Diurétiques de l’anse : indications, contre-indications, effets secondaires

Les diurétiques de l’anse sont des médicaments très efficaces qui servent à augmenter de façon pertinente l’excrétion urinaire de sodium. En fait, les diurétiques de l’anse ne sont pas utilisés au premier abord dans la prise en charge des hypertendus.

Mais lorsque ces derniers sont dans des conditions particulières comme les urgences hypertensives, l’utilisation des diurétiques de l’anse revêt une importance capitale. Idem pour les poussées hypertensives avec rétention hydrosodée.

En outre, en cas de situation clinique telle que l’hypertension accompagnée d’une insuffisance rénale, les diurétiques de l’anse entrent en ligne de compte. Ainsi, ils ont une place prépondérante en cas de situation clinique et leur utilisation s’avère même indispensable.

Retrouvez au travers de ce guide les indications, les contre-indications et les effets secondaires des diurétiques de l’anse.

Les diurétiques : qu’est-ce que c’est ?

Les diurétiques sont des médicaments qui interviennent dans l’élimination urinaire de l’eau et des sels minéraux tels que le sodium et le potassium. En effet, les médicaments diurétiques ont la propriété d’agir sur les reins.

Cela provoque une augmentation de la sécrétion urinaire, favorisant ainsi l’élimination d’eau, de sodium et de potassium. Les diurétiques sont particulièrement indiqués dans le traitement de certaines maladies cardiovasculaires. Ils s’inscrivent d’ailleurs dans les médicaments les plus administrés à l’hôpital.

De façon générale, les diurétiques sont prescrits pour soigner certaines maladies du cœur ayant pour conséquence une rétention hydrosodée ou rétention d’eau. Ils sont également utilisés pour traiter certaines maladies rénales ou hépatiques.

Par ailleurs, les diurétiques peuvent être administrés aussi bien par voie orale que par voie intraveineuse. Vous l’aurez compris, les médicaments diurétiques sont essentiellement prescrits en cas d’insuffisance cardiaque ou d’hypertension artérielle.

Toutefois, ils ne sont pas anodins. Il revêt donc une importance capitale de rester vigilant si vous êtes sous traitement, en particulier en saison de fortes chaleurs.

Quels sont les différents types de diurétiques existants ?

Les diurétiques se déclinent en différentes catégories selon leurs spécificités dans le rein. Il s’agit entre autres :

Les diurétiques proximaux

Les diurétiques proximaux sont des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et des substances osmotiques. Au niveau du tube contourné proximal, les diurétiques proximaux induisent une baisse de la concentration d’acide carbonique intracellulaire.

Cela provoque une inhibition au niveau de l’échangeur Na+/H+ et la pompe Na/K+ ATPase de la cellule. Les diurétiques proximaux contribuent à la diminution de la réabsorption du sodium. Ils sont par ailleurs employés en ophtalmologie, notamment dans le traitement des hypertonies oculaires ou glaucome aigu.

Les diurétiques osmotiques

Les diurétiques osmotiques sont des substances inertes sur le plan pharmacologique. Ils sont librement filtrables, mais non réabsorbés. Leurs rôles consistent à augmenter l’osmolarité urinaire et ainsi réduire la réabsorption de l’eau et des électrolytes.

Leur usage est relativement limité. Néanmoins, le mannitol qui est un diurétique osmotique est indiqué par voie intraveineuse dans la prise en charge des œdèmes cérébraux et des hypertonies oculaires.

Les diurétiques de l’anse

Les diurétiques de l’anse ont pour rôle, la réabsorption de sodium dans la branche ascendante de l’anse. En effet, dans la branche ascendante de l’anse de Henlé, les diurétiques de l’anse ont un effet inhibiteur sur le co-transporteur Na+/K+/2 Cl- au pôle apical de la cellule.

L’inhibition de ce transporteur permet la réabsorption de différentes substances, dont le sodium, le potassium et le chlore.

Vu leur action au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé où la quantité de sodium réabsorbée est très importante, les diurétiques de l’anse ont un effet natriurétique très marqué. Ils apparaissent très rapidement après leur administration.

De ce fait, l’administration intraveineuse des diurétiques de l’anse permet une forte excrétion rénale de sodium. Cependant, il faut préciser que cet effet natriurétique est relativement limité dans le temps.

