Les antidépresseurs sérotoninergiques : posologie, précautions

Les antidépresseurs sérotoninergiques constituent une famille de médicaments subdivisée en deux groupes notamment celui des IRS (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine) et celui des IRSNA (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline). Ces produits représentent la catégorie d’antidépresseurs la plus prescrite par les médecins à travers le monde entier. En effet, pour traiter la dépression, il existe bien d’autres classes de médicaments moins utilisées (antidépresseurs imipraminiques, IMAO, antidépresseurs atypiques, etc.).

En réalité, les médicaments IRS et IRSNA comportent moins d’effets indésirables par rapport aux autres antidépresseurs. Toutefois, leur prescription et utilisation requièrent la prise d’un certain nombre de précautions utiles pour éviter les complications pathologiques. Que faut-il savoir sur les antidépresseurs sérotoninergiques ? Voici la réponse.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : indications

Les IRS et IRSNA constituent une catégorie assez récente d’antidépresseurs ciblant en commun un neurotransmetteur spécifique, la sérotonine. Pour les IRSNA (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline), comme leur nom l’indique, ils agissent également sur la recapture de la noradrénaline. De par leur mode d’action, ces médicaments servent à corriger et à relever l’humeur dépressive d’une personne jusqu’à l’atteinte d’un état normal.

Ainsi, ils sont généralement prescrits pour traiter la dépression et d’autres pathologies neurologiques comme l’anxiété, le trouble obsessionnel compulsif, les douleurs neuropathiques réfractaires, etc. De manière spécifique, les antidépresseurs sérotoninergiques sont indiqués en première intention pour :

• le traitement d’un épisode dépressif majeur chez l’adulte,
• le traitement ses troubles paniques avec ou sans agoraphobie,
• le traitement du stress post-traumatique et/ou des douleurs neuropathiques réfractaires,
• la prévention des récidives dépressives notamment en cas de trouble unipolaire récurrent (cette récurrence se constate après la survenance de trois épisodes majeurs au moins chez le patient),
• le traitement des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) de tout genre,
• le traitement de l’anxiété généralisée persistante depuis au moins six mois, etc.

L’utilisation en première intention des IRS et IRSNA face à ces maux se justifie par leurs mécanismes d’action plus ou moins sécuritaires par rapport à d’autres antidépresseurs. Ils affichent une grande efficacité tout en limitant les risques de complications pour les patients.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : mécanismes d’actions

Commençant par les IRS (antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine), ils agissent exclusivement pour empêcher la recapture d’un neurotransmetteur dénommé sérotonine. En réalité, dans le cerveau, les échanges d’informations d’un neurone à l’autre s’effectuent grâce aux neurotransmetteurs. Ceux-ci, libérés dans la synapse par le neurone qui envoie l’information, sont capturés par le neurone récepteur qui s’active et propage l’intervention.

Dans ce transit d’informations, près de 10 % des neurotransmetteurs libérés reviennent vers le neurone émetteur par le phénomène de la recapture. Ceci induit une perte fonctionnelle dans les échanges ainsi que la faiblesse d’activation du neurone post-synaptique. Dans ce cadre, l’un des mécanismes liés à la dépression s’avère le déficit du neurotransmetteur sérotonine.

Ainsi, les IRS par l’inhibition spécifique de la recapture de la sérotonine, permettent sa réception effective au niveau du neurone destinataire qui s’en trouvera plus stimulé. D’ordinaire, l’état dépressif du patient s’améliore déjà en 3 à 4 semaines de traitement, car la sérotonine est désormais la libérée dans les terminaisons axoniques.

Le cas des IRSNA

Les IRSNA sont avant tout propos des antidépresseurs sérotoninergiques. Ils présentent donc un mode d’action similaire aux IRS. Toutefois, ils inhibent également la recapture de la noradrénaline ; un autre neurotransmetteur impliqué dans divers rôles (excitation, vigilance, attention sélective, émotions, sommeil et réveil…). Il va sans dire que leur indication dans le traitement de la dépression est largement justifiée.

D’autres usages thérapeutiques se trouvent évidemment en jeu avec ces produits. On peut notamment parler du traitement de l’incontinence urinaire d’effort, de la neuropathie diabétique, de la fibromyalgie, etc. Pour la différenciation, il existe une liste précise et internationalement reconnue des IRS et des IRSNA.

