
Le risque de transmission sexuelle est faible. Nécessité d’utiliser des préservatifs en période menstruelles, en cas de lésions génitales ou de partenaire sexuels multiples.
Il n’existe pas de risqe par le simple baiser.
Proscrire l’utilisation partagée de tout objet de toilette : rasoir, brosse à dent, coupe-ongles, ciseaux, matériel d’épilation, etc…
Les objets usuels ( couverts, verres,…) ne nécessitent pas de désinfection particulière.
En cas d’exposition accidentelle au sang ou liquide biologique : Nettoyage de la plaie à l’eau et savon, rinçage puis antispepsie prolongée ( au moins 10 minutes ) au Dakin ou eau de javel à 12 ° diluée au 1/10 éme. Une évaluation du risque ( profondeur, type de la plaie, statut virologique du sujet contamiant ) doit être pratiqué.
Voir CAT pour un risque de contamination Source : Méd. Mal. Infec 1999;29:350-353
POUR LA PERSONNE INFECTEE
Pas de régime alimentaire particulier en dehors de la consomation, même modérée, d’alcool..
Il n’y pas obligation à signaler son infection à VHC.
Il parait logique d’en informer les soignants lors de gestes invasifs et dentaires.
En cas de coupure ou de plaie cutanée, aprés soins locaux, effectuer immédiatement un pansement.
Grossesse : l’infection ne modifie pas le déroulement de la grossesse ou de l’accouchement.
Le risque de transmission mère-enfant est trés faible en dehors d’une virémie élevée et/ou d’un co-infection.
La recherche du VHC chez l’enfant se fait par une PCR à 6 mois et une sérologie à 1 an.
Voir : Hépatite A sur Hépatite C chronique : haut risque
En cas d’exposition accidentelle au sang ou liquide biologique :
—- Nettoyage prolongé de la plaie à l’eau et savon, rinçage
—- Antispepsie prolongée ( au moins 10 minutes ) au Dakin ou eau de javel à 12 ° diluée au 1/10 éme.
—- Une évaluation du risque ( profondeur, type de la plaie, statut virologique du sujet contaminant ) doit être pratiqué.
—- Déclaration d’accident ( ++ accident du travail ).
Voir MAJ 1999 CAT face à une contamination
Le Lancet fait état d’un nouveau traitement de l’hépatite C
LONDRES, 30 octobre 1998 (Reuters) – Une équipe médicale française a fait état vendredi d’un progrès significatif dans le traitement de l’hépatite C, maladie qui frappe quelque 170 millions de personnes à travers le monde.
Le professeur Thierry Poynard, du groupe hospitalier parisien Pitié-Salpétrière, rapporte dans une étude internationale concernant 832 patients, qu’une thérapie utilisant l’interféron et le médicament antiviral Ribarivin était d’une plus grande efficacité que le traitement à l’interféron seul jusqu’ici en vigueur.
L’amélioration de traitement est impressionnante. Deux fois plus de patients ont réagi positivement au traitement mixte qu’ils ont subi pendant une période de 48 semaines, par rapport aux patients qui n’ont reçu pendant la même période que de l’interféron, précise le professeur dans un communiqué.
Virus de l’hépatite C: plusieurs millions de personnes infectées en Europe
EPIDEMIOLOGIE
PARIS, 7 déc 1998(AFP) – Plusieurs millions de personnes –de 2,4 à 5 millions– sont touchées par le virus de l’hépatite C dans l’Union européenne (UE), selon une étude du Réseau national de Santé publique français (RNSP).
Parmi elles, la majorité –de 1,7 à 3,5 millions de personnes– conservent le virus et deviennent des porteurs chroniques susceptibles de transmettre le virus de l’hépatite C, selon l’étude qui vient de paraître dans l’European Journal of Public Health.
« 25% environ des personnes qui ont contracté ce virus s’en débarrassent », a commenté le Dr Jean-Claude Desenclos du RNSP.
Parmi les quinze Etats membres de l’UE, la France est l’un des pays les plus touchés par l’hépatite C (500.000 à 600.000 personnes séropositives), avec l’Italie (plus d’un million pour une population équivalente).