Diurétiques épargneurs de potassium

Les diurétiques épargneurs de potassium sont chargés d’inhiber, dans la partie terminale du tube contourné distal, la réabsorption du sodium au niveau du canal ENaC. Une telle réabsorption peut être réalisée de façon directe ou indirecte.

De façon directe, par des substances qui vont bloquer ce canal. Quelques-unes de ces substances sont l’amiloride et le triamtérène. Enfin, de façon indirecte, par les antagonistes des récepteurs de l’aldostérone tels que la spironolactone ou l’éplérénone.

Diurétiques thiazidiques

Les diurétiques thiazidiques ont pour particularité l’inhibition du co transporteur Na+/Cl- situé au pôle liminal des cellules de la partie initiale du tubule contourné distal. Les diurétiques thiazidiques produisent l’effet inverse des diurétiques de l’anse.

Ils stimulent la réabsorption tubulaire de calcium par un effet direct sur le transporteur du calcium. Ils favorisent également l’excrétion distale du potassium et des protons.

Diurétiques : quelques indications

Les diurétiques intègrent les médicaments les plus prescrits aussi bien dans la pratique médicale hospitalière qu’ambulatoires. Toutefois, leurs indications et leurs modalités d’usage sont littéralement basées sur les recommandations d’experts.

De même, leurs essais cliniques sont rares. En fait, les diurétiques sont particulièrement utilisés dans le traitement des maladies complexes d’une hypervolémie et d’une rétention hydrosodée. Ils sont également utilisés pour traiter l’hypertension artérielle, et certaines pathologies moins fréquentes, notoires toutefois en médecine interne.

Les insuffisances cardiaques

Les diurétiques sont des médicaments de prédilection dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. En fait, l’un des principaux objectifs thérapeutiques à court terme des diurétiques est la correction et la prévention de la rétention hydrosodée. Idem pour les signes cliniques associés.

Les diurétiques de l’anse administrés par voie orale sont privilégiés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. Cela, notamment, grâce à leur grande efficacité natriurétique et à leur résilience en présence d’une insuffisance rénale. Celle-ci s’avère fréquente chez les patients souffrant de cette affection.

Ils sont donc priorisés par rapport aux diurétiques thiazidiques, moins efficaces. Elles sont pratiquement non utilisées en cas d’insuffisance rénale. Vous l’aurez compris, les diurétiques de l’anse (DAH) sont les diurétiques principalement utilisés dans l’insuffisance cardiaque décompensée.

Encore une fois, les diurétiques de l’anse sont des médicaments fortement recommandés dans l’insuffisance cardiaque aiguë, associés à l’oxygéno­thérapie et aux dérivés nitrés. À noter aussi que si ces médicaments sont incontournables dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique, c’est parce que leurs impacts vasodilatateurs permettent une chute rapide des pressions de remplissage des cavités cardiaques.

Veillez tout de même à suivre les prescriptions de votre médecin traitant ou pharmacien avant de recourir à ce médicament.

La cirrhose

En raison de l’hyperaldostéronisme secondaire sévère remarqué surtout en situation décompensée, les antagonistes de l’aldostérone sont des diurétiques de choix dans la cirrhose. Cependant, leur impact diurétique est souvent insuffisant initialement, et requiert l’association d’un DHA.

La première dose de spironolactone est de façon générale de 50 mg/j. Sa demi-vie journalière est assez longue, ce qui favorise une prise unique journalière. C’est aussi la raison pour laquelle l’état d’équilibre est atteint 3 à 4 jours seulement.

Par la suite, la posologie peut évoluer de façon progressive jusqu’à 400 mg/j maximum. En raison de l’hyperaldostéronisme secondaire accentuée dans la cirrhose décompensée, la réaction au DAH est réduite. Une telle diminution s’impose en dépit de la quantité de diurétiques arrivant dans le tube rénal.

Syndrome néphrotique

Différents mécanismes physiopathologiques sont sujets à démystifier le concept de la rétention hydrosodée majeure remarquée dans le syndrome néphrotique. De prime abord, l’hypoalbuminémie est reliée à une réduction de la pression oncotique intravasculaire. Cette dernière serait à l’origine d’une fuite capillaire vers l’espace interstitiel.

