Avlocardyl (Propranolol): pharmacodynamie, indications, contre-indications

Le propranolol (ou avlocardyl) est un médicament appartenant à la famille des bêta-bloquants non sélectifs. Il est utilisé en raison de ses effets antiarythmiques, pour la prise en charge de plusieurs maladies. Il y a notamment l’hypertension artérielle, les troubles du rythme cardiaque, la migraine et les angors de poitrine. Au cours d’une grossesse, son utilisation est très répandue et il est considéré comme un traitement de référence pour plusieurs cardiopathies fœtales.

Cependant, l’administration du propranolol pendant la grossesse fait l’objet de nombreuses controverses puisque, le propranolol présenterait un risque important de mort fœtal in utero. Non négligeable, ce risque alimente beaucoup de discussions scientifiques et constitue une source importante d’inquiétude pour les femmes enceintes traitées avec de l’avlocardyl. Il y a-t-il vraiment lieu de s’inquiéter ? Doit-on utiliser le propranolol durant la grossesse ? Voici des éléments de réponse.

Avlocardyl (Propranolol) : présentation

L’avlocardyl est un médicament de liste I commercialisé uniquement sous ordonnance médicale. Il est décliné sous la forme de comprimés sécables et de solutions injectables à diluer. Les comprimés d’avlocardyl qui sont de couleurs blanches sont généralement dosés à 40 mg et sont conditionnés dans des plaquettes transparentes. Ils sont plus fréquemment utilisés que les solutions injectables d’avlocardyl qui quant à elles sont réservées aux situations d’urgence. Elles sont conditionnées dans des ampoules de 5 mL et sont dosées à 5 mg à raison de 1 mg par unité de mL.

Indépendamment de la forme considérée, la substance active de l’avlocardyl est le propranolol chlorhydrate. Elle est l’ingrédient majeur utilisé pour la formulation de l’avlocardyl. En dehors d’elle, dans un comprimé ou une solution injectable d’avlocardyl, on peut retrouver les excipients suivants :

• La cellulose microcristalline ;
• Le lactose monohydraté ;
• Le magnésium stéarate ;
• La povidone.

Les comprimés d’avlocardyl et les solutions d’avlocardyl sont respectivement administrés par voie orale et par voie veineuse. L’administration de l’avlocardyl par voie intra-veineuse est déconseillée et ne doit jamais se faire en l’absence d’un avis spécialisé.

Avlocardyl (Propranolol) : pharmacodynamie et pharmacocinétique

Les informations concernant les caractéristiques pharmacodynamiques et pharmacocinétiques de l’avlocardyl sont renseignées dans les rubriques suivantes.

Pharmacodynamie

L’avlocardyl présente une action bêtabloquante non coardiosélective. Par conséquent, son activité inhibe à la fois les récepteurs membranaires bêta cardiaques 1 et les récepteurs membranaires bêta 2 extra-cardiaques. Ces derniers sont retrouvés en dehors de la cavité cardiaque et plus précisément au niveau des bronches et des vaisseaux. Ensuite, l’avlocardyl est caractérisé par un chronotrope, un dromotrope, une bathmotrope et une inotrope négatifs.

Ce médicament réduit considérablement le pourcentage de consommation en oxygène du muscle cardiaque et exerce un effet antagoniste vis-à-vis de l’activité du système nerveux sympathique. On lui associe également des effets anti-arythmiques majeurs et il entraîne une suppression des arythmies cardiaques.

Par ailleurs, il est à noter que l’avlocardyl n’a démontré aucun pouvoir agoniste partiel. De ce fait, il ne présente pas d’activité sympathomimétique intrinsèque et n’a donc aucun impact sur le fonctionnement du système nerveux autonome.

Pharmacocinétique

Après que la solution de l’avlocardy ait été administrée, la demi-vie moyenne d’élimination de ce médicament est comprise entre 4 et 5 heures. Elle est métabolisée par le foie et son élimination est faite par les urines grâce à l’action des reins. Pendant la grossesse, l’avlocardyl passe la barrière placentaire et en général, les concentrations fœtales de propranolol sont identiques à celles de la femme enceinte. Dans le cadre de l’allaitement, par contre, on note un faible passage de l’avlocardyl dans le liquide mammaire. D’ordinaire, la concentration de l’avlocardyl dans le lait maternel est inférieure à 1 %.

Avlocardyl (Propranolol) : indications

L’avlocardyl est indiqué pour le traitement de plusieurs maladies. Notamment :

• L’hypertension artérielle ;
• Les angors d’efforts ;
• L’infarctus du myocarde ;
• Les cardiomyopathies obstructives ;
• Les troubles du rythme cardiaque.

