Les hépatites médicamenteuses sont des inflammations du foie, qui sont associées à la prise de certains médicaments spécifiques. Elles existent sous plusieurs formes, chacune avec des manifestations différentes. Les complications et les conséquences de ces hépatites sur la santé générale peuvent varier d’un sujet à un autre. Quelles sont les hépatites médicamenteuses ? Quels en sont les divers types et comment se manifestent-elles ?
Les hépatites médicamenteuses : de quoi s’agit-il ?
Une hépatite médicamenteuse, aussi connue sous le nom d’inflammation du foie, est la conséquence de l’utilisation de certains médicaments toxiques au foie. Elle peut être provoquée par un médicament toxique pour le foie, ou par l’intolérance du foie à un produit chimique, comme dans les situations d’insuffisance hépatique. L’hépatite cytolytique est le terme utilisé lorsqu’un médicament contre l’hépatite entraîne la mort des cellules hépatiques. Certains médicaments, comme le paracétamol, sont toxiques pour le foie à fortes doses et peuvent entraîner une hépatite médicamenteuse.
Il est actuellement plus facile de faire une liste de médicaments qui n’ont jamais été liés au développement de lésions hépatiques, que de déterminer tous les médicaments qui sont en causes des hépatites médicamenteuses. En fait, cette dernière liste ne cesse de s’allonger avec le temps, même s’il est sage d’omettre tout médicament n’étant pas absolument nécessaire pour traiter toute pathologie hépatique d’origine obscure.
De même, il est crucial de faire des recherches approfondies sur toute consommation de médicament, qu’elle soit récente ou ancienne, chez les patients présentant tout type de pathologie hépatique. Théoriquement, un médicament peut être nocif, soit en raison d’une toxicité constante et reproductible qui dépend de la dose administrée, soit en raison d’une idiosyncrasie imprévisible qui n’est pas reproductible chez le patient et qui ne dépend pas de la dose administrée. En effet, il est très difficile de déterminer avec précision quel médicament est responsable d’une hépatite médicamenteuse, puisque le patient peut en prendre plusieurs.
Par ailleurs, le médecin n’est pas toujours au courant de tous les médicaments que prend le patient. Le principal coupable peut ainsi être caché sous des ordonnances auto-écrites qui semblent appropriées. La réintroduction du médicament incriminé après le traitement de l’hépatite et la suspension de l’utilisation du médicament est sans aucun doute une méthode de diagnostic fiable.
Il est clair que l’on peut imputer la responsabilité de l’hépatite au médicament en cause, si cette réintroduction est suivie d’une réapparition des symptômes cliniques et biologiques de la maladie. La réintroduction ne provoque pas toujours la maladie hépatique, et il n’est pas éthiquement approprié de le faire, à moins que le médicament ne soit vraiment nécessaire au traitement du patient. Au contraire, le problème sous-jacent est généralement trop important pour être justifié.
Les différentes formes d’hépatites médicamenteuses
Selon leurs manifestations et les complications auxquelles elles peuvent conduire, les hépatites médicamenteuses existent en plusieurs formes dont les deux plus importantes sont les formes cholestatique et cytolytique.
Les hépatites médicamenteuses cholestatiques
La cholestase intra-hépatique est la principale caractéristique de la forme cholestatique des hépatites médicamenteuses. Cette forme associe une augmentation préférentielle de la bilirubine, à une élévation des phosphatases alcalines, les transaminases restant à des niveaux normaux ou légèrement élevés. L’échotomographie hépatique, qui montre des voies biliaires intra et extra-hépatiques nettes, non obstruées et non dilatées, confirme le caractère intra-hépatique de la cholestase. En cas de doute, une cholangiographie transhépatique ou, plus important encore, une cholangiographie rétrograde peut confirmer l’absence d’obstruction des voies biliaires. Ces tests sont plus faciles à interpréter lorsque les voies biliaires ne sont pas dilatées.
Une biopsie hépatique révèle l’histologie de la cholestase, une fois son caractère intra-hépatique établi. En effet, la nécrose hépatocytaire aura disparu ou serait devenue minime, et il n’y a plus d’infiltration inflammatoire du parenchyme hépatique. Lors de la prise d’un type de cholestase sans médicament, l’hépatite est souvent réversible.
Les hépatites médicamenteuses cytolytiques
Les hépatites cytolytiques se démarquent de celles cholestatiques en divers points. Elles se caractérisent essentiellement par une cytolyse dominante ainsi qu’une augmentation des transaminases.
Dans une certaine mesure cependant, les chiffres observés au cours de la néphrite virale ne correspondent pas à l’élévation des transaminases. Il est rare qu’un blocage des voies biliaires à l’intérieur ou à l’extérieur du foie provoque une hépatite, en raison de sa prédominance dans les formes cytolytiques. Par conséquent, l’échotomographie n’est pas nécessaire et la biopsie hépatique révèle la nécrose lobulaire centrale la plus sévère ou, occasionnellement, une nécrose en pont entre une veine lobulaire centrale et une porte ou entre deux veines lobulaires centrales.
Il existe aussi plusieurs caractéristiques histologiques, dont l’absence d’infiltration inflammatoire, l’association à une stase, et enfin la présence d’une glycémie anormale (ce qui est rare dans les hépatites virales), qui permettent fréquemment de distinguer une hépatite traitée avec des médicaments et une hépatite qui ne l’est pas. Dans un cas sur cinq environ, on peut remarquer des symptômes graves, voire mortels. À ces formes pures ou cytolytiques de cholestase, s’ajoutent des formes mixtes associant cholestase et cytolyse à divers degrés.