Secundo, l’altération de la barrière glomérulaire provoque un accroissement de la perméabilité des capillaires automatiques. Cela se déclenche par un processus encore inconnu et une évolution de l’activité du canal sodique apical collecteur (ENaC), un mécanisme non lié au système RAA.

Ainsi, l’amiloride ou les antagonistes de l’aldostérone sont des cures de choix dans une telle situation clinique. Toutefois, pour corriger l’hypervolémie, leur effet natriurétique est souvent insuffisant initialement. C’est la raison pour laquelle une association avec le diurétique de l’anse (DAH) est vivement recommandée.

L’Hypertension artérielle

L’effet antihypertenseur

des diurétiques est principalement lié à la diminution de la volémie. Les diurétiques thiazidiques ont des effets vasodilatateurs directs dont les mécanismes et l’importance sur le plan pharmacodynamique restent à préciser.

Dans la prise en charge des patients atteints d’hypertension artérielle essentielle, les diurétiques thiazidiques peuvent être employés à priori. Une telle application peut aussi être en association à faibles doses aux IEC ou aux ARA II. Cette classe pharmacologique est notamment efficace dans la prise en charge de l’hypertension artérielle systolique du sujet âgé.

Les diurétiques de l’anse quant à eux ne sont généralement pas utilisés pour le traitement de l’hypertension artérielle sauf en présence de signes d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale sévère. Les antialdostérones comme la spironolactone sont utilisées pour la prise en charge de l’hypertension artérielle secondaire à l’hyperaldostéronisme primaire.

Pour finir, l’hypertension artérielle résistante est définie comme la persistance d’une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg. Elle se définit également comme une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg malgré une trithérapie comprenant un inhibiteur du système rénine-angiotensine. Il s’agit entre autres d’un inhibiteur calcique et d’un diurétique thiazidique. Dans ce cas, il convient d’introduire comme quatrième traitement une antialdostérone.

Les diurétiques : quelques contre-indications

Les médicaments diurétiques sont contre-indiqués en cas d’allergies aux sulfamides. Il s’agit des médicaments contre-indiqués des sulfamides. Aussi, si vous avez une insuffisance rénale, alors vous devez éviter les thiazidiques et les traitements contre l’hyperkaliémie.

Retenez également que les diurétiques ne doivent pas être accompagnés de n’importe quels médicaments. Par exemple, il est déconseillé d’en prendre en même temps que les anti-inflammatoires.

Quels sont les effets secondaires des diurétiques ?

En général, les effets indésirables des diurétiques sont le plus souvent la conséquence de l’exagération de leurs impacts pharmacologiques ou de leurs interactions médicamenteuses.

Ces effets indésirables sont particulièrement d’ordre cardiovasculaire, hydroélectrolytique et métabolique. Il s’agit entre autres de :

L’hypovolémie

Elle est secondaire à la déplétion hydrosodée excessive. L’hypovolémie s’observe en général en présence d’une natrémie conservée suite à la perte équilibrée d’eau et de sodium. Cliniquement, on distinguera des signes de déshydratation extracellulaire qui s’exprimeront à travers l’asthénie, la perte de poids, les plis cutanés, l’augmentation de l’hématocrite, de la protidémie et de l’urémie.

Tout cela va être associé à une l’hypotension ortho­statique. L’hypovolémie secondaire à la déplétion hydrosodée peut également s’accompagner d’une hypotension artérielle orthostatique et d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.

L’hyponatrémie de dilution

La déplétion sodée induite par les diurétiques peut conduire à une hyponatrémie de dilution. Cela peut s’observer en cas d’hypovolémie sévère, responsable d’une sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique. Risque qui est majoré par le maintien d’apports d’hydriques importants ou l’administration de solutés hypotoniques.

Les dyskaliémies

Ces dyskaliémies sont génératrices de troubles du rythme cardiaque. Ceux-ci peuvent parfois s’avérer sévères.

L’hypomagnésémie, l’hypovitaminose B1

L’administration prolongée

de diurétiques de l’anse peut s’accompagner d’une hypomagnésémie. Le furosémide peut également, lors de son administration au long cours, en particulier chez le patient insuffisant cardiaque chronique, s’accompagner d’un déficit en vitamine B1 (thiamine) du fait d’une élimination urinaire accrue.