La proportion d’habitants atteints par le virus (« prévalence ») est plus élevée dans le sud que le nord de l’Europe, où l’on peut distinguer trois zones.
La zone nord (Finlande, Suède, Pays-Bas, Danemark) est faiblement touchée (taux de prévalence inférieur à 0,5%). Une zone centrale (Allemagne, Autriche, Belgique, Irlande, Luxembourg, Portugal, Royaume-Uni) se trouve en situation intermédiaire (O,5% à 1%). Dans la zone sud (France, Italie, Espagne, Grèce) la proportion de personnes séropositives qui ont développé des anticorps contre le virus, est élevée (supérieure à 1%).
Depuis l’introduction des tests de dépistage pour les dons de sang entre 1990 et janvier 1993 (1989 en Autriche), il a été constaté que la transmission du virus (VHC) en Europe résulte principalement de l’exposition au sang due au partage de matériel d’injection entre toxicomanes.
Un demi-million d’usagers de drogue ont été infectés par le VHC dans l’UE, estiment les experts. Les seringues propres sont en vente libre dans la majorité des Etats membres, à l’exception de la Belgique, de l’Irlande et de la Suède où une ordonnance est nécessaire.
L’hépatite C, maladie à déclaration obligatoire dans douze des quinze pays de l’UE, est considérée comme un problème de santé publique majeur dans quatre pays (Danemark, France, Italie et Pays-Bas).
L’accès au traitement (interféron ou bithérapie interféron-ribavirine plus efficace) est « variable dans l’UE ». Le coût du traitement par l’interféron de seulement la moitié des patients chez lesquels le virus se multiplie activement (soit environ 37% de l’ensemble des personnes séropositives), atteindrait 3 à 6 milliards d’euro (3,5 à 7 milliards de dollars) pour toute l’UE, selon l’étude, financée par la Commission européenne.
Une harmonisation des critères de déclaration de la maladie et une amélioration de la prévention de la transmission « nosocomiale » (contractée à l’hôpital) du virus sont notamment préconisées.
Il n’existe pas de vaccin contre cette forme d’hépatite virale qui touche plus de 170 millions de personnes dans le monde, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
La maladie peut évoluer vers la cirrhose et le cancer du foie.
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22 Janvier 1999
Le gouvernement a lancé un programme national de lutte contre l’hépatite C, qui devrait permettre d’améliorer l’accès « encore insuffisant » au dépistage et aux nouvelles thérapeutiques antivirales, a annoncé le secrétaire d’Etat à la Santé et à l’Action sociale, Bernard Kouchner.
Ce plan sur quatre ans vise également à renforcer la recherche et la prévention pour réduire les risques de nouvelles infections, a-t-il précisé en annonçant son lancement.
« Environ 1% de la population, soit 500.000 à 600.000 personnes, sont infectées », a rappelé le ministre. Cette infection virale grave évolue, en l’absence de traitement, dans 70 % à 80 % des cas vers la chronicité avec un risque, dix à vingt ans après, de développer une cirrhose et dans 2% des cas un cancer du foie.
Le dépistage est « encore insuffisant. Avec la moitié environ (entre 40% et 50%) des porteurs du virus qui se savent infectés, « il reste évidemment des efforts à faire », a constaté M. Kouchner. L’objectif est « qu’au moins 75% des patients porteurs du virus soit au courant de leur statut sérologique en 2002 », a-t-il dit.
Ce dépistage importe d’autant plus qu’environ 200.000 malades sur les 600.000 personnes infectées sont susceptibles de bénéficier des progrès thérapeutiques, comme ceux apportés par la bi-thérapie interféron-ribavirine.
Prise en charge à 100%
« On peut espérer éradiquer le virus chez 35 % à 45% des patients infectés » avec ce traitement », a commenté le Pr Dominique Valla, hépatologue.
L’enjeu est d’obtenir qu’au moins 80% des personnes relevant de la thérapeutique antivirale soient sous traitement d’ici 2002. L’accès au traitement sera donc favorisé dans les prochains jours par un élargissement de l’autorisation temporaire d’utilisation (ATU), en attendant l’autorisation de mise sur le marché de la ribavirine.
