La phlébite consiste en la formation d’un ou de plusieurs caillots de sang dans les veines. Lorsqu’elle n’est pas traitée à temps, elle peut provoquer des complications encore plus graves. Plusieurs facteurs de risques prédisposent de nombreuses personnes à ce mal. En effet, ses symptômes non spécifiques ne facilitent pas son diagnostic. La bonne nouvelle, c’est qu’il existe des traitements pour chaque cas de figure. Il en existe même pour ses complications. Découvrez dans cet article, toutes les informations relatives à la thrombose veineuse profonde.
Définition : qu’est-ce qu’une phlébite ?
Commençons par définir ce que c’est une thrombose veineuse. La thrombose veineuse n’est rien d’autre que la formation d’un caillot de sang appelé thrombus, n’importe où dans le réseau veineux. Ce dernier bloque partiellement ou totalement la circulation sanguine. Elle survient généralement dans la partie inférieure du corps.
Quels sont les différents types de thromboses veineuses ?
Il existe deux types de thromboses veineuses : la thrombose veineuse superficielle ou paraphlébite et la thrombose veineuse profonde ou phlébite.
La paraphlébite se produit dans les petites veines (veines saphènes) qui sont situées juste sous la peau.
La phlébite quant à elle, est la formation d’un caillot dans les veines de gros calibres qui se situent près des artères, en plein milieu du système musculaire de la jambe. C’est la plus grave des deux. Lorsqu’un caillot se forme dans les veines profondes, il peut se déplacer jusqu’à atteindre l’artère pulmonaire et provoquer une embolie pulmonaire. C’est une complication qui pourrait coûter la vie au patient.
Quels sont les chiffres à propos de la phlébite ?
Les statistiques des organisations chargées de la santé annoncent que le nombre de personnes touchées par une phlébite chaque année se situe entre 50 et 100 000. Le nombre de cas d’embolie pulmonaire s’élève à environ 40 000. Lorsqu’elle a un an, la probabilité du décès est d’environ 26 %, et 6 % lorsqu’elle atteint la phase aigüe.
Comment se forme un caillot de sang ?
La paroi interne des veines (endothélium ou intima) est dotée de valvules qui poussent le sang à rejoindre le cœur, au lieu de repartir vers la périphérie. Cette configuration permet à la paroi interne des veines de favoriser la fluidité du sang et de faciliter sa circulation.
De son côté, le sang contient des facteurs de coagulation (des protéines et des plaquettes) dont l’équilibre favorise aussi la fluidité du sang dans les conditions physiologiques ou la formation d’un caillot dans le cadre d’un saignement.
Toutefois, il peut arriver qu’un caillot se forme sans qu’il y ait saignement. Cela arrive lorsque la paroi interne des veines est lésée ou lorsque la circulation sanguine est partiellement bloquée (on parle de stase veineuse). Dans les deux cas, le système d’hémostase se déclenche comme s’il devait stopper un saignement. Tout commence par l’accumulation des plaquettes sur la paroi pour former ce qu’on appelle un clou plaquettaire. Ces mêmes plaquettes délivrent des messages qui déclenchent plusieurs réactions successives comme l’activation de plusieurs facteurs de coagulation. Ainsi, on assiste à une accumulation locale de la fibrine qui cloître les globules rouges et renforce le caillot indésirable.
Ainsi, ce caillot sanguin peut provoquer un gonflement de la jambe ou du cœur selon son emplacement.
Quelles sont les causes de la phlébite ?
On distingue trois principales causes de la thrombose veineuse profonde
Une lésion de la paroi veineuse
Pendant une chirurgie ou l’injection à d’autres circonstances, les veines peuvent subir des lésions. Il peut s’agir de la lésion des jambes ou des bras à travers l’injection de substances irritantes ou encore des troubles (la thromboangéite oblitérante par exemple). Une telle lésion peut aussi être provoquée par un caillot qui se transforme pour former un caillot secondaire.
Une forte tendance à former des caillots sanguins
Certains troubles du fonctionnement de l’organisme provoquent la formation des caillots à des moments indus et donc à une phlébite. Il s’agit principalement des cancers, ou des troubles de la coagulation du sang liés à l’hérédité. On peut aussi citer l’usage de certains médicaments comme les contraceptifs à prise orale, l’œstrogénothérapie et les autres médicaments qui agissent comme l’œstrogène (le raloxifène ou le tamoxifène par exemple).
