Antivitamines K (AVK) : indications, précautions et contre-indications

Les antivitamines K (ou AVK) sont des anticoagulants qui s’opposent à l’activité des vitamines K. Ces dernières favorisent en effet la coagulation sanguine. Grâce à leur action, les AVK fluidifient la circulation sanguine et réduisent le risque de maladies cardiovasculaires. Leur prescription intervient en cas d’apparition de certaines pathologies cardiaques, pulmonaires, ou de toute autre maladie ayant pour cause une coagulation sanguine.

Ils s’administrent par voie orale pendant une durée bien déterminée. En raison de leurs caractères iatrogènes, les AVK font l’objet d’une grande surveillance pendant les traitements. Pour donc savoir quelle conduite tenir en cas de traitement par AVK, il est essentiel d’en connaître les caractéristiques, les indications thérapeutiques, les précautions d’emplois ainsi que les contre-indications.

Antivitamines K : Présentation

Les antivitaminesK

sont des anticoagulants qui ont pour fonctions principales de fluidifier la circulation sanguine. Elles agissent en bloquant la formation des thrombus qui viennent obstruer les voies respiratoires. La présence des AVK réduit l’action des Vitamines K, lesquelles stimulent la production des protéines de sang, responsables de la coagulation sanguine.

Chaque AVK possède des dérivés ayant des noms commerciaux différents. Les différences entre ces dérivés résident dans :

• leur demi-vie ;
• leur dose par comprimé ;
• leur posologie ;
• la durée de fluidification du sang à l’issue du traitement.

Les dénominations communes des AVK ainsi que leurs dérivés se présentent comme suit :

• Acénocoumarol, ayant pour dérivés le Sintrom et le Minisintrom ;
• Phénindione, ayant pour dérivé commercial le Pindione ;
• Tioclomarol, ayant pour dérivé commercial l’Apegmone ;
• Fluindione, ayant pour dérivé commercial le Previscan ;
• Warfarine, ayant pour dérivé commercial le Coumadine.

Les antivitamines K possèdent des modes d’action qui varient en fonction de la situation clinique du patient. Cependant, il est important de préciser que leur métabolisme suit le même cheminement. Il se fait au niveau du foie, avant qu’elles ne soient éliminées par voie urinaire.

Pour les patientes en état de grossesse et pour les nourrissons, les AVK se répandent dans le placenta et le lait maternel durant leur métabolisme.

Antivitamines K : Indications thérapeutiques

Les antivitamines K sont prescrites pour prévenir ou pour interrompre la formation d’une thrombose ou d’une embolie. De nombreuses pathologies sont liées à la présence de ces dernières et nécessitent donc un traitement par AVK.

Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires

Les thromboses veineuses profondes

, encore appelées Phlébites, constituent des inflammations de la membrane interne des veines. Ces inflammations ont pour cause notable une formation de caillots sanguins dans une veine ayant un diamètre étendu. Ces caillots peuvent également se retrouver dans l’abdomen. Il faut noter que les personnes sédentaires présentent un risque élevé de souffrir de cette maladie.

Il en est de même pour les personnes ayant au moins 75 ans, qui souffrent de l’obésité ou ayant subi un infarctus du myocarde. Les patients atteints d’une tumeur maligne et ceux qui souffrent d’une insuffisance cardiaque peuvent également contracter cette pathologie.

Les embolies pulmonaires quant à elles constituent une obstruction d’une artère pulmonaire. Dans certains cas, l’obstruction peut atteindre particulièrement une branche artérielle. Elle est très souvent provoquée par un caillot de sang qui s’est formé dans les jambes, précisément dans l’une de ses veines profondes. Le caillot se déplace par la suite vers le cœur avant d’atteindre et de s’installer dans l’artère du poumon. Cette maladie est l’une des causes fréquentes d’admission aux urgences et de décès. Toutefois, lorsqu’il est découvert tôt, il offre plus de chances de guérison au patient.

Pour les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires, les diagnostics nécessitent généralement une imagerie par résonance magnétique (IRM). Une fois que le diagnostic est posé et qu’il révèle l’une des deux maladies, un traitement par AVK doit alors être initié.

