Extraction dentaire sous antiagrégants plaquettaires ou avk: risques et précautions

L’extraction dentaire est un acte chirurgical assez fréquent en odontologie. Le déroulement normal d’une telle intervention provoque un saignement mesuré chez le patient n’ayant pas d’antécédents thrombo-emboliques. Les patients ayant ce type d’antécédents et suivant un traitement sous antiagrégants ou antivitamines K présentent par contre, un risque accru d’hémorragie.

Face au risque de complications pouvant découler de l’arrêt du traitement anticoagulant, plusieurs précautions sont nécessaires. Elles se traduisent notamment par des mesures préventives à prendre avant et pendant l’intervention. Le suivi post-opératoire est également inclus dans ces précautions.

Antiagrégants plaquettaires et Antivitamines K : Indications

Les antiagrégants plaquettaires sont des médicaments qui bloquent la formation de thrombus (caillots sanguins). Leur action inhibitrice est particulièrement dirigée vers les caillots sanguins susceptibles de bloquer les artères. Les antiagrégants sont prescrits à titre préventif contre la survenue de certaines pathologies comme :

• Les accidents vasculaires cérébraux ;
• L’angor ;
• L’infarctus du myocarde, etc.

Les antivitamines K (AVK) sont des médicaments dont la fonction essentielle est la fluidification du sang. Elles agissent en inhibant l’action des vitamines K, lesquelles vitamines sont responsables de la production par le foie des divers facteurs de coagulation sanguine. Les AVK fluidifient donc le sang, en empêchant également la formation des thrombus.

Contrairement aux antiagrégants plaquettaires, les antivitamines K inhibent la formation des caillots sanguins dans les veines. Elles sont indiquées dans le traitement des troubles du rythme cardiaque, de l’embolie pulmonaire. Leur prescription à titre préventif est également possible pour ces mêmes pathologies.

Les contre-indications des antiagrégants plaquettaires et antivitamines K sont nombreuses. Il s’agit entre autres des grossesses et des pathologies rénales et hépatiques. En raison des effets indésirables et complications liés à l’utilisation de ces médicaments, plusieurs précautions sont nécessaires pour la réussite d’une extraction dentaire.

Extraction dentaire sous antiagrégants plaquettaires ou AVK : mesures préopératoires

L’extraction dentaire est une chirurgie indiquée dans le traitement de plusieurs pathologies. La carie dentaire, le déchaussement, l’infection et la fracture accidentelle d’une dent, constituent quelques-unes de ces pathologies. La consultation précédant l’intervention chirurgicale permet au médecin de connaître les antécédents médicaux de son patient.

Les patients identifiés comme ayant des maladies thrombo-emboliques sont soumis à un protocole particulier. Ainsi, les recommandations dépendent du type de traitement antithrombotique (antiagrégants plaquettaires ou AVK) suivi par le patient.

Recommandations préopératoires en cas de traitement par antiagrégants plaquettaires

L’interruption du traitement antiagrégant plaquettaire n’est pas systématiquement recommandée, dans le cadre d’une extraction dentaire. Cela est justifié par le risque de complications qui pourrait résulter d’une telle action. Certaines études ont démontré que l’arrêt du traitement antiagrégant est l’une des causes fréquentes d’accidents vasculaires cérébraux ou encore de survenue du syndrome coronarien.

Le maintien du traitement permet donc de prévenir la survenue de tels événements. Cependant, la réalisation d’une extraction dentaire sous antiagrégants plaquettaire n’est pas sans risque. Une telle action thérapeutique augmente le risque de saignement périopératoire. Ce risque est tout de même atténué par plusieurs mesures préventives.

Ces mesures consistent à faire une évaluation globale de l’état de santé du patient avant l’intervention. Cette évaluation doit permettre d’identifier des pathologies susceptibles de provoquer une hémorragie excessive, indépendamment du maintien du traitement par antiagrégants plaquettaires. Par ailleurs, l’évaluation n’implique aucun examen biologique. Seuls l’interrogatoire et certains examens cliniques sont recommandés.

De façon spécifique, les patients prenant de l’aspirine à forte dose peuvent toutefois bénéficier d’un arrêt de leur traitement. Plusieurs alternatives thérapeutiques existent et permettent de faire l’extraction dentaire sans risque hémorragique. Il est toutefois important de noter que l’arrêt du traitement par aspirine est subordonné à un report de l’intervention. Ce report doit être d’au moins 5 jours au minimum, et de 10 jours au maximum.

Recommandation préopératoire en cas de traitement par Antivitamines K

Chez les patients sous AVK, le protocole implique d’abord l’évaluation du risque d’hémorragie en cas de poursuite du traitement. Ensuite, le risque de complications thrombo-emboliques lié à une interruption du traitement par antivitamines K doit être évalué.

Lorsqu’il résulte de ces évaluations que le risque hémorragique est faible, un contrôle de l’INR (International Normalized Ratio) doit être effectué, 24h avant l’extraction dentaire. En effet, l’INR est un marqueur de coagulation sanguine, qui permet notamment de mesurer la vitesse de coagulation sanguine.

Si l’INR est inférieur à 4, l’intervention peut être réalisée sans interruption du traitement par AVK. En revanche, si l’INR est supérieur ou égal à 4, l’avis du médecin prescripteur est requis. L’extraction dentaire est reportée à une date ultérieure, le temps que ce dernier  recherche la cause de l’élévation de l’INR.