Par ailleurs, le tabagisme, la grossesse, une intervention chirurgicale sont d’autres facteurs susceptibles de provoquer ou accélérer la coagulation sanguine. La déshydratation aussi peut favoriser la formation de caillots dans le sang, surtout chez les personnes âgées.
Ralentissement du flux sanguin
Lorsqu’une personne reste de manière prolongée dans une situation qui empêche ses jambes de rester mobiles comme d’habitude, elle est exposée à une phlébite. En effet, quand les jambes restent immobiles, les muscles des mollets ne se contractent pas pour forcer le sang à remonter vers le cœur.
Par exemple, on peut citer le cas d’un AVC, une blessure à la jambe, un alitement prolongé, etc. La phlébite peut prendre place dans le cadre d’un infarctus du myocarde ou une autre maladie grave nécessitant une immobilisation complète ou partielle où les jambes n’arrivent pas à bouger normalement. Parmi ces maladies, on peut citer la bronchopneumopathie chronique obstructive, une insuffisance cardiaque ou carrément une paralysie de la partie inférieure du corps (la paraplégie), après une intervention chirurgicale (particulièrement à la jambe, à la hanche ou au genou).
La thrombose veineuse profonde peut aussi se développer chez des personnes en bonne santé. Les personnes qui ont pour habitude de rester assises pendant une longue période comme un long voyage en voiture ou en avion peuvent développer une phlébite. Toutefois, la maladie est extrêmement rare dans de telles situations et ne touche que les personnes qui avaient déjà un autre facteur de risque.
Quels sont les facteurs de risques de la phlébite ?
Certains facteurs prédisposent à la phlébite et augmentent le risque de la contracter.
Les facteurs généraux
La phlébite peut arriver à toute personne dont la mobilité est forte et réduite. Vous êtes donc prédisposé à la thrombose lorsque vous êtes sujet à une maladie ou un accident impliquant une paralysie, la pose d’un plâtre ou une autre forme d’immobilisation. On peut aussi citer les personnes alitées sans pouvoir se lever pendant plusieurs jours, les personnes dont l’activité exige une immobilisation ou encore des personnes qui voyagent souvent sur une longue distance, etc.
Par ailleurs, d’autres personnes ont un risque plus élevé de phlébite. Il s’agit principalement des :
- Personnes du troisième âge (plus de 75 ans) ;
- Personnes souffrant d’obésité ;
- Personnes ayant récemment eu un infarctus du myocarde, ou un AVC ayant entraîné une paralysie partielle ;
- Personnes ayant déjà souffert de thrombose ou de varices ;
- Femmes des pilules contraceptives (œstrogènes) ;
- Personnes ayant déjà subi une chirurgie comme la chirurgie orthopédique comme la pose d’une prothèse de genou ou de hanche ;
- Personnes souffrant d’une insuffisance respiratoire ou cardiaque sévère ;
- Personnes portant un « pacemaker » (stimulateur cardiaque), ou un cathéter veineux central (dans le cadre d’une chimiothérapie par exemple)
- Personnes souffrant de maladies chroniques comme la maladie de Crohn, la polyarthrite, ou de lupus, etc.
- Personnes souffrant d’infection généralisée (septicémie)
- Personnes sujettes à un cancer (risque multiplié par 5) ;
- Femmes enceintes, dans le troisième trimestre ou même après l’accouchement (risque multiplié par 10)
- Personnes qui fument.
Les situations prédisposant à une phlébite
En dehors de ces facteurs, il en existe d’autres qui sont liés à chaque individu.
La première est l’insuffisance veineuse qui se traduit comme une basse performance du réseau veineux. Ainsi, ce réseau éprouve des difficultés à renvoyer le sang au réseau profond. Ce problème touche environ 18 millions de personnes en France, majoritairement des femmes. Il se manifeste par la présence de veines bleues ou violettes sous la surface cutanée (télangiectasies) ou par la dilatation d’une veine qui se gonfle et s’enflamme sous la surface cutanée.