Hormis ces maladies, l’avlocardyl est également utilisé dans certaines circonstances pour traiter les tremblements d’origine cardiaque et la migraine (traitement de fond). De même, cette solution est indiquée pour la prévention de l’accélération du rythme cardiaque et des palpitations en situation stressante. Plus rarement, elle est utilisée dans la prise en charge des cirrhoses hépatiques, pour prévenir les hémorragies digestives et leur récidive.

Hypertension artérielle

L’hypertension artérielle est une maladie qui se traduit par une élévation de la pression artérielle systolique et diastolique au-delà des valeurs seuils. À savoir 14 mmHg pour la pression artérielle systolique et 9 mmHg pour la pression artérielle diastolique. Elle concerne plus de 30 % des personnes de plus de 40 ans et touche principalement les femmes.

Considérée comme une maladie chronique parce qu’elle évolue sur plusieurs années, elle apparaît généralement sans qu’on puisse identifier les causes exactes de sa survenue. Cependant, elle est favorisée d’après des recherches concordantes par une série de facteurs, dont les plus importants regroupent :

• L’obésité ;
• La consommation de sel ;
• La sédentarité ;
• Le stress.

En effet, chez les personnes obèses (IMC supérieur à 35 kg/m²) et celles ne pratiquant aucune activité physique, on observe une prévalence plus importante d’hypertension artérielle comparativement aux autres. De la même manière, plus de 25 % des cas totaux d’hypertension sont retrouvés dans les populations sujettes à un stress chronique et à une consommation excessive de sel.

Outre ces différents facteurs, l’hypertension artérielle est favorisée dans certains cas rares par les antécédents familiaux et les prédispositions génétiques. Elle est asymptomatique au début et se révèle dans les formes sévères par les symptômes comme l’essoufflement, l’anxiété, les céphalées et la sensation récurrente de pulsations à la tête.

La prise en charge de l’hypertension artérielle consiste généralement en une prescription de mesures hygiéno-diététiques simples (réduire les apports en sel, faire du sport) et en la surveillance du patient. Toutefois, dans les circonstances où la tension artérielle est très élevée, des médicaments peuvent lui être administrés. L’un d’eux est l’avlocardyl dont l’utilisation dans ce cas précis permet de provoquer une baisse de la pression artérielle par réduction de la fréquence cardiaque.

Angors d’efforts

Les angors (angines de poitrine) correspondent à des douleurs ressenties à la poitrine. Elles peuvent s’étendre aux bras, au cou et aux épaules. Selon les circonstances de survenue des douleurs, on distingue plusieurs types d’angors. Les angors dits d’efforts sont ceux qui surviennent pendant un effort physique. Ils résultent d’une ischémie myocardique transitoire grave et se caractérisent par un mauvais approvisionnement du myocarde en oxygène. Ils concernent plus de 2 % de la population de plus d’une cinquantaine d’âges et sont favorisés par de nombreux facteurs. Il s’agit, entre autres, du tabagisme, des dyslipidémies et des antécédents médicaux de diabète, d’hypertension artérielle et d’obésité.

Pour le traitement des angors d’efforts, un bêta-bloquant tel que l’avlocardyl peut être utilisé en association avec d’autres médicaments. Par exemple, les anti-plaquettaires, les anticoagulants, les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa, les antiangineux, les statines et les inhibiteurs de l’enzyme dite de conversion de l’angiotensine. Dans les formes graves, le traitement de l’angor d’effort peut reposer sur une intervention chirurgicale.

Infarctus du myocarde

L’infarctus du myocarde (crise cardiaque) est un accès cardiaque qui résulte d’une nécrose partielle du myocarde. Elle est causée par la mort des cellules coronaires suite à un défaut de vascularisation et d’oxygénation de la cavité cardiaque. En général, dans une crise cardiaque, plusieurs vaisseaux sont bouchés, ce qui entraîne une réduction du flux sanguin vers le cœur.

Les principales causes de l’infarctus du myocarde sont l’angor de poitrine et l’artériosclérose. Toutefois, les facteurs ci-après ont été identifiés comme responsables de l’optimisation du risque de sa survenue :

• l’âge ;
• l’hypercholestérolémie ;
• les maladies chroniques comme le diabète et l’hypertension artérielle ;
• le régime alimentaire riche en sel ;
• les antécédents familiaux d’infarctus du myocarde ;
• le tabagisme et l’alcoolisme.

Plus rarement, la crise cardiaque est favorisée par une intervention chirurgicale cardiaque antérieure et la génétique. Pour la prise en charge d’un infarctus du myocarde, les soins primaires administrés à la victime consistent en une oxygénothérapie et en une médication à base d’anticoagulants.

Les soins secondaires dépendent de l’état du patient et peuvent être conduits avec les médicaments de soutien comme l’avlocardyl. En général, pour le traitement d’un infarctus du myocarde, l’avlocardyl est associé aux inhibiteurs de l’ECA (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) dont le but est de réduire la pression artérielle.

