Les triptans : efficacité, mécanisme d’action, posologie, interactions

Pour traiter la migraine, les médecins prescrivent généralement plusieurs médicaments. Parmi ceux-ci, on trouve les « triptans », une classe de médicaments qui se sont avérés très efficaces. Ils sont, en effet, capables de résoudre le vrai problème en agissant de façon plus spécifique. Leur principal mécanisme d’action se situe au niveau des récepteurs de la sérotonine. En effet, ce sont de nouveaux médicaments destinés à traiter les maux de tête et les migraines, désormais autorisés sur le marché français. Que devrait-on retenir sur cette classe de médicaments que sont les triptans ?

Triptans : description

Les triptans sont une classe de médicaments utilisés dans le traitement de la migraine (avec ou sans aura). Certains des ingrédients actifs de ce groupe sont également utilisés dans le traitement des douleurs faciales.

Généralement administrés par voie orale, certains médicaments à base de principes actifs appartenant au groupe des triptans peuvent toutefois avoir pour voie d’administration l’inhalation. C’est le cas par exemple des sprays nasaux. En outre, on trouve aussi des formes qui sont administrées par voie parentérale. Ce sont dans ce cas des solutions injectables.

Par ailleurs, les médicaments à base de triptan nécessitent une prescription médicale spécifique pour pouvoir leur commercialisation. Certains d’entre eux sont considérés comme médicaments de classe A, de sorte que leur coût peut être remboursé, en partie ou totalement. Par ailleurs, d’autres, triptans sont classés comme médicaments de classe C, de sorte que leur coût est entièrement à la charge du citoyen.

Triptans : causes des migraines

Les causes exactes des migraines ne sont pas encore totalement comprises. Cependant, on pense que plusieurs facteurs peuvent être impliqués dans l’apparition de cette affection. On note par exemple :

• Des altérations des mécanismes centraux de contrôle de la douleur,
• Des facteurs hormonaux,
• Des facteurs génétiques : en fait, il existe un certain caractère familial dans le développement de la migraine.

Parmi les différentes hypothèses avancées quant à la véritable cause sous-jacente de la migraine, la théorie la plus réputée est celle de trigémino-vasculaire. Selon cette théorie, l’activation des afférences trigémino-vasculaires déclenche la crise migraineuse.

Cela entraîne la libération de substances vasoactives capables d’induire une vasodilatation des artères cérébrales. C’est cette vasodilatation qui provoque la douleur classique de la migraine.

Triptans : efficacité dans le traitement de la migraine

Les triptans sont particulièrement recommandés pour les migraines moyennes à sévères et les céphalées en grappe douloureuses. Ces médicaments sont prescrits parce qu’ils agissent non seulement sur la douleur causée par ces maux de tête, mais aussi sur leurs conséquences. Celles-ci comprennent par exemple, des nausées et des vomissements.

L’association avec des antiémétiques n’est généralement pas nécessaire. Comme mentionné plus haut, on peut également utiliser certains triptans dans le traitement des douleurs vasculaires faciales. Il s’agit particulièrement de ceux qui peuvent être pris par voie parentérale.

Toutefois, il convient de noter qu’ils ne sont généralement utilisés qu’en première intention dans le traitement des crises de migraine les plus graves. Pour les crises légères, les médecins recommandent généralement une stratégie de traitement de première intention avec des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens). On peut administrer les triptans par différentes voies : orale, parentérale ou par inhalation. En effet, les triptans peuvent être formulés sous forme de :

• Comprimés (sumatriptan, almotriptan, zolmitriptan, rizatriptan, frovatriptan, élétriptan),
• Comprimés orodispersibles (rizatriptan, zolmitriptan),
• Lyophilisats oraux (rizatriptan),
• Solutions pour injection (sumatriptan),
• Sprays nasaux (sumatriptan, zolmitriptan).

Les triptans ont une excellente capacité à pénétrer dans le système nerveux. Ils interagissent avec les structures et régulent la libération de sérotonine impliquée dans le contrôle de la douleur.

Triptans : les médicaments les plus connus

Les médicaments les plus connus en pharmacologie et en médecine contenant des triptans sont les suivants :

• élétriptan (Relpax),
• frovatriptan (Auradol, Rilamig),
• rizatriptan (Maxalt, Rizaliv),
• sumatriptan (Imigran),
• zolmitriptan (Zomig),
• almotriptan (Almogran),

L’un des premiers à être apparu sur le marché a été le sumatriptan. Il est disponible sous plusieurs formes, dont le spray, mais la plus efficace pour les crises de migraine et de céphalée reste la forme sous-cutanée. Le rizatriptan et le zolmitriptan sont deux médicaments qui sont apparus à la fin des années 1990. Ils font partie de la deuxième génération de médicaments avec les triptans. Ils présentent moins de contre-indications et sont plus efficaces, car leur effet contre les maux de tête est plus durable.

