Corticothérapie néonatale maturation pulmonaire : quel mode de fonctionnement?

L’accouchement est une étape décisive annonçant la fin de la grossesse. De nombreuses circonstances internes ou externes peuvent être à la base du déclenchement soudain de l’accouchement. L’accouchement d’un bébé prématuré représente un énorme risque pour la santé et la vie de ce dernier. Le système respiratoire du bébé n’étant pas encore abouti, ce dernier a besoin d’une assistance particulière afin de pouvoir respirer correctement. Découvrez-en quoi la maturation pulmonaire fœtale peut l’y aider.

La maturation pulmonaire en général

La maturation pulmonaire fœtale est une condition idoine pour la réussite d’un accouchement prématuré. Il s’agit d’un élément qui permet aux poumons du nouveau-né de l’alimenter suffisamment en oxygène afin que ce dernier puisse survivre à la vie en dehors du milieu utérin.

Comment respire le nouveau-né ?

Lors de sa vie à l’intérieur de l’utérus, le fœtus est alimenté en oxygène par le biais des échanges gazeux qui s’opèrent au niveau de la circulation entre le fœtus et le placenta. Cela signifie que pour respirer, le fœtus se sert de l’oxygène provenant de l’organisme de sa mère. Le système respiratoire de l’enfant lui-même continuera son développement progressif jusqu’à ce que les alvéoles pulmonaires se forment. Pendant toute la période de la grossesse, les alvéoles pulmonaires du nouveau-né seront remplies de liquide.

Une fois né, le bébé va devoir s’adapter à remplir ses poumons d’air, ce qui lui sera assez difficile car son organisme s’était plus habitué à contenir du liquide dans les alvéoles. Afin de commencer sa respiration propre, son organisme devra d’abord expulser le liquide contenu dans ses poumons. Cette expulsion se fait en grande partie au moment de l’accouchement lors du passage du fœtus par le bassin de sa mère. Pour que le nouveau-né ait une respiration adéquate, il faut que ses mouvements respiratoires soient synchronisés. Cette synchronisation se fait en majeure grâce au phénomène appelé la stabilité alvéolaire.

Les risques de la prématurité sur le nouveau-né

Lorsque la naissance du fœtus survient de façon prématurée c’est-à-dire avant 34 semaines de grossesse, le processus de maturation pulmonaire n’est pas encore achevé. En effet, la stabilité alvéolaire est rendue possible par une substance du nom de surfactant. Cette dernière est absente totale chez le nouveau-né prématuré car il n’a pas encore l’âge nécessaire pour la sécréter. L’absence de cette substance amène donc le nouveau-né à fournir un énorme effort mécanique pour arriver à respirer de l’air.

Les poumons et la cage thoracique n’étant pas habitués à la pression de l’air qui est largement supérieur à celle du liquide amniotique. Cette pression étant trop grande pour les poumons de l’enfant, ce dernier devra forcer pour respirer. Au vu de cet énorme risque encouru par le nouveau-né, il serait donc judicieux de préserver la grossesse au maximum pour éviter un accouchement prématuré. Cependant il existe des cas où l’accouchement doit être déclenché assez tôt afin de préserver la vie de la femme et celle de l’enfant.

Comment faire en cas d’une absence de maturation pulmonaire fœtale ?

Lorsque le bébé nait de façon prématurée, les médecins prescrivent un traitement spécifique afin d’aider ce dernier à mieux s’adapter à la respiration en dehors du milieu utérin. Ce traitement est la maturation fœtale accélérée. Lorsque la rupture des eaux se fait avant la 33^e semaine de gestation, ou que le déclenchement des contractions est antérieur à la 34^e semaine de gestation, l’utilisation de ce traitement est obligatoire pour la survie de l’enfant.

Le traitement permettant d’accélérer la maturation pulmonaire consiste en une injection de corticoïdes par voie intramusculaire à la mère du futur bébé. Le traitement est administré sur une période de 48 heures et se fait à travers une injection par jour. Dans certains cas, la naissance peut survenir bien avant que l’on puisse administrer le traitement. L’injection n’est donc plus nécessaire et ne sera plus effectuée au risque de mettre en péril la vie de l’enfant.