Le traitement avec les antivitamines K doit constituer un relais avec l’héparine. La durée du traitement varie en fonction de l’évolution de l’état du patient. Cependant, la médication dure en moyenne entre 3 et 6 mois. Elle peut être prolongée au-delà de 6 mois, lorsqu’une récidive est observée.

La durée du traitement peut tout de même être raccourcie à 6 semaines maximum, lorsque les facteurs de risque identifiés disparaissent.

Fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique

La Fibrillation auriculaire est une manifestation anormale de l’activité électrique des oreillettes. Ces dernières interviennent en effet dans le processus de pompage du sang par le cœur. Lors d’un battement normal du cœur, elles transmettent un signal électrique qui enclenche le pompage du sang par le cœur dans tout le corps.

La Fibrillation rend donc irrégulière la contraction des oreillettes, ce qui induit une inefficacité au cours du processus de pompage du sang. La gravité de cette maladie réside dans le fait que des caillots sanguins peuvent se former dans les oreillettes en raison du mauvais pompage du sang. Une migration de ce caillot sanguin jusqu’au cerveau peut causer un accident vasculaire cérébral.

Une fluidification du sang est donc nécessaire au niveau des oreillettes pour éviter de telles complications. Le traitement par AVK devient de ce fait une solution vitale pour un patient atteint de fibrillation auriculaire.

La prescription des antivitamines K doit se faire lorsque les symptômes suivants apparaissent :

• Palpitations chroniques ;
• Douleur thoracique ;
• Dyspnée d’effort et essoufflement ;
• Évanouissement, etc.

Lorsque les antivitamines K sont prescrites dans le traitement de la fibrillation auriculaire, le patient doit en principe les prendre à vie. Dans le cas des patients faisant une cardioversion électrique, les AVK doivent être prises 3 semaines avant et 4 semaines après la cardioversion.

Rétrécissement mitral et insuffisance mitrale

Le rétrécissement

qualifie une sténose de l’une des valvules du cœur. L’orifice de la valvule concernée se rétrécit et empêche le passage du sang de l’oreillette gauche vers le ventricule gauche. Cette pathologie est généralement la conséquence de la présence d’un rhumatisme aigu au niveau des articulations. Le rétrécissement mitral peut avoir comme complication notable une thrombose ou une embolie pulmonaire.

L’insuffisance mitrale quant à elle est due à des pathologies liées aux valvules. Ces maladies sont elles-mêmes causées par une imperméabilité des valvules. Cette dernière entraîne un reflux du sang présent dans le ventricule gauche. L’insuffisance mitrale se manifeste par une dyspnée et des palpitations. Un examen clinique et un examen écho-cardiographique sont nécessaires pour diagnostiquer cette maladie.

Le rétrécissement mitral comme l’insuffisance mitrale possèdent des risques de complications thrombo-emboliques. Les antivitamines K sont donc prescrites dans leur traitement. Pour ces deux pathologies, la durée du traitement par AVK est indéterminée. Tant que le bénéfice/risque n’est pas défavorable à la poursuite du traitement, le patient peut continuer les prises.

Les pathologies valvulaires et autres indications thérapeutiques

Les maladies valvulaires

dont le traitement peut nécessiter des AVK sont la valvulopathie aortique et les maladies impliquant l’implantation d’une prothèse valvulaire. La valvulopathie se caractérise par le dysfonctionnement d’une ou plusieurs valvules du cœur. Elles ont pour fonction d’aider le cœur à contrôler le flux sanguin.

Lorsque la valvulopathie survient, les fonctions valvulaires sont atteintes. Les valvules ne pouvant plus se fermer convenablement ni s’ouvrir entièrement, le flux sanguin devient incontrôlable. Cela a pour conséquence d’accélérer les battements et d’induire le cœur à fournir plus d’efforts pour assurer la maîtrise du débit sanguin. La valvulopathie se manifeste par :

• l’essoufflement ;
• des palpitations ;
• la faiblesse ;
• la fatigue.

Lorsqu’elle n’est pas traitée, elle peut entraîner des complications graves comme une arythmie cardiaque, l’AVC ou encore l’insuffisance cardiaque.