Triptans : mécanisme d’action

Comme mentionné ci-dessus, les triptans agissent sur les récepteurs de la sérotonine situés au niveau central. En effet, ils sont capables de traverser la barrière hématoencéphalique, dite BHE. Plus précisément, les triptans sont des agonistes sélectifs des récepteurs sérotoninergiques de type 1.

Aussi, ils ont une affinité particulière pour les sous-types 5-HT1B. Ces derniers, au niveau central, sont principalement présents dans les artères cérébrales). Les sous-types neuronaux 5-HT1D et 5-HT1F sont principalement situés dans le système vasculaire trigéminal.

Ainsi, les triptans induisent une stimulation des sous-types de récepteurs susmentionnés qui conduit essentiellement à une vasoconstriction des vaisseaux sanguins cérébraux. Ces médicaments provoquent alors l’inhibition de la libération de substances vasoactives due à l’activation des afférences vasculaires du trijumeau. Celui-ci, au contraire, provoque leur dilatation.

Les triptans résolvent donc la crise de migraine en s’opposant à la vasodilatation directement responsable du stimulus douloureux. Ils empêchent également la libération de toutes les substances qui provoquent la dilatation des vaisseaux sanguins cérébraux.

Triptans : posologie et mode d’emploi

Les différents médicaments de cette catégorie ne doivent jamais être pris pendant plus de trois mois consécutifs. Pour des périodes plus longues, la dose doit inévitablement être réduite, généralement de moitié.

Le Zolmitriptan, l’Eletriptan et le Rizatriptan ont des interactions connues avec d’autres médicaments. Il est donc toujours conseillé de consulter la notice pour savoir quels autres médicaments ne doivent pas être pris. Les patients souffrant de migraines ne devraient pas aussi les prendre en association avec des contraceptifs. De même, les triptans ne semblent pas être efficaces dans certaines formes de migraines ou de céphalée, notamment contre ces types :

• La migraine hémiplégique familiale,
• Migraine avec aura dite ophtalmique,
• Migraine avec aura très prolongée,
• Migraine basilaire.

La dose maximale de triptans est de 8 à 10 pièces par mois pendant un maximum de 3 mois. Évidemment, si ce temps est dépassé, il faudra envisager de réduire la dose, généralement de moitié.

L’âge

L’âge auquel il est possible d’utiliser des médicaments à base de triptan est de 18 à 65 ans. Chez les personnes plus âgées, l’almotriptan est souvent utilisé avec de bons résultats. Chez les personnes plus jeunes, âgées de 12 à 17 ans, un aérosol est utilisé avec 2 inhalations quotidiennes de 10 mg avec du sumatriptan salin.

Quant aux enfants de moins de 12 ans, ils ne doivent jamais utiliser ces médicaments pour les maux de tête ou la migraine. En dehors du sumatriptan, aucun autre médicament contenant cette substance active n’a jamais reçu d’indication ministérielle. Il ne peut donc être prescrit aux jeunes qu’avec un plan thérapeutique approuvé par le comité d’éthique et avec l’autorisation des parents de l’enfant.

Prise dès l’apparition des symptômes

Pour que les triptans soient efficaces, ils doivent être pris dès que le début de la crise migraineuse est perçu. Autrement dit, lorsque la douleur est encore légère, à un stade précoce, et/ou lorsque l’aura apparaît.

Ce n’est qu’à cette condition que l’on a plus de chances d’arrêter la douleur et de prévenir le risque de récidives. Dans un premier temps, il peut être difficile de distinguer un simple mal de tête (dû à la fatigue, par exemple) d’une véritable crise de migraine.

C’est surtout le cas quand la maladie est à ses débuts. Toutefois, avec le temps, le patient prendra l’habitude de reconnaître immédiatement les signes d’une crise migraineuse imminente. Il sera donc capable de réagir en conséquence. En plus, l’aide d’un professionnel de santé serait utile pour déceler de quoi il est vraiment question.

Triptans : interactions médicamenteuses

Malheureusement, un aspect négatif des triptans est les interactions médicamenteuses qu’ils peuvent établir. Tout d’abord, il convient de noter que les patients ne doivent pas prendre triptan en même temps que des alcaloïdes de l’ergot de seigle. Il s’agit d’autres médicaments antimigraineux. En outre, en raison des interactions médicamenteuses qui peuvent se produire, on ne peut en aucun cas prendre ces médicaments ne doivent avec des triptans. Par exemple, on peut citer :

• Le méthysergide, une substance active utilisée dans la prophylaxie de la migraine
• Les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO),
• Le propranolol (un médicament bêtabloquant utilisé dans le traitement de l’hypertension),
• Les médicaments métabolisés par le cytochrome P3A4,
• Les médicaments inhibiteurs de la glycoprotéine P.