Antidépresseurs IRS et ISNA : Liste

Le groupe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) comporte les molécules suivantes :

• le citalopram (Seropram, Celexa),
• la zimelidine
• la fluocétine (Prozac),
• l’oxalate d’escitalopram (Seroplex, Cipralex),
• l’indalpine,
• la dapoxétine (Priligy),
• la paroxétine (Paxil, Diarius, Deroxat),
• la sertraline (zoloft),
• le maléate de fluvoxamine (Floxyfral) ;

La liste est moins longue avec les IRSNA. On y distingue notamment le minalcipran, la duloxétine et la venlafaxine. Malgré leur indication en première intention dans plusieurs situations, ces médicaments ne sont pas toujours utiles. Ils présentent justement quelques contre-indications. Notons déjà que chez les adolescents, leur emploi se révèle controversé. Une surveillance médicale ainsi qu’une prise en charge psychothérapeutique sont généralement nécessaires.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : contre-indications

En raison d’une absence d’affinité aux récepteurs synaptiques, les contre-indications de ces médicaments sont peu nombreuses. Il s’agit essentiellement :

• des associations aux IMAO (inhibiteurs de monoamine-oxydase)
• de l’utilisation pendant la grossesse ou l’allaitement.

Concernant spécifiquement les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA), leur utilisation est proscrite en cas d’hypertension artérielle, d’hypertrophie bénigne de la prostate, d’angine de poitrine, de dysfonctionnements sexuels.

Par ailleurs, pour traiter les patients souffrant de trouble bipolaire, il n’est pas conseillé de se tourner vers les antidépresseurs. Une suppléance avec les régulateurs de l’humeur comme le lithium ou le tégrétol sera plus judicieuse.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : posologie

Les doses d’antidépresseurs nécessaires pour traiter les patients dépendent de la molécule utilisée ainsi que des besoins constatés par le médecin. Ainsi, il n’est pas rare qu’un antidépresseur soit pris sur plusieurs années. Aussi, il ne s’agira pas d’arrêter le traitement dès que les patients se sentent mieux. En réalité, le médecin prescripteur doit entièrement superviser l’interruption afin de prévenir les risques de rechute.

Une baisse progressive des doses est habituellement préconisée. Cette mesure sera aussi utile pour empêcher l’apparition d’un syndrome lié au manque de la substance dans l’organisme. Celui-ci se manifeste souvent avec des signes comme l’irritabilité, l’anxiété, l’insomnie, les cauchemars, etc. En moyenne, la durée de prise des médicaments sera de 6 mois après la disparition des symptômes de la maladie.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : effets indésirables

Les effets indésirables associés aux antidépresseurs sérotoninergiques sont minimes comparativement aux répercussions causées par d’autres familles d’antidépresseurs. Précisons en outre qu’il s’agit d’effets indésirables probables c’est-à-dire des conséquences qui ne surviennent pas forcément chez tous les patients. Il faudra toutefois rester vigilants et s’assurer d’une bonne prise en charge lorsque ces signes apparaissent. Il s’agit de :

• troubles du sommeil,
• troubles de l’alimentation,
• troubles digestifs,
• troubles sexuels,
• alcoolisme,
• acouphènes,
• bruxisme (grincement de dents de manière inconsciente et sans but précis)
• céphalées,
• perte ou un gain de poids,
• levée d’inhibition,
• hyponatrémie,
• fatigue et/ou étourdissement en début du traitement (disparaissent généralement après un temps adaptation),
• syndrome de sevrage,
• atteintes au développement du fœtus (pendant une grossesse),
• interactions médicamenteuses potentiellement graves (le syndrome sérotoninergique, les risques d’hémorragie…), etc.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : trouble du sommeil

La prise des antidépresseurs IRS et IRSNA est fréquemment associée à des cas de somnolence diurne ou d’insomnie. La somnolence diurne se décrit comme un excès de sommeil dans la journée. Le patient connait de courtes phases de sommeil ou un endormissement total pendant ses heures normales d’activité.