Cardiomyopathies obstructives

Les cardiomyopathies obstructives correspondent à des maladies cardiaques qui se caractérisent par une hypertrophie du myocarde. Elles résultent d’une bouffissure anormale du muscle cardiaque et provoquent un défaut d’éjection du sang. Bien souvent, elles concernent le muscle cardiaque gauche et évoluent sur plusieurs années.

Au début, les cardiomyopathies obstructives sont asymptomatiques et le patient ne présente presque aucun signe de dysfonctionnement cardiaque. Au fil du temps, néanmoins, elles se manifestent par une difficulté importante à respirer au cours d’une activité physique, des angors, des syncopes et des palpitations. Le plus souvent, les cardiomyopathies obstructives sont d’origine génétique et sont transmises aux enfants par un parent malade.

Il est impossible de soigner la quasi-totalité des formes de cardiomyopathies obstructives. Pour cela, la plupart des traitements disponibles sont symptomatiques. Ils permettent seulement d’améliorer la qualité de vie du patient et de prévenir d’éventuelles complications. Ils reposent souvent sur une médication et l’avlocardyl est administré au patient en association avec d’autres médicaments. Par exemple, les diurétiques, les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.

Troubles du rythme cardiaque

Les troubles du rythme cardiaque (ou arythmies) désignent des maladies cardiaques caractérisées par des fréquences cardiaques anormales. Elles peuvent être soit trop rapides (tachycardies), trop lentes (bradycardies) ou encore irrégulières. Dans la plupart des cas, les causes exactes de leurs survenues ne sont pas connues. Cependant, on les associe généralement aux facteurs comme :

• L’hypertension artérielle ;
• Les antécédents médicaux d’affections pulmonaires chroniques ;
• L’anémie ;
• Les hyperthyroïdies ;
• L’obésité ;
• Les régimes alimentaires non équilibrés.

Pour la prise en charge des troubles du rythme cardiaque, les bêta-bloquants comme l’avlocardyl peuvent être utilisés. Quoique, seul un professionnel de la santé pourra décider de son administration.

Avlocardyl (Propranolol) : contre-indications

À l’instar de tout produit pharmaceutique, l’avlocardyl fait l’objet de nombreuses contre-indications. Ainsi, son utilisation est proscrite :

• En cas d’allergie au propranolol chlorhydrate ou l’un des ingrédients entrant dans la formulation de l’avlocardyl ;
• En cas d’asthme ou d’un encombrement des poumons et des bronches ;
• Dans le cadre d’une insuffisance cardiaque qui n’a pu être contrôlée par un traitement ;
• En cas de maladies cardiaques graves ;
• Dans les maladies hépatiques graves ;
• En cas d’hypoglycémie sévère ;
• Dans l’angor de Prinzmetal.

Plus rarement, l’avlocardyl est contre-indiqué aux patients dont la glycémie est trop basse ou ceux ayant une bradycardie importante.

Avlocardyl (Propranolol) : corrélation avec la MFIU (mort fœtale in utero)

Durant la grossesse, l’utilisation de l’avlocardyl est très répandue. Cependant, peu de données scientifiques ont étudié la corrélation qui existe entre elle et la survenue des complications comme la mort fœtale in utero. De même, les données disponibles présentent beaucoup de limites. En effet, il s’agit la plupart du temps de données obtenues d’études déroulées uniquement aux derniers trimestres de la grossesse et datant de plusieurs années (1970-1980). Ces dernières sont petites en termes d’échantillon (moins de 30 femmes enceintes par étude) et portent dans la majorité des cas sur des patientes traitées avec le propranolol pour des maladies très diverses.

Des critères spécifiques n’ont pas été utilisés pour le choix de ces dernières et un échantillonnage probabiliste n’a pas été fait. Pour cela, bien que la mort fœtale in utero ait figuré dans les multiples issus de la grossesse chez ces patientes, il est impossible d’établir une corrélation précise entre elle et l’avlocardyl. De plus, la majorité des cas de morts fœtales in utero observées étaient survenus dans un environnement de comorbidités complexes.

Les parts respectives des comorbidités, du propranolol ou des autres traitements dans la mort fœtale in utero devraient donc être précisées dans ces études. Ce qui n’a pas été fait. En résumé, il n’existe aucune preuve que le risque de mort fœtal in utero est optimisé en cas d’administration de propranolol durant la grossesse. Les femmes enceintes peuvent donc l’utiliser en toute quiétude.

Par ailleurs, au même titre que l’avlocardyl, les bêta-bloquants d’une manière générale ne sont pas contre-indiqués pour les femmes enceintes. Certes, leur utilisation a entraîné chez les nouveau-nés de nombreux troubles, mais elle n’a aucun impact sur le pronostic vital. De plus, ces troubles ne sont pas pour la plupart sévères et peuvent être contrôlés par un traitement. Il s’agit souvent d’une hypoglycémie, d’une bradycardie, d’une hypotension ou du faible poids de naissance.