L’accouchement peut être déclenché de façon prématurée afin de préserver la vie de l’enfant et celle de sa mère. Ainsi, le traitement de la maturation pulmonaire fœtale accélérée a l’avantage de présenter un rapport bénéfice-risque équitable. De plus, il répond aux exigences attendues d’un tel traitement. Les statistiques ont démontré l’efficacité de ce traitement dans la lutte contre la mort des nouveau-nés en raison d’une détresse respiratoire.

Etant donné que ce traitement a pour agent actif les corticoïdes, il convient de recueillir les informations nécessaires à l’état santé de la future mère avant de l’administrer. En effet, les corticoïdes sont contre-indiqués dans de nombreux cas médicaux. Il est donc judicieux de vérifier l’état clinique de la mère avant de recourir à un tel traitement.

La corticothérapie dans le traitement de maturation pulmonaire fœtale accélérée

Les corticoïdes constituent le socle du traitement de la maturation pulmonaire fœtale accélérée.

Les corticoïdes sont-ils efficaces ?

Les données statistiques sont en faveur des corticoïdes. Ces dernières montrent en effet que les corticoïdes lorsqu’ils sont administrés avant l’accouchement peuvent réduire de plus de moitié les risque de détresse respiratoire chez le nouveau-né. Mais, de façon plus précise, ce traitement permet de réduire de 40% le nombre les risques de mortalité néonatale et de 60% les risques d’hémorragie cérébrale ventriculaire.

Cependant, les corticoïdes ne sont pas omnipotents, ils sont donc inefficaces contre les maladies néo-natales comme :

• Les bronchodysplasies fréquentes ;
• L’ictère du nouveau-né ;
• La persistance perturbante du canal artériel.

Quels sont les dangers auxquels la corticothérapie expose les enfants ?

Il existe de nombreux dangers auxquels sont exposés les enfants traités à la corticothérapie.

La tératogénicité

Il s’agit de la capacité que possèdent certaines substances à engendrer des transformations physiques monstrueuses chez les êtres vivants. Cet effet indésirable a été noté lors des expérimentations sur les animaux. Il n’a jamais été remarqué chez une être humain. De plus, cela se produit uniquement lorsque des doses énormément élevées sont administrées aux cobayes. En respectant les doses prescrites ou même en les dépassant, ce risque ne saurait atteindre la personne traitée.

L’insuffisance surrénalienne et l’hypercorticisme

L’insuffisance surrénalienne est une pathologie qui affecte le corps lorsque celui-ci n’est plus en mesure de produire une quantité suffisante de cortisol. Cette pathologie survient généralement lorsque les glandes surrénales sont défaillantes, mais aussi dans le cas où l’hypophyse ne produit plus une quantité suffisante de l’hormone ACTH. Dans le cas présent, cet effet secondaire est classique, mais il n’a pas encore été observé chez les patients.

Par rapport à l’hypercorticisme, il s’agit d’une maladie endocrinienne plus connue sous l’appellation   de Syndrome de Cushing. Cet effet indésirable est celui qui a été observé pour la première fois chez un bébé. La mère de ce dernier avait reçu 7 doses de corticoïdes au lieu de 2 comme le préconise le traitement. Cependant, le bébé a retrouvé un état de santé normal au bout de 10 mois de vie.

Les risques d’infection

Les enfant soumis au traitement par corticoïdes sont aussi exposés aux risques d’infection. Toutefois, ce risque a une cible réduite car il ne concerne que les bébés de petite masse comme ceux pesant entre 500 et 1000 grammes.

Les effets sur le comportement du fœtus

Plusieurs changements sont observés lors du traitement par corticoïdes. L’un de ces changements concerne variabilité du rythme cardiaque fœtal. En effet, au moment de l’instauration du protocole de traitement, une diminution de la variabilité du rythme cardiaque fœtal est observée. Cela se produit généralement dans une période de 48h après la première injection. Cette diminution s’accompagne aussi d’une diminution des mouvements fœtaux et respiratoires également.

Ces signes sont habituellement interprétés comme un début de souffrance fœtale, mais ce n’est pas le cas ici. Par contre, il se pose un problème de diagnostic différentiel avec des signes authentique de souffrance fœtale.
Plus récemment encore, des études ont pu montrer que chez les animaux ainsi que le humains, les corticoïdes pourraient constituer un frein au développement fœtal. Il est en effet constaté une diminution de la taille et du périmètre crânien au moment de la naissance. Mais, comme il a été précisé, cet effet n’est que transitoire, il disparait donc au cours de l’enfance.

