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Le TRAITEMENT des PHLÉBITES SURALES à DOMICILE

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HOME TREATMENT of SURAL PHLEBITIS

http://www.phlebologie.com/fr/html/bref/1998/2–1998.html

P. BLANCHEMAISON
113, ave­nue Vic­tor Hugo, 75116 PARIS.

TRAITEMENT

D’une façon pra­tique, devant un patient venant consul­ter pour l’ap­pa­ri­tion bru­tale d’une dou­leur du mol­let, avec dif­fi­cul­té à poser le talon par terre, œdème péri­ma­léo­laire, et dou­leur sur les tra­jets vei­neux ou à la mise en exten­sion des veines, le diag­nos­tic cli­nique de phlé­bite doit être évo­qué. Trois ques­tions immé­diates doivent venir à l’es­prit du médecin :

  • Puis-je trai­ter ce patient à domicile ?
  • Dois-je mettre en route le trai­te­ment immédiatement ?
  • Com­ment assu­rer le sui­vi et à quel rythme ?

PUIS-JE TRAITER LE PATIENT A DOMICILE ?

Il existe actuel­le­ment une dizaine de contre-indi­ca­tions à la mise en route du trai­te­ment en ambu­la­toire d’une throm­bose vei­neuse pro­fonde des membres inférieurs :

1) L’im­pos­si­bi­li­té de confir­mer le diag­nos­tic par un écho-Dop­pler pul­sé ou cou­leur, ou par une phlébographie.

2) L’im­pos­si­bi­li­té de connaître le siège du pôle supé­rieur du throm­bus : s’il se situe au-des­sus de l’ar­cade cru­rale (à l’aine) il faut hospitaliser.

Le trai­te­ment à domi­cile n’est pos­sible qu’en cas de throm­bose distale.

La sécu­ri­té totale vou­drait que l’on ne traite en ambu­la­toire que les throm­boses sur­ales c’est-à-dire inté­res­sant uni­que­ment les veines du mol­let. Les phlé­bites sur­ales les plus fré­quentes touchent les veines intra-mus­cu­laires : soléaires et jumelles. Ces throm­boses intra-mus­cu­laires sont peu embo­li­gènes. Dès que le throm­bus s’é­tend à la veine popli­tée, le risque d’embolie pul­mo­naire en l’ab­sence de trai­te­ment est de 20 à 40 %.

3) L’exis­tence de signes cli­niques même dis­crets d’embolie pulmonaire.

4) Le trai­te­ment anti­coa­gu­lant est contre-indi­qué, notam­ment du fait d’une affec­tion hémor­ra­gique connue (ano­ma­lie de l’hé­mo­stase, acci­dent vas­cu­laire hémor­ra­gique, lésion orga­nique évolutive…).

5) Le dépis­tage récent d’un can­cer rend l’an­ti­coa­gu­la­tion délicate.

6) Une ano­ma­lie connue de l’hé­mo­stase acquise (anti­throm­bine, pro­téine C, pro­téine S, RCPA, fac­teur 2 Ley­den) ou acquise (appa­ri­tion d’un anti­corps anti­phos­pho­li­pide res­pon­sable de throm­boses vei­neuses) rend l’an­ti­coa­gu­la­tion délicate.

7) Sur­veillance médi­cale dif­fi­cile du fait de l’é­loi­gne­ment géo­gra­phique, d’une absence de télé­phone ou d’en­vi­ron­ne­ment familial.

8) Le refus du patient du trai­te­ment à domi­cile ou de son entou­rage, qui peut pré­fé­rer l’hos­pi­ta­li­sa­tion d’emblée.

9) Une hyper­ten­sion arté­rielle majeure ou labile et mal contrôlée.

10) La prise d’un médi­ca­ment pou­vant inter­fé­rer avec l’hé­pa­rine ou les anti­vi­ta­mines K, et ne pou­vant être inter­rom­pue néces­site par­fois un équi­libre dif­fi­cile à trou­ver à domi­cile (tableau I).

Les fac­teurs inhi­bi­teurs de l’ac­tion des anti­vi­ta­mines K sont : les bar­bi­tu­riques, les anti­épi­lep­tiques, la rifam­pi­cine, les œstro­pro­ges­ta­tifs, la cho­les­ty­ra­mine. De même, les ali­ments riches en vita­mines K tels les choux et les bro­co­lis peuvent modi­fier l’é­qui­libre anticoagulant.