Cependant, si le médecin prescrit des triptans, il doit informer le patient si ce dernier pourrait prendre des médicaments. Il doit l’avertir sur la prise des produits de toute nature, y compris des médicaments en vente libre. C’est également le cas des produits à base de plantes et des produits phytothérapeutiques, des produits homéopathiques, etc.

Triptans : effets secondaires

Les effets secondaires probables des triptans sont les suivants :

• Une étroitesse dans la poitrine,
• La sensation d’oppression dans le cou,
• Les nausées,
• Les vertiges,
• Les palpitations,
• Les douleurs thoraciques et/ou abdominales,
• Le rougissement du visage,
• La sensation de chaud ou de froid,
• La raideur dans le cou,
• L’anxiété,
• L’asthénie,
• L’augmentation initiale de l’intensité de la migraine.

En général, les effets secondaires ci-dessus sont communs à la plupart des principes actifs de la classe des triptans. Toutefois, le type et l’intensité de ces effets varient en fonction du médicament utilisé, ainsi que de la sensibilité individuelle de chaque personne. Pour des informations spécifiques sur les effets secondaires d’un triptan particulier, le patient peut se référer aux informations figurant sur la notice du médicament.

Triptans : contre-indications

Les contre-indications à l’utilisation de médicaments contenant des triptans ne sont pas courantes et doivent être suivies attentivement. Aussi, on ne doit les jamais associer à des médicaments contenant la même substance active.

Principalement, les personnes qui présentent des antécédents positifs ou suspects de vasospasme coronarien ne doivent jamais employer ces triptans. C’est aussi le cas lorsqu’elles sont atteintes plutôt de cardiopathie ischémique, de maladie vasculaire périphérique, de migraine cérébrale, hémiplégique ou basilaire et d’hypertension non contrôlée.

Par ailleurs, les patients qui souffrent de pathologies coronaires ne doivent pas prendre ces médicaments. Les triptans, en effet, sont également capables d’induire une vasoconstriction des artères coronaires.

Lorsqu’on utilise fréquemment cette classe de médicaments, ce qu’on appelle le syndrome du triptan peut se produire. Les symptômes typiques de cette conséquence de la prise de triptans sont des douleurs à la poitrine et au cou.

Il ne faut jamais dépasser les doses thérapeutiques recommandées par le médecin ou la notice d’emballage. Une utilisation imprudente peut, dans de nombreux cas, augmenter le nombre de crises de migraine. Cela pourrait tout aussi entraîner une hypertension artérielle qui endommage les artères. L’utilisation des triptans est déconseillée pendant la grossesse et l’allaitement.

Triptans : recommandations dans le traitement de la migraine

L’objectif principal du traitement de la migraine est de contrôler les symptômes afin de minimiser l’incapacité fonctionnelle. Le médecin doit tenir compte des éléments suivants pour choisir le traitement approprié à chaque patient.

L’intensité du mal de tête

Concernant le choix du médicament, l’approche la plus efficace suggère de choisir en fonction de l’intensité de la crise. De cette façon, le médicament perçu comme le plus utile est administré en premier.

Ainsi, les patients qui souffrent de migraines sévères sont mis sous triptans. Il est recommandé aux victimes qui présentent des crises moins graves d’utiliser un AINS. S’ils ne répondent pas, les crises suivantes peuvent commencer avec un triptan. Cette approche repose sur le fait que les médicaments triptans sont plus efficaces pour les crises de migraine sévères que les AINS.

La récidive des maux de tête

La récurrence des maux de tête se produit lorsque le traitement soulage la douleur, mais elle réapparaît dans les 24 heures. Lorsqu’une première réponse à un triptan a été obtenue, on peut alors envisager une deuxième dose du même médicament.

Cela donne généralement une bonne réponse. Si les récidives sont fréquentes, même si elles répondent initialement au triptan, il faut également envisager de passer à l’élétriptan ou au frovatriptan lors des prochaines crises. Ces triptans ont des taux de récidive relativement plus faibles, en raison de leur longue demi-vie par rapport aux autres types.

Les opioïdes et les barbituriques sont à éviter

Ils sont moins efficaces et prédisposent aux céphalées de surconsommation d’analgésiques. Les triptans ont des structures moléculaires similaires. Toutefois, il existe des différences pharmacocinétiques qui expliquent les variations de leurs profils d’efficacité et de tolérance. Une méta-analyse de 53 études a révélé que tous les triptans oraux étaient efficaces et bien tolérés. Cependant, ceux qui avaient le plus de chances de réussir étaient le rizatriptan 10 mg, l’élétriptan 80 mg et l’almotriptan 12,5 mg.

D’autre part, nul ne peut prédire la réponse individuelle à un triptan spécifique. Par ailleurs, l’échec de l’un ne permet pas de prévoir l’inefficacité de l’autre. Dans tous les cas, il est important de comprendre les propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques des différents médicaments pour orienter le traitement.