Lorsque les évaluations révèlent un risque hémorragique élevé, l’avis du médecin prescripteur est requis, afin de déterminer le risque thrombotique. S’il indique un risque faible, l’arrêt de l’Avk est autorisé au plus 48h avant l’intervention. Cependant, l’INR doit être contrôlé le jour de l’intervention. Si sa valeur est inférieure ou égale à 1,5, l’opération peut avoir lieu.

Lorsque le médecin prescripteur indique que le risque thrombotique est élevé, l’arrêt des AVK est subordonné au relais héparine. Ce relais doit être pris avant et après l’opération. Par ailleurs, un nouvel avis du médecin permettra de déterminer la dose correcte d’héparine, en fonction de la situation clinique du patient.

Lorsque le relais ne présente aucun risque de complications pour le patient, il est conseillé d’arrêter le traitement par AVK (acénocoumarol), au moins 4 jours avant l’intervention. Toutefois, ce délai peut être porté à cinq jours, lorsqu’il s’agit d’un AVK Warfarine ou Fluindione. Après l’arrêt des AVK, une première injection d’héparine est effectuée à dose curative, à trois jours de l’intervention.

Deux autres injections sont effectuées, respectivement à deux jours puis un jour de l’extraction dentaire. À l’issue de la dernière injection, un contrôle INR est effectué. L’opération peut être possible si la valeur ne dépasse pas 1,5.

Déroulement de l’extraction dentaire sous antiagrégants plaquettaires ou AVK

L’extraction dentaire se déroule en plusieurs étapes. Elle commence par la stérilisation des outils du chirurgien-dentiste. Ensuite, ce dernier effectue une désinfection de la bouche du patient. Cette désinfection est suivie de l’anesthésie locale, qui permet de rendre insensible le nerf de la dent à extraire.

L’extraction de la dent

L’extraction de la dent débute par l’étape de la syndesmotomie. Cette étape consiste à faire la section des attaches de la dent. Ensuite, un élévateur est utilisé pour déloger la dent de l’alvéole. Pour y parvenir, le chirurgien place l’élévateur entre la dent à extraire et l’os de l’alvéole. Des mouvements de rotation permettent de faire bouger la dent.

Une pince d’extraction dentaire est ensuite utilisée pour retirer la dent. Il s’agit ici de l’un des gestes les plus délicats de l’intervention. Les pinces existent sous différentes formes, en fonction du type de dent à extraire, et de son emplacement dans la bouche. Le bec de la pince doit être en parfaite adéquation avec la forme de la dent à extraire. Cela permettra d’atteindre plus facilement sa racine, et de procéder à son extraction sans difficulté.

Un mouvement rotatif est nécessaire pour le retrait de la dent, après qu’elle ait été saisie par la pince. Cependant, le mouvement rotatif est uniquement recommandé pour les dents ayant une racine conique. Pour le retrait des autres dents, un déplacement vers la joue ou la langue est effectué avec une pression verticale. Un autre mouvement est recommandé pour les dents difficiles d’accès comme les molaires inférieures. Il s’agit de déplacer délicatement la dent en forme de huit.

L’hémostase

Aussitôt après l’extraction de la dent, une technique d’hémostase est mise en place pour contrôler le saignement. Il peut s’agir de l’insertion d’une éponge hémostatique à base de collagène, ou de la mise en place d’une compresse manuelle ou occlusale. Une fois que le saignement est limité, des caillots sanguins se forment pour permettre une cicatrisation rapide. L’hémostase peut être réalisée par l’électrocoagulation.

Cette pratique consiste à appliquer une aiguille dans laquelle circule du courant électrique alternatif, sur le site du saignement. Après l’arrêt du saignement, le chirurgien fait plusieurs recommandations au patient pour éviter de déclencher de nouveau le saignement. Il lui est notamment déconseillé :

• D’utiliser du bain de bain de bouche ou de se rincer la bouche pendant 24h après l’opération ;
• De fumer pendant 24h, afin d’éviter toute infection ;
• De faire une activité sportive trop intense.

En cas de nouveau saignement, il est recommandé au patient de mordre sur un mouchoir propre pendant 20 minutes. Si le saignement persiste, l’intervention d’un professionnel sera nécessaire pour l’arrêter. Des antalgiques ou des antibiotiques sont également prescrits au patient pour l’aider à soulager la douleur. Un suivi post-opératoire est ensuite mis en place pour surveiller la cicatrisation et le rétablissement du patient.

Le suivi post-opératoire

Certaines précautions sont prises après l’intervention, afin de limiter le risque de complication hémorragique ou thrombo-embolique. Ces précautions commencent par la reprise du traitement par AVK, chez les patients l’ayant interrompu avec ou sans relais héparine. Le médecin prescripteur doit être avisé avant la reprise de ce traitement.

Pour éviter une infection du site opératoire, un bain de bouche à base d’acide tranexamique est prescrit. Il doit être formellement rappelé au patient que l’utilisation de ce bain de bouche ne peut commencer que 24h après l’extraction dentaire. Le bain de bouche doit être utilisé 4 fois par jour pendant 8 jours au maximum. Grâce à l’effet antifibrinolytique de l’acide tranexamique, les saignements postopératoires sont limités.

Toutefois, en cas de complications hémorragiques graves, une reprise chirurgicale peut être envisagée. Pour cela, le patient doit être hospitalisé de nouveau. La procédure de vérification des risques hémorragiques comprenant le contrôle de l’INR doit être reprise. Le chirurgien-dentiste doit ensuite procéder à la réouverture de la plaie, afin de reprendre la procédure d’hémostase.

Une hospitalisation du patient pendant les 48h suivant la nouvelle intervention est recommandée. Elle permettra de lui offrir une meilleure surveillance médicale, pour garantir plus d’efficacité au traitement.