Quels sont les médicaments à l’origine des hépatites médicamenteuses
Il est très difficile d’énumérer de façon exhaustive tous les médicaments pouvant être à l’origine des hépatites médicamenteuses. Mais, les plus fréquents sont le paracétamol, le maléate de perhexilline, les phénotiazines, etc.
Le paracétamol
Ce médicament analgésique et anti-inflammatoire est largement utilisé, en partie parce qu’il n’est pas nocif pour le mucus gastro-intestinal. Des doses massives de paracétamol sont consommées de plus en plus couramment. Ainsi, suite à l’ingestion de 10 g de paracétamol, 48 heures plus tard, on observe un ictère cytolytique avec des transaminases fortement augmentées. On observe une chute rapide du taux de prothrombine, la mise en place d’une encéphalopathie hépatique ainsi qu’une progression exponentielle de la maladie entre le cinquième et le dixième jour. La N-acétylcystéine est le remède le plus efficace contre une intoxication au paracétamol.
Ce produit, généralement administré par voie veineuse, est utilisé comme fluidifiant des sécrétions bronchiques. La dose recommandée de N-acétylcystéine, un précurseur du glutathion, est de 150 mg par kilogramme. Lorsque la régression est atteinte, la guérison est généralement terminée. Cependant, des cas d’hépatite chronique sont détectés chez des personnes ayant consommé du paracétamol sur une longue période et à des doses extrêmement élevées (aux alentours de 4 g par jour).
Le maléate de perhexilline
C’est une substance utilisée en cardiologie pour traiter les angors rebelles. Dans un nombre important de cas, ce produit a été mis en cause dans des lésions neurologiques périphériques et, en particulier, dans l’hépatite cytolytique, qui partage des similitudes histopathologiques avec l’hépatite alcoolique. Malgré l’interruption du traitement, des cas d’hépatopathie chronique évoluant vers une cirrhose fatale peuvent apparaître. En raison de ces problèmes, l’utilisation du maléate de perhexilline est limitée à quelques pays, dont la France. Sa commercialisation a été rejetée aux États-Unis.
L’alpha-méthyldopa
C’est un médicament anti-hypertenseur qui provoque très souvent une augmentation asymptomatique des transaminases. Les effets secondaires de ce médicament sont essentiellement l’anémie hémolytique auto-immune et le développement de symptômes biologiques liés au lupus. Ce qui soulève la possibilité d’un mécanisme immunologique. L’hépatite se développe trois mois après le début du traitement. Elle est annoncée par une fièvre accompagnée d’un ictère. Ainsi, lorsqu’on arrête la prise de L’alpha-méthyldopa, on remarque une régression de l’hépatite, mais sa poursuite entraîne une aggravation substantielle de l’état.
Les phénotiazines
En général, les cas d’hépatites cholestatiques sont causés par les phénothiazines. Trois semaines après le début de la prise de ce médicament, les premiers symptômes de l’hépatite apparaissent. Il s’agit d’un cas de cholestase pure sans cytolyse, qui peut persister quelques semaines ou quelques mois après l’arrêt du traitement, mais dont la rémission est le plus souvent l’issue.
On peut aussi évoquer le phényle–indiane–dione qui est un anti–vitamine K très impliqué dans le déclenchement des hépatites médicamenteuses cholestatiques. La maladie peut aussi se manifester par une cytolyse : on parle alors d’hépatite mixte.
Les symptômes des hépatites médicamenteuses
L’hépatite médicamenteuse n’est pas toujours symptomatique et peut passer inaperçue. Cependant, cela ne veut pas dire que ce n’est pas grave et qu’il n’aura aucun impact sur le patient.
Ainsi, dans certains cas, la seule anomalie biologique retrouvée est une augmentation des transaminases, alors que dans d’autres cas, la personne présentant une hépatite médicamenteuse présente un ictère (jaunissement de la peau et des muqueuses suite à une accumulation de bilirubine dans les tissus). Comme l’ictère n’est pas une affection systématique, il est possible d’avoir des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales ou même de la fièvre. Étant donné que les symptômes ne sont pas spécifiques, ils peuvent amener à soupçonner d’autres maladies du foie.
Les cas les plus graves peuvent entraîner une insuffisance hépatique, si le traitement est poursuivi même après le début d’un ictère. D’autres symptômes pouvant indiquer une étiologie médicamenteuse comprennent la thrombopénie immunologique (diminution du nombre de plaquettes sanguines), l’anémie hémolytique (diminution des globules rouges) et l’hyperéosinophilie (augmentation anormale du taux de certains globules blancs).
Le traitement des hépatites médicamenteuses
Il s’agira avant tout d’arrêter le plus tôt possible la médication afin de stopper l’agressivité envers la foi et pour favoriser la forme la plus fréquente de guérison spontanée.
Le traitement des symptômes de l’hépatite peut être nécessaire en pour les cas d’hépatite avec cholestase.
Une hospitalisation immédiate est requise en cas d’encéphalopathie débutante se manifestant par un astérixis (violente perte de tonus musculaire des muscles extenseurs de la main) ou une baisse des facteurs de coagulation produits par le foie. Dans cette situation, la transplantation hépatique apparaît souvent comme la seule option thérapeutique.