La seconde est l’hypercoagulabilité sanguine qui peut être due à un facteur génétique comme une déficience en certains éléments nécessaires à la coagulation tels que : la protéine C, la protéine se ou l’antithrombine. Elle provoque un déséquilibre du système de coagulation et par conséquent la formation de caillots.
L’hypercoagulabilité du sang peut aussi être due à des situations, comme, l’obésité, la grossesse, le tabagisme et l’âge avancé, etc. elle peut être accrue par les maladies chroniques comme les maladies auto-immunes (par exemple la polyarthrite rhumatoïde) ou encore une infection telle que la Covid-19.
En outre, la prise de certains médicaments peut également représenter un facteur de risque. Notamment, on peut citer les contraceptions hormonales.
Quels sont les symptômes de la phlébite ?
La phlébite est asymptomatique dans la moitié des cas. Et même dans les cas où elle se manifeste, les symptômes ne sont ni systématiques ni très spécifiques. Il s’agit généralement de douleur, rougeur et d’œdème au niveau de la jambe ou du mollet. Ce trio de symptômes peut également se présenter au niveau du pied, de la cheville, du bras ou de la cuisse. La condition, c’est que la veine profonde de l’une de ces parties soit concernée par la présence d’un caillot.
Quelles sont les complications possibles de la phlébite ?
La phlébite est déjà un mal inconfortable en soi. Mais ses complications sont encore plus difficiles à supporter. La complication la plus répandue est l’apparition d’ulcérations cutanées.
L’embolie pulmonaire
Il peut arriver qu’un caillot formé dans l’une des veines profondes se détache pour entraîner un embole. Cette dernière peut se déplacer vers le cœur puis dans les poumons où se trouvera une place dans un vaisseau. Depuis cette position, il obstrue la circulation sanguine dans la partie des poumons. Ce barrage est appelé embolie pulmonaire. Les conséquences d’une telle obstruction dépendent du nombre et de la taille des poumons. Ils peuvent même entraîner la mort.
Un minuscule embole obstruant une artère pulmonaire peut provoquer une nécrose d’une petite partie du tissu pulmonaire : on parle d’infarctus pulmonaire.
Par contre, un embole de grande taille peut obstruer totalement ou presque le passage du sang du cœur vers les poumons. Cela entraîne une baisse du taux d’oxygène, une hypotension artérielle et même la mort dans de brefs délais.
Les caillots qui se situent dans les jambes et celles présentes dans les hanches sont ceux qui deviennent souvent des emboles.
L’insuffisance veineuse chronique
En guérissant, certains caillots sanguins peuvent se transformer en un tissu cicatriciel. Ce dernier est capable d’endommager les valvules des veines. Les valvules ainsi atteintes réduisent les performances des veines et induisent une insuffisance veineuse chronique. On parle aussi de syndrome postphlébitique.
Dans ce cas, survient un œdème qui entraîne un gonflement de la cheville et probablement des autres parties inférieures de la jambe. Il peut arriver que la peau soit brun-rougeâtre, squameuse et démanger.
L’ischémie
Cela arrive rarement, mais un très gros caillot sanguin peut se former au niveau d’une jambe. Le gonflement qu’il provoque peut être si important qu’il bloque le flux sanguin à ce niveau. La conséquence, c’est que la jambe s’enflamme et devient douloureuse, bleue ou pâle. Lorsque le flux n’est pas vite rétabli, cela peut provoquer une gangrène.
Comment s’établit le diagnostic de la phlébite ?
Le diagnostic de la phlébite est difficile à poser lorsque l’œdème et la douleur sont seulement légers ou absents. Pour commencer, le médecin se doit de poser des questions pour déterminer d’éventuels antécédents familiaux ou personnels d’embolie ou de phlébite. Ces antécédents personnels représentent un grand risque d’exposition à la phlébite en dehors de tous les facteurs génétiques.
Lorsque le médecin suspecte une phlébite, le premier réflexe consiste à ordonner un dosage sanguin des D-dimères que libèrent les caillots sanguins lorsqu’ils se dégradent. Si le taux obtenu est négatif, on exclut le diagnostic. Si le taux des D-dimères dans le sang est élevé, cela signifie la formation probable de caillots.