TABLEAU I : Fac­teurs modi­fiant l’é­qui­li­bra­tion des anti­vi­ta­mines K

Potentialisation :

  • Médi­ca­ments : tétra­cy­cline, cépha­lo­spo­rine, péni­cil­line, néo­my­cine, métro­ni­da­zole, kéto­co­na­zole, mico­na­zole, sul­fa­mides, aspi­rine, ticlo­pi­dine, sul­fin­py­ra­zone, acide tié­ni­lique, clo­fi­brate, chlor­pro­ma­zine, tol­bu­ta­mide, allo­pu­ri­nol, clo­ram­phé­ni­col, amio­da­rone, AINS, sul­fa­mides hypo­gly­cé­miants, anti­dé­pres­seurs tri­cy­cliques, hor­mones thyroïdiennes
  • Fièvre
  • Néo­pla­sies
  • Hyper­thy­roï­die

Inhi­bi­teurs :

  • Médi­ca­ments : bar­bi­tu­riques, anti­épi­lep­tiques, rifam­pi­cine, gri­séo­ful­vine, phé­ny­toïne, cho­les­ty­ra­mine, œstro-progestatifs
  • Régime ali­men­taire riche en vita­mine K : céréales, choux, bro­co­lis, choucroute

DOIS-JE TRAITER MON PATIENT
DÈS LA SUSPICION DE PHLÉBITE ?

La pre­mière notion impor­tante est de savoir que le trai­te­ment par hépa­rine de bas poids molé­cu­laire à dose pré­ven­tive est inutile, car il n’é­vite pas le risque de migra­tion throm­bo-embo­lique. Il faut agir à doses cura­tives ou pas du tout. L’i­déal est de pou­voir faire réa­li­ser un exa­men écho­gra­phique et Dop­pler vei­neux dans la jour­née, le patient étant trans­por­té accom­pa­gné, les jambes allon­gées, à l’ar­rière d’un véhi­cule per­son­nel. D’autre part, il fau­drait que le méde­cin cor­res­pon­dant écho-Dop­plé­riste, s’il confirme le diag­nos­tic posi­tif de throm­bose vei­neuse des membres infé­rieurs, puisse réa­li­ser lui-même la pre­mière injec­tion d’hé­pa­rine de bas poids molé­cu­laire à dose cura­tive, pré­cé­dée d’un pré­lè­ve­ment san­guin pour la numé­ra­tion des pla­quettes, à faire par­ve­nir direc­te­ment au labo­ra­toire bio­lo­gique le plus proche.

Mal­heu­reu­se­ment, dans bien des cas cette situa­tion idéale n’est pas pos­sible. Le méde­cin trai­tant doit avoir effec­tué sa pre­mière injec­tion d’hé­pa­rine de bas poids molé­cu­laire à dose cura­tive lui-même, puis obte­nir la confir­ma­tion écho-Dop­pler dès que pos­sible, par exemple le len­de­main. Le trai­te­ment ne sera conti­nué qu’en cas de confir­ma­tion des signes de phlébite.

Mais il faut insis­ter sur le fait que le méde­cin géné­ra­liste, doit réus­sir à s’or­ga­ni­ser pour res­ter à long terme le coor­di­na­teur du trai­te­ment de la phlé­bite sur­ale à domi­cile. En effet, les trai­te­ments abu­sifs sans confir­ma­tion diag­nos­tique, ou au contraire les trai­te­ments insuf­fi­sants sur throm­bose haute exten­sive, source d’embolie pul­mo­naire, amè­ne­ront pro­gres­si­ve­ment les auto­ri­tés à modi­fier la stra­té­gie thérapeutique.

L’or­ga­ni­sa­tion devrait être la sui­vante : le patient consulte son méde­cin trai­tant pour la sur­ve­nue d’une dou­leur bru­tale d’une jambe.

Le méde­cin envoie son patient chez son cor­res­pon­dant écho-Dop­plé­riste en trans­port accom­pa­gné, les jambes allon­gées à l’ar­rière d’un véhi­cule personnel.

L’é­cho-Dop­plé­riste confirme le diag­nos­tic de phlé­bite, et sur­tout indique le niveau du pôle supé­rieur du thrombus.

Si l’in­ter­ro­ga­toire ne révèle pas de contre-indi­ca­tion au trai­te­ment à domi­cile, et si le throm­bus ne dépasse pas l’ar­cade cru­rale, un trai­te­ment cura­tif en ambu­la­toire peut être déci­dé. Ce sera alors à l’é­cho-Dop­plé­riste de mettre en place la pre­mière injec­tion à dose cura­tive d’hé­pa­rine de bas poids molé­cu­laire, accom­pa­gnée de la mise en place d’une bande de conten­tion élas­tique (par exemple une bande biflex, numé­ro 16, 3 m x 10 cm).

