janvier 2001
http://afssaps.sante.fr/fr/htm/5/5117c.htm
version pdf 179ko |
Ont travaillé à ce document pour l’Afssaps :
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Groupe d’Experts : Pierre-François DEQUIN, Jacques MASSOL, Alain CASTAIGNE, Christine DOSQUET, Jean-Michel JULIARD, Dominique MOTTIER, Claudine SORIA, Alain THIVOLLE. |
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Rédacteurs Internes : Catherine DENIS, Agnès CUDENNEC, Guy ROSTOKER, Corinne BLACHIER, sous la direction du Docteur Frédéric FLEURETTE, Directeur des Etudes Médico-Economiques et de l’Information Scientifique à l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. |
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Validation du texte par la Commission de la transparence de l’Afssaps, présidée par le Professeur Bernard DUPUIS, le 20 décembre 2000. |
TABLE DES MATIERES
L’ESSENTIEL
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1. QU’EST CE QU’UN AVK
Les antivitamines K (AVK) sont les seuls traitements anticoagulants oraux utilisables en pratique. Ils agissent en diminuant la synthèse des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants (facteurs II, VII, IX et X) ainsi que des inhibiteurs (protéines C et S), et donc la concentration plasmatique de leur forme active. La demi-vie de ces facteurs varie de 8 à 45 heures : l’équilibre d’un traitement par AVK demande donc plusieurs jours.
Les AVK ont une absorption intestinale très élevée et une fixation aux protéines élevée, de l’ordre de 97 %. Seule leur fraction libre est active. Leur métabolisme est essentiellement hépatique, leur élimination urinaire. Les AVK traversent le placenta et passent dans le lait maternel. Cinq AVK sont disponibles en France : deux dérivés de l’indanedione, et trois dérivés de la coumarine. Leurs principales caractéristiques sont résumées dans le tableau 1. |
Tableau 1 |
DCI |
nom |
demi-vie |
dose par (mg) |
posologie moyenne (mg/j) |
temps de retour à la normale de la coagulation après arrêt du traitement (j) |
t1/2 courte |
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acénocoumarol |
Sintrom® Minisintrom® |
8 h |
4 1 |
4-8 |
2-3 |
phénindione* |
Pindione® |
5 à 10 h |
50 |
25-100 |
2-4 |
t1/2 longue |
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tioclomarol |
Apegmone® |
24 h |
4 |
4-8 |
2-4 |
fluindione* |
Préviscan® |
31 h |
20 |
20-40 |
3-4 |
warfarine |
Coumadine® |
35 à 45 h |
2 ou 10 |
4-10 |
4 |
2. QUAND PRESCRIRE UN AVK ? POUR QUELLE DUREE ?
Les indications et durées de traitement correspondantes sont résumées dans le tableau 2. |
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indications |
remarques |
durée |
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thromboses veineuses profondes (TVP), embolies pulmonaires prouvées (imagerie), et prévention de leur récidive |
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prévention primaire des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire en chirurgie de la hanche |
la prévention repose habituellement sur les HBPM. La durée usuelle recommandée de l’héparinothérapie est de 10 jours. Si nécessaire, une anticoagulation prolongée par AVK est indiquée jusqu’à déambulation complète. |
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prothèse valvulaire |
les AVK sont un élément fondamental du traitement des patients porteurs d’une prothèse valvulaire
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rétrécissement mitral (RM)
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en cas d’insuffisance mitrale ou de valvulopathie aortique |
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en cas de fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique
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dans les suites d’un infarctus du myocarde
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en prévention des thromboses sur cathéter |
à très faible posologie, ne modifiant pas l’INR |
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Les antivitamines K sont utilisés au long cours dans la prévention des thromboses artérielles ou veineuses en cas de syndrome des antiphospholipides. Il s’agit d’une utilisation particulière : le recours à un spécialiste est recommandé. |
Les AVK ne sont pas indiqués en prévention primaire ou secondaire d’un accident vasculaire cérébral quand il n’y a pas de facteur de risque thromboembolique artériel associé. |
Leur indication est devenue rare après un infarctus du myocarde(cf tableau 2). Les contre-indications du traitement par AVK sont notées dans le tableau 3. |
Tableau 3.
Contre-indications des AVK
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A ces contre-indications viennent s’ajouter des circonstances où l’utilisation des AVK est généralement déconseillée (tableau 4), et ne se conçoit qu’après évaluation très soigneuse du rapport bénéfice/risque individuel: |
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3. QUEL AVK PRESCRIRE ?
Le choix de la spécialité tient compte de sa demi-vie et de sa famille chimique.
La demi-vie (t1/2) est-elle importante ?
La famille chimique est-elle importante ?