Dans ce dernier cas, on effectue une échographie Doppler. Ce procédé permet de détecter et d’observer des caillots dans les jambes. Si un patient présente des signes d’embolie pulmonaire, le médecin peut réaliser une angiographie pulmonaire ou une scintigraphie pulmonaire en se servant d’un marqueur radioactif. L’un ou l’autre de ces examens permet de détecter la présence ou non d’une embolie.
Ces trois derniers examens sont souvent recommandés dans les cas où le patient s’évanouit à cause d’une faible tension artérielle ou d’un faible taux d’oxygène dans le sang. S’ils suggèrent la présence d’un collapsus, cela signifie la présence d’une embolie pulmonaire massive. Il faut commencer immédiatement le traitement.
La phlébite et la Covid-19 : Que retenir ?
Une personne infectée par le coronavirus a de fortes chances d’avoir des accidents thromboemboliques (thrombose suivie ou non d’embolie pulmonaire). Ce risque est encore plus accru lorsqu’il s’agit des formes sévères de l’infection. En fait, plus l’infection à la Covid-19 est grave, plus le risque de ces accidents est élevé. Il n’existe pas encore de chiffres pour les patients dont la maladie n’est pas grave au point de nécessiter une hospitalisation. Mais, ils sont de 14 % pour les patients hospitalisés, et de 45 % pour ceux admis en réanimation.
Aussi, l’éventuelle survenue d’une embolie pulmonaire multiplie le risque de décès par 5 comparativement aux patients admis en réanimation et qui ne présentent pas de phlébite. Ces différents rapports s’expliquent par différents arguments :
- La stase veineuse causée par l’alitement et une possible obésité ;
- L’inflammation due à la réponse immunitaire appuyée par la lésion de la paroi vasculaire. Cette inflammation est aggravée par l’éventuelle présence de cathéters ;
- L’hypercoagulabilité en lien avec l’inflammation locale et sévère provoquée par l’infection.
Par ailleurs, le coronavirus lui-même est responsable d’une transformation de la paroi vasculaire et d’une irritation. Ces deux événements contribuent à la constitution de thrombus sur les sites pulmonaires déjà infectés.
Toutefois, il existe un moyen de prévention contre ces évènements thromboemboliques. Chez les personnes atteintes, mais non hospitalisées, il consiste en un traitement par héparine à bas poids moléculaire. Toutefois, il faut qu’ils soient dans une situation d’immobilité (comme la quarantaine) ou qu’ils aient un facteur de risque de phlébite. Chez les patients hospitalisés, le traitement doit être systématique. Néanmoins, des discussions et essais sont toujours en cours pour déterminer la posologie idéale pour éviter les effets indésirables.
La phlébite et les pilules contraceptives : quels rapports ?
Ce n’est plus un secret : les pilules basées sur les hormones oestroprogestatives exposent les femmes qui les prennent à un grand risque de phlébite lors de la première année. Il est certes rare que cela arrive, mais pour environ 2 % des femmes qui en souffrent, le pronostic vital est engagé.
Certaines études menées en 2012 démontrent que le risque d’exposition à la thrombose dépend en grande partie de la nature du progestatif utilisé. Ainsi, il est retenu que les pilules contenant certains progestatifs comme le gestodène, désogestrel, norgestimate, chlormanidone, drospirénone doublent le risque d’exposition à la thrombose. Plus précisément, il s’agit des progestatifs contenus dans les pilules de 3e et 4e génération. Retenez aussi que cela ne dépend pas de leur voie d’administration (oral, patch, anneau).
D’ailleurs, les chiffres à ce propos sont clairs. Chez les femmes qui ne suivent pas un traitement hormonal, on retrouve environ 0,5 ou 1 cas de phlébite sur 10 000. Par contre, ce chiffre évolue jusqu’à 2 sur 10 000 chez les femmes dont la pilule contient le lévonorgestrel, la noréthistérone ou le norgestrel. Pour finir, il est 4 sur 10 000 pour les femmes qui prennent les pilules de 3e et 4e génération.
Comment traiter la phlébite ?
En face d’un patient atteint de phlébite, l’objectif premier du médecin est de prévenir l’embolie pulmonaire. Pour cela, il utilise plusieurs moyens.