L’i­déal serait qu’il puisse éga­le­ment remettre au patient un petit car­net de trans­mis­sion dont les deux pre­mières pages expli­que­raient au patient ce qu’est une phlé­bite et les moda­li­tés de son trai­te­ment, et les deux der­nières pages per­met­traient au méde­cin trai­tant et à ses cor­res­pon­dants de com­mu­ni­quer des trai­te­ments mis en place.

Le len­de­main matin, le patient vien­drait recon­sul­ter son méde­cin trai­tant qui pren­drait connais­sance du diag­nos­tic posi­tif de phlé­bite, contrô­le­rait la bonne mise en place de la bande de conten­tion et rédi­ge­rait les ordonnances :

  1. Dosage des pla­quettes au 5e jour, puis au 8e jour, TP, TCK, INR.
  2. Faire faire un écho-Dop­pler vei­neux de contrôle au 8e jour (véri­fier l’ab­sence d’ex­ten­sion du thrombus).
  3. Faire faire une injec­tion en sous-cuta­né matin et soir de Fraxi­pa­rine à 0,6 mg (pour un patient de 60 kilos, ou de Love­nox à 0,6 mg, ou bien de Frag­mine à 0,2 mg, ou bien encore une seule injec­tion par jour en sous-cuta­né d’In­no­hep à 0,5 mg).

La plu­part des fiches de poso­lo­gie recom­mandent un contrôle de l’ac­ti­vi­té anti Xa après 24 ou 48 heures de trai­te­ment sans pour autant pro­po­ser une adap­ta­tion de la poso­lo­gie. Une seule HBPM (la Frag­mine) pro­pose cette adap­ta­tion quand l’ac­ti­vi­té anti-Xa pré­le­vée 4 heures après l’in­jec­tion se trouve en dehors des zones thérapeutiques.

Cepen­dant, avec cette même hépa­rine, plu­sieurs études ont mon­tré que l’ef­fi­ca­ci­té était iden­tique sans adap­ta­tion de poso­lo­gie. Dans ces condi­tions, il paraît peu logique d’exi­ger ce sui­vi puisque l’a­dap­ta­tion de la poso­lo­gie n’est pas nécessaire.

Par contre, la numé­ra­tion des pla­quettes est indis­pen­sable du 5e au 21e jour (durée de risque de la throm­bo­pé­nie), 2 fois par semaine. Mais du fait que la plus longue durée du trai­te­ment pro­po­sée par HBPM est de 10 jours, une numé­ra­tion pla­quet­taire au 5e jour et au 8e jour suffira.

Si la numé­ra­tion des pla­quettes s’a­baisse en des­sous de 100 000, ou à plus de 50 % du chiffre d’o­ri­gine, le trai­te­ment doit être inter­rom­pu et le patient hos­pi­ta­li­sé en urgence. Le pas­sage aux anti­vi­ta­mines K peut être effec­tué dès le 2e jour.

Il faut pré­fé­rer les anti­vi­ta­mines K à longue durée d’ac­tion, qui per­mettent une bonne sta­bi­li­té de la réponse bio­lo­gique sans avoir à répé­ter les prises orales trois fois par jour : le choix se porte sur le Pré­vis­can, la Cou­ma­dine, ou l’Apegmone.

Il est pré­fé­rable de pro­po­ser une prise de médi­ca­ments le soir, ce qui per­met le len­de­main matin la prise de sang et la cor­rec­tion éven­tuelle de la poso­lo­gie le len­de­main soir.

Pour la sur­veillance du trai­te­ment anti­vi­ta­mines K, le temps de Quick doit être expri­mé en INR, qui pour être effi­cace doit être com­pris entre 2 et 3.

L’ex­pres­sion en pour­cen­tage doit être aban­don­née pour cette sur­veillance afin d’é­vi­ter l’in­fluence des réac­tifs qui varient d’un labo­ra­toire à un autre.