4. COMMENT PRESCRIRE UN AVK ?
4.1. Préalables à la mise en route du traitement
L’information et l’éducation du patient sont essentielles. Elles doivent notamment porter sur :
4.2. Début de traitement, relais héparine – AVK.
4.3. Quelle surveillance biologique ?
Un traitement AVK doit être suivi par l’INR. La surveillance biologique du traitement par AVK est indispensable en raison de grandes variations pharmacocinétiques interindividuelles.
4.3.1. l’INR
4.3.2. rythme des contrôles
4.3.3. INR souhaité
4.3.3.1. Dans la majorité des indications, l’INR souhaité se situe entre 2 et 3 :
4.3.3.2. Dans quelques cas, l’INR souhaité est plus élevé :
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prothèses valvulaires mécaniques en position mitrale | |
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prothèses valvulaires mécaniques aortiques de 1ère génération, même en l’absence de facteurs de risque associés | |
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prothèses valvulaires mécaniques aortiques 1ère ou de 2ème génération associées à des facteurs de risque embolique : | |
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antécédent thromboembolique artériel | |
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fibrillation auriculaire | |
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dilatation des cavités gauches | |
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dysfonction ventriculaire gauche sévère | |
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rétrécissement mitral associé à des facteurs de risque : | |
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dilatation de l’oreillette gauche, | |
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thrombus intracavitaire ou image de contraste spontané, | |
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rétrécissement mitral serré, | |
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antécédent thromboembolique artériel |
Dans ces situations, il faut donc tendre vers un INR cible de 3,7 (zone thérapeutique entre 3 et 4,5).
4.3.3.3. Prévention des thromboses sur cathéter
4.4. Médicaments associés
4.5. Régime alimentaire
Le traitement par AVK ne justifie pas de suivre un régime particulier. Un régime alimentaire équilibré doit être respecté. Ce n’est qu’en cas d’anticoagulation chroniquement mal équilibrée qu’il convient de faire une enquête alimentaire détaillée pour préciser les écarts à éviter, notamment la consommation excessive d’aliments ayant une teneur particulièrement élevée en vitamine K :
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4.6. Mode de vie
Chez certains patients, des modifications de poste de travail et/ou des activités sportives peuvent être aménagées en tenant compte de la maladie sous-jacente et du traitement par AVK. |
4.7. Interventions chirurgicales
4.8.1. Sujet âgé
4.8.3. Enfant
4.9. Que faire en cas de résistance aux antivitamines K ?
4.11. Que faire en cas d’INR trop élevé et(ou) de complication hémorragique ?
Quel que soit le niveau de risque, il faut rechercher la cause ou le mécanisme du saignement.Une intervention adaptée est nécessaire pour limiter le risque d’hémorragie ou ses conséquences. Il faut éviter l’utilisation systématique de fortes doses de vitamine K1 qui vont rendre impossible l’équilibration du traitement pendant plusieurs jours, avec un risque de thrombose non négligeable. Les conduites proposées sont résumées dans le tableau 5. |
Tableau 5. Conduites pratiques en cas d’INR trop élevé et(ou) de complication hémorragique. (Modifié d’après Hirsh, Chest 1998; 114 :445s-69s) |
Circonstances |
Conduite à tenir |
INR <5, pas de saignement, pas d’intervention chirurgicale prévue |
Supprimer la prochaine prise puis réduire les doses ultérieures |
INR entre 5 et 9, pas de saignement ou minime |
Arrêter les prises, prescrire 1 à 2 mg de Vitamine K1 per os, INR quotidien, reprendre l’AVK à plus faible dose lorsque l’INR revient dans la zone thérapeutique |
INR >9, pas de saignement, bonne compréhension des consignes |
3 à 5 mg de vitamine K1 per os (ou 1 à 1,5 mg IV en perfusion lente), INR 6 heures après (renouveler vitamine K1 si l’INR n’a pas suffisamment diminué), reprendre l’AVK à plus faible dose lorsque l’INR revient dans la zone thérapeutique |
INR >9, hémorragie même minime, ou doute sur la capacité à suivre les consignes |
idem + hospitalisation |
Saignement majeur, ou INR très élevé
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Hospitalisation, vitamine K1 10 mg en IV lent, à renouveler si nécessaire toutes les 6 heures selon le degré d’urgence, et PPSB (Kaskadil ®) et(ou) si besoin, perfusions de plasma frais congelé (PFC). Après traitement par de fortes doses de vitamine K1, un délai sera observé avant le retour à l’efficacité des AVK. Dans ce cas, il faudra utiliser de l’héparine en attendant que les AVK soient efficaces, et surtout éviter de trop augmenter la posologie de ces derniers. |