Les anticoagulants
Évidemment, les personnes souffrant de phlébite doivent recevoir un traitement anticoagulant pour prévenir la formation de nouveaux thrombus et pour lutter contre celui qui s’est déjà formé. Les médecins utilisent généralement un médicament parmi les héparines de bas poids moléculaire (comme la daltéparine, l’énoxaparine, ou la tinzaparine) ou le fondaparinux (par voie sous-cutanée). On associe l’un ou l’autre à la warfarine par voie orale.
Contrairement au premier médicament qui agit immédiatement, la warfarine prend plusieurs jours pour faire son effet. Les médecins l’évitent d’ailleurs pour certaines catégories de personnes. Il s’agit des patients qui ont un cancer, ceux qui ont problème de coagulation en dépit des anticoagulants qu’ils ont déjà administrés par voie orale.
La durée du traitement est indéfinie. Tout dépend du niveau de risque. Pour les patients dont la phlébite a une cause temporaire et spécifique (un médicament qu’ils ne prennent plus ou une intervention chirurgicale), il faut suivre le traitement pendant 3 à 6 mois. Lorsque la cause spécifique n’a pas été identifiée, les médecins préconisent un traitement à la warfarine pendant 6 mois au minimum. Lorsque la cause n’est pas temporaire, la warfarine doit être arrêtée au plus vite.
Par ailleurs, sachez que la warfarine peut avoir des effets secondaires. Il arrive que le patient soit sujet à des saignements internes comme externes. C’est pourquoi les patients qui le prennent doivent faire analyser leur sang un ou deux fois par semaine pendant 1 mois ou plus pour vérifier à quel point leur sang est anticoagulé. Ainsi, les médecins feront les ajustements nécessaires au niveau de la posologie pour plus d’efficacité. Il faut aussi vérifier l’interaction de la warfarine avec d’autres médicaments ou aliments et la tolérance du patient avant la prise.
En outre, il existe des anticoagulants oraux directs plus récents et plus rapides. Ils incluent l’apixaban, le rivaroxaban, l’édoxanban et le dabigatran etexilate. L’usage de ces anticoagulants ne nécessite pas une analyse continuelle du sang, mais le risque de saignement est le même qu’avec la warfarine. Ce risque est accentué par divers facteurs comme le diabète, l’âge (au-delà de 65 ans), l’insuffisance rénale, l’AVC ou encore de récents saignements par voie digestive.
L’usage des filtres bloquants
Ces cas sont rares, mais pas inexistants. Lorsque les anticoagulants ne sont pas tolérés, lorsqu’ils provoquent des effets secondaires graves, lorsqu’ils sont inefficaces ou favorisent la formation d’autres caillots, on fait recours aux filtres. Un filtre autrefois appelé parapluie peut être posé dans la grosse veine, placé entre le cœur et la zone ou le caillot s’est formé.
Son rôle est de piéger le caillot pour l’empêcher d’atteindre les poumons pour provoquer l’embolie. Sauf qu’il n’empêche pas la formation d’autres caillots comme les anticoagulants. Un filtre peut être posé temporairement ou définitivement. Dans certains cas, la veine finit par se dilater à la longue. Ainsi, le sang et les caillots peuvent contourner le filtre.
Les médicaments thrombolytiques
Les médicaments thrombolytiques sont des remèdes qui s’administrent par voie intraveineuse. Avec ce traitement, l’objectif est de dissoudre le ou les caillots déjà formés. Ils sont rarement utilisés parce que leur efficacité est prouvée seulement pour les caillots de moins de 48h. Aussi, ils présentent un risque d’hémorragie très élevé .
Comment traiter les complications de la phlébite ?
Lorsque le mal a évolué et atteint de niveau des complications, il existe des traitements pour aller mieux.
L’embolie pulmonaire
Par exemple, lorsque le patient est atteint d’une embolie pulmonaire, le premier traitement est basé sur l’oxygène. On le lui administre par voie respiratoire à travers des sondes nasales ou plus simplement un masque.
On utilise également des antalgiques pour apaiser la douleur et des anticoagulants. Si l’embolie pulmonaire se montre rebelle et menace la vie du patient, on lui prescrit des médicaments thrombolytiques. Le dernier recours est une intervention chirurgicale consistant à enlever l’embole.