En ce qui concerne l’insomnie, il se caractérise par une incapacité à dormir de manière qualitative et suffisante pendant la nuit. Heureusement, ces troubles ne se manifestent que sous leurs formes moins graves et disparaissent après un temps d’adaptation au traitement.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : troubles de l’alimentation

Ces troubles touchent en majorité les femmes et se manifestent le plus souvent par l’anorexie. Il s’agit d’une pathologie caractérisée par le refus de s’alimenter pour des raisons diverses (variables d’un patient à l’autre). Une anorexie survenant après la prise d’antidépresseurs sérotoninergiques requiert une prise en charge psychothérapeutique.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : troubles digestifs

Il s’agit généralement de constipations à faible degré, de nausées et de vomissements. Ces troubles présentent une grande fréquence d’occurrence, mais demeurent d’une faible gravité.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : troubles sexuels

Les dysfonctionnements sexuels constituent l’effet indésirable le plus fréquent dans l’utilisation des antidépresseurs sérotoninergiques. Au nombre des problèmes recensés, on distingue l’anorgasmie (absence d’orgasme, malgré le désir), les troubles de l’érection, la baisse de la libido, un retard à l’éjaculation, etc.

Ces troubles peuvent se traiter de manière efficace en requérant parfois un arrêt du traitement. Dans de très rares cas, ils se compliquent en infertilité ou impuissance sexuelle du patient. L’existence de cette infime possibilité doit inciter au dépistage régulier des premiers symptômes pour une prise en charge précoce.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : alcoolisme

Le traitement par antidépresseurs sérotoninergiques a fait l’objet d’une étude menée par des chercheurs de l’université Yale (1994). Celle-ci démontre le rôle de ces médicaments dans l’alcoolisme des patients. En effet, de nombreux témoignages signalent d’irrésistibles pulsions à consommer de l’alcool dès les débuts du traitement. Il faut dire que les antidépresseurs provoquent généralement une inhibition du ressenti des effets euphorisants de l’alcool.

Dans tous les cas, la combinaison d’alcool et d’antidépresseurs IRS et IRSNA est fortement déconseillée. Cette substance diminue l’efficacité des médicaments antidépresseurs tout en augmentant leur effet sédatif. Sur le long terme, un tel mélange deviendra un amplificateur de la dépression.

Antidépresseurs IRS : acouphènes

Ils se décrivent comme des sensations auditives dont l’origine n’est pas extérieure à l’organisme. Les patients qui ont des signes d’acouphènes entendent des bourdonnements ou sifflements qui n’existent pas dans leur entourage. Dans ces cas, une consultation médicale est indiquée pour déterminer la cause précise de ces troubles et prendre les mesures adéquates.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : céphalées

Les céphalées ou maux de tête ne sont pas fréquents ni graves dans la mise en œuvre de ce traitement. Elles surviennent au début de la prise des médicaments et s’étendent sur un très court terme. Il suffira d’une adaptation de l’organisme pour les voir s’estomper.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : levée d’inhibition

Ce symptôme est aussi un effet secondaire rare dans la mise en place d’un traitement basé sur les IRS IRSNA. Il se caractérise par le développement ou l’augmentation des idées suicidaires chez le patient. Chez les adolescents, l’absence d’une prise en charge psychothérapeutique de la levée d’inhibition, induite rapidement au passage à l’acte.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : hyponatrémie

La survenance de cet effet indésirable est associée à une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) lors du traitement par antidépresseurs sérotoninergiques. L’hyponatrémie se caractérise par un déficit de sodium dans l’organisme par rapport à la quantité de liquides qu’il contient.

Ce cas est potentiellement dangereux pour tous les profils de patient et doit rapidement faire l’objet d’un suivi médical. Un arrêt du traitement peut être envisagé lorsqu’une restriction hydrique ainsi qu’un régime monosodé ne suffisent pas à la normalisation.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : syndrome de sevrage

Cette maladie aussi connue sous l’appellation de « syndrome de discontinuation associé aux antidépresseurs » survient lorsqu’un arrêt brutal ou une réduction marquée du traitement a lieu. Elle correspond à un ensemble de dérèglements chimiques potentiellement graves du cerveau. Les symptômes permettant de reconnaitre ce syndrome sont de divers ordres. On distingue :

• signes généraux (frissons, bouffées de chaleur, transpirations, fatigue, somnolence…),
• signes cognitifs, affectifs et psychotiques (anxiété non spécifiée et persistante, trouble de la concentration, sauts d’humeurs rapides, larmes, colère, agitation, irritabilité, agressivité, hallucinations visuelles ou auditives, etc.),
• signes sensoriels (acouphènes, hypersensibilité aux sons et à la lumière, picotements, altération du goût, etc.),
• symptômes visuels (vision floue ou altérée),
• symptômes digestifs (nausées, vomissements, manque d’appétit, douleurs abdominales, diarrhée, etc.).