4.12 Comment arrêter un traitement AVK ?
Il n’y a pas de données cliniques permettant de recommander un arrêt progressif plutôt qu’un arrêt brutal. |
5. Références utilisées
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Schéma commun des résumés des caractéristiques de produit. |
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De Moerlose P, Jude B, Schved JF, Toulon P. Utilisation des antivitamines K en pratique médicale courante. STV 2000 (in press). |
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Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant les indications et la surveillance du traitement anticoagulant oral. Arch Mal Coeur Vaiss 1997 ;90 :1289-305. |
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Study Group of the Working Group on Valvular Heart Disease of the European Society of cardiology. Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease. Eur Heart J 1995 ;16 :1320-30. |
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ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Amer Coll Cardiol 1998 ;32 :1486-582. |
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Hirsh J (chair) and the fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Oral anticoagulants : mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 1998; 114 :445s-69s. |
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Pouyanne P, Haramburu F, Bégaud B, Imbs JL. Les hospitalisations dues à un effet indésirable médicamenteux. Enquête réalisée auprès d’un échantillon représentatif des services de spécialités médicales des hôpitaux publics français. BMJ 2000 ; 320 : 1036. |
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Clark SL, Porter TF, West FG. Coumarin derivatives and breast-feeding. Obstet Gynecol 2000 ;95 :938-40. |
ANNEXE : Ce que le médecin doit expliquer au patient lors de la prescription d’AVK (anticoagulant oral). Prenez votre anticoagulant tous les jours à la même heure, habituellement le soir. Il est très dangereux de prendre d’autres médicaments que ceux prescrits par votre médecin, y compris les médicaments en vente libre ou ceux qui peuvent vous paraître anodins. Ils peuvent, en effet, augmenter l’activité de l’anticoagulant et donc le risque d’hémorragie, ou au contraire le diminuer et faciliter les accidents de thrombose (vaisseau qui se bouche). Ne prenez jamais d’aspirine, même en cas de douleur ou de fièvre : votre médecin pourra vous prescrire un autre médicament efficace en cas de douleur ou de fièvre. Lors d’une consultation chez un médecin, d’une hospitalisation, d’un soin dentaire, d’un soin infirmier, d’un entretien avec un pharmacien, précisez toujours que vous prenez un traitement anticoagulant et mentionnez le nom du médicament et la dose. Vous devez éviter de recevoir une injection intramusculaire. Un traitement anticoagulant doit être surveillé par une prise de sang régulière. Une prise de sang au minimum mensuelle est indispensable , mais votre médecin pourra estimer qu’un contrôle plus fréquent est nécessaire, notamment en début de traitement anticoagulant, ou s’il doit modifier votre traitement (introduction ou arrêt d’un autre médicament), ou si votre traitement est difficile à équilibrer. Cette prise de sang permet de mesurer l’INR. Votre INR doit être à 2,5 (zone thérapeutique entre 2 et 3), sauf cas particulier, par exemple si on a remplacé une de vos valves cardiaques par une valve artificielle mécanique : l’INR doit alors être plus élevé. Dans ce cas votre médecin vous précisera quel INR est souhaitable. Portez toujours sur vous, (dans votre portefeuille), une carte de traitement par AVK ou une photocopie de votre ordonnance avec l’ensemble de votre traitement dont les AVK. Faites toujours faire cette prise de sang dans le même laboratoire, sauf impossibilité. N’oubliez pas d’en récupérer le résultat le jour même et de le communiquer à votre médecin traitant. Notez régulièrement le résultat (avec la date) dans un petit carnet. Si l’INR est trop élevé (le plus souvent donc supérieur à 3), ou en cas de saignement anormal, ne prenez pas votre anticoagulant et téléphonez immédiatement à votre médecin (ou son remplaçant). S’il n’est pas joignable, appelez le médecin de garde. Il est nécessaire de recueillir un avis médical dans la journée. Si l’INR est très élevé, supérieur à 5, ou en cas de saignement important, ne prenez pas votre anticoagulant, appelez le SAMU (n° 15) où un médecin vous indiquera la meilleure conduite à tenir : consultation immédiate avec votre médecin ou le médecin de garde, ou hospitalisation en urgence. Si l’INR est trop bas (généralement inférieur à 2), appelez votre médecin (ou son remplaçant) pour adapter le traitement. S’il n’est pas joignable immédiatement, prenez la dose habituelle de votre médicament plus ¼ de comprimé. Joignez impérativement votre médecin (ou son remplaçant) dans la demi journée. Certains patients, traités par un anticoagulant oral depuis de nombreuses années, ont eu l’habitude de faire surveiller leur TP. Il s’agit d’une méthode ancienne de surveillance, moins adaptée, qui est aujourd’hui remplacée par la surveillance de l’INR. Une contraception est indispensable. Les patientes qui souhaitent programmer une grossesse doivent en informer leur médecin ; sauf cas particulier le traitement devra être interrompu. |
ANTIVITAMINES K (Voie orale)
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