Les ulcères veineux de stase
Lorsque le patient développe des ulcères veineux de stase (ulcérations cutanées), il est inutile de recourir aux baumes, aux crèmes cutanées et autres médications cutanées. Ils sont inefficaces. Il faut plutôt appliquer convenablement des bandages compressifs. Appliqués une ou deux fois par semaine, ils améliorent la circulation sanguine et les ulcères guérissent presque toujours.
Il n’est pas exclu que les ulcères s’infectent et évacuent du pus ou d’autres sécrétions répugnantes qui se collent sur les bandages. Il suffit de les laver à l’eau et au savon.
Pour prévenir les cas de récidives, le patient peut utiliser des bas de contention qu’il doit changer régulièrement lorsqu’ils deviennent lâches.
Dans les cas rares où les ulcères ne guérissent pas, on procède à une greffe de peau. Mais cela n’exclut pas le port de bas de contention.
Une insuffisance veineuse
Retenez que les veines ne guérissent pas entièrement après une thrombose veineuse profonde. Il faut donc utiliser des bas de contention élastiques pour compenser l’insuffisance veineuse. Ils doivent être portés sous le genou.
Comment prévenir la phlébite ?
Il est vrai que le risque de la phlébite ne peut être complètement écarté. Toutefois, il existe plusieurs moyens de le réduire. Ces mesures préventives dépendent en grande partie des facteurs de risque et des facteurs individuels du patient.
Il existe des mesures simples pour les personnes dont le seul facteur de risque est l’immobilité sur de longues heures ou une intervention chirurgicale mineure. Il leur suffit de réaliser des surélévations des jambes, suivies de flexions-extensions des chevilles, 10 fois chaque 30 minutes. Ils peuvent aussi marcher et en profiter pour s’étirer chaque 2 heures.
Les personnes qui ont un risque plus accru de thrombose veineuse profonde doivent suivre un traitement prophylactique. Il s’agit des personnes :
- Les patients ayant un facteur de risque de la phlébite (comme un cancer ou une coagulation sanguine excessive) et qui subissent une opération chirurgicale mineure ;
- Les patients n’ayant aucun facteur de risque de thrombose veineuse profonde et qui subissent une opération chirurgicale importante comme celle orthopédique ;
- Les patients sous hospitalisation qui ne souffrent pas d’une maladie grave comme une lésion grave ou encore une crise cardiaque ;
Ces trois catégories de personnes sont à haut risque. Ils doivent faire l’effort de surélever les jambes plus souvent et commencer à se déplacer le plus tôt possible. Par ailleurs, on peut aussi utiliser un anticoagulant comme l’héparine de bas poids moléculaire ou un autre anticoagulant oral. Ils participent activement à la prévention de la phlébite en diminuant la capacité du sang à coaguler. Toutefois, ils exposent le patient à un petit risque de saignement excessif.
En outre, il est aussi conseillé d’utiliser les bas de Compression pneumatique intermittente (CPI). Ils sont très efficaces et sont connus pour éviter les caillots chez les personnes à haut risque comme ceux qui subissent une chirurgie présentant un risque élevé de saignement, mais qui ne peuvent pas prendre de médicament anticoagulant.
Ces outils sont généralement en plastique et sont connectés à une pompe électrique qui les gonfle et les dégonfle automatiquement. Leur rôle est de comprimer les mollets de façon répétitive dans le but de vider les veines. Ils sont installés avant une intervention et sont maintenus pendant et même après l’intervention jusqu’au moment où le patient peut marcher par lui-même.
Il existe aussi des bas de contention qui sont très connus pour leur efficacité. Ce sont des bas élastiques à haute pression qui rétrécissent légèrement les veines afin d’accélérer le flux sanguin et ainsi réduire le risque de coagulation. Toutefois, cet outil n’offre pas une garantie de sécurité contre la thrombose veineuse profonde. Ils doivent être portés convenablement pour ne pas bloquer le flux sanguin dans les jambes et aggraver le problème. Pour cela, le personnel soignant doit être vigilant pour prendre les mesures nécessaires au vu de l’évolution de la situation.