Équilibre acido-basique

Les diurétiques de l’anse et les diurétiques thiazidiques

peuvent augmenter l’excrétion distale des protons au niveau de l’échangeur Na+/H+ du tube contourné distal du fait de l’augmentation de la charge sodique à ce niveau. L’alcalose métabolique qui en résulte est dangereuse chez l’insuffisante respiratoire chronique.

À l’inverse, les diurétiques proximaux et les épargneurs de potassium peuvent être responsables d’une acidose métabolique par, respectivement, diminution de la réabsorption des bicarbonates au niveau du tube contourné proximal et augmentation de l’excrétion des protons H+ au niveau du tube contourné distal.

Effets indésirables métaboliques

Les diurétiques thiazidiques, et à un moindre degré les diurétiques de l’anse, augmentent le risque de survenue d’un diabète. Ce risque est cependant faible et son mécanisme est non élucidé. L’hypo­kaliémie sévère pourrait en particulier être à l’origine d’une diminution de la libération d’insuline secondaire à la dysfonction des canaux potassiques ATP-dépendant au niveau des cellules bêtapancréatiques.

Une baisse de la sensibilité à l’insuline a été également évoquée. De plus, les diurétiques thiazidiques peuvent augmenter les concentrations circulantes des triglycérides et des lipoprotéines plasmatiques. Les conséquences sur la morbimortalité cardiovasculaire liée à ces troubles lipidiques ne sont pas connues.

Ototoxicité

Elle est possible sous furosémide à fortes doses. Le risque d’ototoxicité est majoré en cas d’association du furosémide à un aminoside.

Réactions d’hypersensibilité

Elles sont décrites, les réactions d’hypersensibilité, au cours des traitements par diurétiques thiazidiques et moins fréquemment par diurétiques de l’anse.

L’impuissance

La dysfonction érectile est un effet indésirable fréquent lié à l’usage des diurétiques thiazidiques.

Autres effets secondaires

Les effets indésirables des diurétiques se révèlent également au travers :

• Des anomalies du bilan phosphocalcique ;
• De l’hyperuricémie ;
• De la gynécomastie.

Diurétiques de l’anse : rôle dans le traitement de l’hypertension artérielle

Afin de maintenir leur balance sodée, les patients hypertendus ont besoin de valeurs de pression artérielle plus élevées que les sujets normotendus. Ce phénomène est expliqué par une réduction congénitale du nombre de néphrons ou par une hétérogénéité des néphrons existants.

Ce mécanisme peut également être attribué à des altérations génétiques de l’expression et de la régulation de certains transporteurs du sodium au niveau rénal. L’effet antihypertenseur des diurétiques de l’anse étant principalement lié à la diminution de la volémie, il se révèle efficace dans la prise en charge des patients atteints d’hypertension artérielle.

En outre, les diurétiques de l’anse peuvent être employés seuls. Cette classe pharmacologique est notamment efficace dans la prise en charge de l’hypertension artérielle systolique du sujet âgé. Leurs interventions sont d’autant plus sollicitées en présence de signes d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale sévère.

Les caractères pharmacologiques des diurétiques de l’anse

Comme 20 à 30 % du Na+ filtré est réabsorbé au niveau de l’anse ascendante de Henlé, les agents bloquent virtuellement toute la réabsorption sodée de ce segment du néphron. Cette inhibition est aussi rendue possible grâce au 20 à 25 % du Na+ filtré qui est excrété sous l’effet des diurétiques de l’anse.

Par ailleurs, la réabsorption du calcium à l’instar du Na+ permet aux diurétiques de l’anse de produire toute une calciurie significative. Ils ont de plus un effet sur la concentration de l’urine en inhibant l’absorption de l’eau.

Les diurétiques de l’anse administrés par voie intraveineuse ont un effet vasodilatateur de courte durée, résultat de la libération de prostacycline. Cet effet explique l’amélioration clinique rapide avant l’apparition d’une diurèse induite rencontrée chez les patients présentant un œdème aigu pulmonaire.