La période déli­cate du trai­te­ment est celle où hépa­rine de bas poids molé­cu­laire et anti­vi­ta­mines K sont asso­ciées. La grande varia­bi­li­té indi­vi­duelle de sen­si­bi­li­té aux anti­coa­gu­lants oraux ne per­met pas le recours à une dose fon­dée sur le seul poids. Le sché­ma thé­ra­peu­tique moyen sui­vant peut être proposé :

j0 : Injec­tion sous-cuta­née à dose cura­tive de Love­nox, Fraxi­pa­rine, Frag­mine ou Innohep.

j1 : Idem.

j2 : Conti­nuer les injec­tions sous-cuta­nées d’HBPM.

Intro­duire le Pré­vis­can à la dose de 1 cp/j (20 mg).

j3 : Contrôle de l’INR.

S’il est infé­rieur à 1,8 : rajou­ter 1/4 de com­pri­mé (5 mg) de Pré­vis­can ; s’il est com­pris entre 1,8 et 2,5 : ne rien chan­ger, lais­ser un com­pri­mé par jour de Pré­vis­can ; s’il est supé­rieur à 2,6 : enle­ver 1/4 de com­pri­mé de Pré­vis­can (5 mg).

La poso­lo­gie sera ensuite modi­fiée à rai­son de 1/4 de com­pri­mé de Pré­vis­can par tranches de 0,3 INR en deçà ou au-des­sus des valeurs atten­dues. Le deuxième contrôle à j4 vise­ra des valeurs de l’INR com­prises entre 2 et 2,5, puis celui de j6, des valeurs stables thé­ra­peu­tiques atten­dues, c’est-à-dire entre 2 et 3.

Les contrôles de l’INR seront ensuite heb­do­ma­daires le pre­mier mois, puis men­suels. La durée du trai­te­ment par anti­vi­ta­mines K est encore dis­cu­tée : pour la plu­part des auteurs, trois mois, quel que soit le type de throm­bose vei­neuse pro­fonde. Pour d’autres, six semaines en cas de throm­bose vei­neuse sous-popli­tée, trois mois en cas de throm­bose sus-popli­tée, et six mois en cas de sur­ve­nue d’une embo­lie pul­mo­naire. Enfin, d’autres auteurs prennent en compte les condi­tions de sur­ve­nue pour fixer la durée de l’anticoagulation.

L’im­por­tance du trai­te­ment anti­coa­gu­lant et la rigueur néces­saire à sa bonne conduite ne doivent pas faire pas­ser au second plan le lever pré­coce et la conten­tion élas­tique qui doit être main­te­nue pen­dant au moins un an.

Le der­nier point et peut-être le plus impor­tant concerne le bilan étio­lo­gique qui doit être d’au­tant plus com­plet que la throm­bose vei­neuse pro­fonde n’est pas faci­le­ment expli­cable, sur­ve­nant chez un sujet jeune, de loca­li­sa­tion aty­pique (en dehors des veines mus­cu­laires du mol­let), pré­sen­tant des anté­cé­dents fami­liaux, asso­ciés à des ano­ma­lies de l’exa­men cli­nique, et évi­dem­ment s’il s’a­git de throm­bose réci­di­vante. Le contrôle écho-Dop­pler à dis­tance doit être pré­vu à trois mois de l’é­pi­sode ini­tial. En cas de gros­sesse, les anti­vi­ta­mines K sont contre-indi­quées for­mel­le­ment au pre­mier et au troi­sième tri­mestre ain­si que pen­dant l’allaitement.

Les hépa­rines de bas poids molé­cu­laire bien que n’ayant pas l’AMM, sont le moyen thé­ra­peu­tique élec­tif, avec les mêmes moda­li­tés que celles citées pré­cé­dem­ment. L’an­ti­coa­gu­la­tion doit être pour­sui­vie 6 semaines après l’ac­cou­che­ment ; les throm­boses vei­neuses pro­fondes de la gros­sesse contre-indiquent défi­ni­ti­ve­ment le trai­te­ment œstro­pro­ges­ta­tif ; un bilan de l’hé­mo­stase doit être sys­té­ma­tique dans ce cas.

RÉFÉRENCES

1. Falz­man E.W., Hirsch J. The epi­de­mio­lo­gy patho­ge­ne­sis, and natu­ral history
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2 .Brandjes P.M. Ran­do­mi­zed trial of effect com­pres­sion sto­ckings in patients
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3 .Potron G., N’Guyen P. Quelques ques­tions à se poser avant de trai­ter à domicile
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4 .Chan­val­lon C. Les throm­boses vei­neuses pro­fondes : du diag­nos­tic au trai­te­ment. Act Med Int Angiol 1993 ; 11 : 3084–7.

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