Les effets à long terme des corticoïdes

Chez les animaux, des études ont permis de constater que le traitement à long terme engendre des effets délétères semblables à ceux d’un hypercorticisme maternel. Chez les êtres humains, des tests effectués sur des périodes de 3, 6 et 12 ans ont permis de confirmer qu’aucune anomalie ne survient sur le plan physique mais aussi mental. Ces données sont certes insuffisantes, mais elles permettent au moins de rassurer les médecins quant aux effets à long terme des corticoïdes.

Quelles conséquences sur la mère ?

La mère peut être exposée à plusieurs types de risques, mais certaines pistes ont pu être écartées. En faisant une observation d’ensemble, il a été constaté que le traitement n’augmente pas les infections maternelles. En plus, il n’est pas aussi source d’aggravation de ces infections.

Le risque le plus probable est celui des œdèmes pulmonaires. Cet effet a été observé pour la première fois après l’usage d’un traitement composé de corticoïdes associés aux bété mimétiques ou au sulfate de magnésium. Ce mélange a été utilisé aux Etats Unis pour la première fois comme un tocolytique. Cette association d’agent actifs est donc nuisible lorsqu’elle se répète dans le temps. Il est donc recommandé de faire preuve de précaution et d’effectuer les dosages d’une manière adéquate surtout chez les femmes présentant des éléments de pathologie cardiaque élevée. Cette prudence doit aussi s’observer dans le cas des multiples grossesses.

Enfin, les corticoïdes peuvent agir sur l’équilibre des glucides dans l’organisme. Il est donc recommandé de faire plus attention sur les cas de diabète.

La posologie de la maturation pulmonaire fœtale

La posologie standard suivant laquelle ce traitement est administré est de 2 doses de 12 milligrammes de bétaméthasone intramusculaire. Ces deux doses sont administrées à intervalle de 24 heures. Le traitement peut aussi être administré selon une autre posologie. Il s’agit de celle qui se fait par 4 doses de 6 milligrammes de dexaméthasone (plus connu sous le nom de phosphate de dexaméthasone) qui sont administrées à intervalle de 12 heures à la future maman. De ces deux corticoïdes utilisés, il est impossible de monter si l’un présente plus d’avantage que l’autre.

Toutefois, une étude a permis de démontrer que l’utilisation de la dexaméthasone peut réduire de manière considérable le taux des hémorragies cérébrales interventriculaires. De plus, l’utilisation de ce corticoïde réduit aussi la durée du séjour des patients aux urgences du service de néonatologie, car il permet d’accélérer le processus de rétablissement. Cependant, ces données sont recueillies d’une étude réalisée sur le court terme et aucune étude sérieuse à long terme n’a encore confirmé ces faits.

L’acétate de bétaméthasone qui est contenu dans le corticoïde éponyme, permet de lui donner une meilleure capacité d’absorption et une demi-vie prolongée. Voici donc les avantages que présentent chacun des corticoïdes, ce qui permet de confirmer l’hypothèse selon laquelle aucun des deux corticoïdes ne présentent un avantage de plus que l’autre. De plus, il n’existe aucune différence entre les deux en termes de taux de mortalité.

Lorsque le patient présente une contre-indication à l’intramusculaire (comme c’est le cas d’un risque élevé d’hémorragie en raison d’un syndrome de HELLP avec thrombopénie sévère), le traitement peut être administré par voie orale. Cela se fait par un médicament appelé Celestan qui se présente sous forme d’ampoules de bétaméthazone. Il faut dans ce cas administrer 3 ampoules de 1 millilitre à chaque prise. Comme dans les cas précédents, le traitement se fait sur 48h et l’administration du médicament se fait à intervalle de 24 heures. Toutefois, dans ce cas, il faut commander le médicament depuis l’extérieur car il n’est pas disponible en Europe.

Il est important de préciser ici que le traitement n’est pas administré par voie intramusculaire en raison d’un délai d’action plus rapide. En effet que le traitement soit administré par voie orale ou intramusculaire, le délai d’action ne varie pas. Il n’est donc pas exclusivement exigé de procéder à une administration par voie intramusculaire, cela relève plutôt d’un choix libre. L’ensembles des normes internationales de médecine ont fait de cette voie un standard. De plus, il est constaté que le traitement par voie orale n’est pas entièrement efficace en raison des multiples cas de décès néonatal entrainés par ce dernier.