Tous les diurétiques de l’anse sont fortement liés à l’albumine sérique, et sont retrouvés dans l’urine après sécrétion tubulaire active. Cette forte liaison protéique confine ces agents diurétiques dans le milieu vasculaire, ce qui leur confère un faible volume de distribution.

Diurétiques de l’anse : rôle dans le contrôle de l’hypertension artérielle

De nombreuses analyses ont révélé les atouts cliniques des diurétiques de l’anse dans le traitement des crises hypertensives ainsi que dans l’hypertension sensible au sel. Toutefois, l’efficacité du furosémide chez les patients présentant une hypertension artérielle essentielle non compliquée est moindre que celle de l’Hydro chlorothiazide.

Une telle performance du furosémide s’explique surtout par la forte stimulation de la rénine plasmatique qui induit une rétention sodée après l’effet diurétique. De manière générale, l’effet sur la baisse des valeurs tensionnelles est meilleur avec un diurétique thiazidique qu’avec un diurétique de l’anse.

Cependant, l’emploi du torasémide indique des résultats non satisfaisants relatifs à sa durée d’action sur le long terme. Malgré tout, lorsqu’il est administré à une faible dose, ce médicament se révèle efficace dans le traitement de l’hypertension artérielle.

Balance sodée au cours de l’insuffisance rénale chronique

Lors d’insuffisance rénale, quelle qu’en soit l’étiologie, si l’apport de Na+ n’est pas modifié, on assiste à une rétention sodée en raison de la baisse de Na+ filtré. Cette rétention est accompagnée d’une rétention hydrique physiologique de manière à conserver une osmolarité constante.

Cette rétention hydrosodée a pour conséquence l’expansion du volume extracellulaire qui provoque une diminution de la réabsorption tubulaire du Na+ filtré par les néphrons résiduels. Ainsi, la balance sodée est maintenue malgré la baisse de la filtration glomérulaire.

Malgré la capacité des néphrons résiduels fonctionnels à réguler la balance sodée, il existe toutefois une limite supérieure à l’excrétion du Na+. Le tubule rénal ne parvient pas à éliminer plus de 60 % de la charge sodée qui a été filtrée.

Cela signifie que lorsque la filtration glomérulaire est très basse, l’apport sodé ne peut dépasser 7-8 g/jour sans provoquer un déséquilibre de la balance du Na+ et une rétention hydrosodée importante qui se manifestera par des œdèmes périphériques et éventuellement par un œdème aigu du poumon.

Diurétiques de l’anse : rôle dans l’insuffisance rénale chronique (IRC)

Chez les patients souffrant d’une insuffisance rénale, l’emploi des diurétiques doit être considéré comme une priorité. Toutefois, dans l’IRC, l’efficacité de certains diurétiques est limitée en raison du nombre réduit de néphrons fonctionnels.

Une telle réduction est également subordonnée à l’accumulation d’acides organiques endogènes qui entravent la sécrétion tubulaire des diurétiques. De telles accumulations entravent également le débit plasmatique rénal qui se révèle faible. C’est pourquoi l’emploi des diurétiques de l’anse à doses élevées s’avère souvent indispensable.

En cas d’insuffisance rénale avancée, les diurétiques thiazidiques sont inefficaces, car ils bloquent la réabsorption sodée du segment initial du tube contourné distal. À ce stade, seul un faible pourcentage du Na+ filtré est réabsorbé.

En revanche, lorsqu’ils sont associés aux diurétiques leurs effets natriurétiques et diurétique sont plus accentués.

Résistance aux diurétiques de l’anse

La résilience aux diurétiques de l’anse s’observe de façon générale au cours d’une diminution du débit de perfusion rénale qui est à l’origine d’une absorption accrue du Na+. Une telle situation se note principalement au cours d’une insuffisance cardiaque de syndrome néphrotique.

De pareilles situations se révèlent aussi lors d’une cirrhose hépatique accompagnée d’une baisse de la perfusion rénale. Afin de lutter contre un tel phénomène, il est important de rectifier le déséquilibre hémodynamique avant de prendre en compte l’action d’un diurétique de l’anse. Une telle disposition s’avère indispensable si vous voulez pallier les complications relatives à la fonction rénale. Si vous banalisez une telle mesure, alors vous risquez de provoquer une nécrose tubulaire aiguë. Veillez donc à respecter ces recommandations.