Le syndrome de sevrage est très souvent négligé ou même confondu à la dépendance (ce qui n’est pas le cas). En cas de survenance des symptômes de ce mal suite à un arrêt brutal du traitement, il est judicieux de reprendre un dosage minimal le temps d’une suspension progressive. Consulter son médecin sera nécessaire pour une planification appropriée de la posologie.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : atteintes à la grossesse

La prise de ces antidépresseurs est contre-indiquée chez la femme enceinte. En effet, de récentes études indiquent des effets indésirables sur les enfants à naître lors de l’utilisation des IRS et IRSNA. Entre autres conséquences recensées, on note des troubles de développement cérébral, des malformations cardiaques, des troubles du spectre de l’autisme, etc.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : interactions médicamenteuses dangereuses

L’association des antidépresseurs sérotoninergiques avec les médicaments fortement métabolisés par l’enzyme CYP2D6 est proscrite. En effet, les IRS et IRSNA constituent de puissants inhibiteurs de l’isoenzyme responsable de l’élimination de nombreux médicaments dans l’organisme. Une interaction médicamenteuse provoquera ainsi un surdosage de produits aboutissant à différentes complications comme le syndrome sérotoninergique et les accidents hémorragiques.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : syndrome sérotoninergique

Le syndrome sérotoninergique fait partie des complications très rares du traitement. Il ne se manifeste justement qu’en cas d’interaction médicamenteuse négligée. Dans ces cas, la maladie se manifeste par une majoration de l’ensemble des effets indésirables du traitement. On parle d’une survenance concomitante de toutes les répercussions possibles associées aux IRS et IRSNA (symptômes digestifs, végétatifs, moteurs ou neuropsychiques…). En l’absence d’une prise en charge urgente et appropriée, ces signes s’aggravent et conduisent au décès du malade.

La méthode habituellement utilisée pour soigner ce syndrome est de soulager les symptômes tout en interrompant immédiatement le traitement par IRS et IRSNA. Le médecin pourra envisager l’arrêt de l’utilisation du médicament interagissant (ou sa substitution) s’il est indispensable de poursuivre avec les antidépresseurs. Justement, pour éviter les conséquences d’un arrêt brutal du traitement, il peut devenir incontournable de persister avec des doses minimes d’antidépresseurs sérotoninergiques.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : risque d’hémorragie

Le risque d’accident hémorragique s’augmente chez les patients traités par antidépresseurs sérotoninergiques. Ceux-ci doivent donc éviter les associations avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) au risque de provoquer indubitablement des saignements digestifs. Dans ce même contexte, d’autres interactions médicamenteuses peuvent provoquer différentes formes d’hémorragies, dont les saignements intracérébraux, les hémorragies oculaires, etc. Un arrêt du traitement est impératif pour limiter les dégâts.

Antidépresseurs IRS et IRSNA : précautions d’emploi

Les précautions d’emploi concernent divers profils de patients pouvant connaitre des complications après la mise en place d’un traitement par antidépresseur IRS ou IRSNA. C’est pourquoi les médecins doivent prendre tous les renseignements requis avant de préconiser cette solution. Ils doivent en outre établir une surveillance médicale rapprochée et faire preuve de prudence posologique selon les besoins. Concrètement, il s’agira entre autres de :

• diminuer les doses de 50 % en cas d’insuffisance hépatique,
• limiter la posologie aux doses minimales chez les séniors (plus de 65 ans) et adapter le traitement aux évolutions constatées,
• utiliser avec prudence les IRS et IRSNA chez les épileptiques,
• toujours préconiser une cessation progressive du traitement, etc.

Une surveillance médicale d’exception doit être mise en place dans le cas particulier des femmes enceintes devant se faire traiter par IRS ou IRSNA. En effet, malgré la contre-indication de cette option, l’évaluation-bénéfices/risques peut aboutir à l’emploi des médicaments. Dans ces cas, le médecin doit s’assurer d’administrer les soins adéquats pour préserver la santé du fœtus.

Après l’accouchement, si le traitement par antidépresseur sérotoninergique n’est plus nécessaire, il est convenable d’arrêter la prise des médicaments afin de permettre l’allaitement au sein. Dans le cas contraire, le nourrisson doit être alimenté par d’autres options (par exemple au biberon) afin d’éviter des complications à longue portée. En réalité, les IRS et IRSNA passent par le lait maternel provoquant chez l’enfant des troubles comme les pleurs persistants, l’hypotonie, les troubles du sommeil, l’irritabilité, les tremblements, etc.