Quant à l’implantation des prothèses valvulaires, elle intervient dans le cadre du traitement chirurgical d’une affection valvulaire. Il peut s’agir des complications d’une valvulopathie rendant indispensable l’implantation d’une prothèse pour préserver les fonctions vitales du cœur.

Le traitement par antivitamines K est prescrit pour ces deux pathologies. Grâce à leur action anticoagulante, les AVK réduisent le risque complications thrombo-embolique. Les patients suivant ce traitement sont généralement à l’abri des accidents vasculaires cérébraux par exemple. La médication par AVK pour les patients atteints de valvulopathie et ceux portant des prothèses valvulaires est normalement à vie.

Les AVK sont également prescrites dans la prévention d’autres pathologies. Ils permettent notamment de prévenir des complications qui font suite à un infarctus du myocarde. Lorsque l’infarctus est accompagné d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche ou encore d’un thrombus intra-cavitaire, le traitement par AVK est obligatoire et il sera à vie. Il convient tout de même de préciser que le traitement par antivitamines K doit être suivi avec une grande précaution.

Antivitamines K : Précautions

Le caractère iatrogène des AVK oblige à prendre de grandes précautions à chaque étape du traitement. La première recommandation consiste à éduquer et à informer le patient sur la conduite à tenir tout au long de son traitement. Il incombe donc aux médecins ou aux infirmiers de rappeler aux patients l’importance du respect des doses.

Un accent particulier doit être mis sur le fait qu’une double prise peut s’avérer dangereuse. Il n’est donc pas nécessaire d’augmenter la dose du médicament après un raté la veille. L’éducation du patient doit également prendre en compte le fait qu’une surveillance du traitement est indispensable jusqu’à son terme. Le médecin doit donc exiger au patient la tenue d’un carnet de suivi. Le patient doit également être averti sur la nécessité de :

• De faire surveiller son traitement avec des contrôles périodiques à l’INR dans un laboratoire ;
• De prévenir d’autres médecins de son traitement par AVK ;
• D’arrêter le traitement seulement sur avis du médecin traitant ;
• De faire une contraception quand il s’agit des femmes.

Ces recommandations doivent être strictement faites aux patients avant le début du traitement. Leur importance réside dans le fait que toute conduite contraire à celle médicalement recommandée pourrait s’avérer dangereuse, voire fatale pour le patient. Quant aux médecins, ils doivent également prendre des précautions importantes à chaque phase du traitement.

Recommandations faites pour le début du traitement

Les antivitamines sont prescrites en relais de l’héparine. La nécessité d’associer une héparinothérapie à la prise des antivitamines se justifie par le souci d’obtenir un effet anticoagulant rapide. Le traitement commence donc avec l’administration d’héparine pendant les deux premiers jours. Toutefois, l’introduction de l’antivitamine K ne met pas systématiquement fin à l’administration de l’héparine. L’administration de celle-ci ne sera arrêtée que lorsque deux contrôles successifs à l’INR auront été effectués, en l’espace de 24 h.

En général, l’association des héparines et des AVK est possible jusqu’au jour 6, notamment lorsque le patient présente une thrombose récente. L’utilisation de l’héparine requiert toutefois une précaution supplémentaire. Celle-ci consiste en un contrôle au TCA (Temps de Céphaline activée) en plus du contrôle à l’INR.

La posologie du traitement par AVK est individuelle. Les doses de charges, notamment celles utilisées les premiers jours, ne sont pas recommandées. Elles sont susceptibles de causer un surdosage pouvant entraîner une hémorragie. La posologie d’équilibre recommandée chez l’adulte est le suivant :

• Acénocoumarol : 4 mg
• Fluindione : 20 mg
• Phénindione: 25 mg
• Tioclomarol : 4 mg
• Warfarine : 25 mg

La prise des AVK se fait par voie orale notamment avec un verre d’eau. Lorsqu’elles sont administrées en prise unique, il est recommandé de les prendre les soirs. Il est essentiel d’indiquer que lors des premières semaines de traitement, le risque de survenue d’une hémorragie est plus important. Un suivi particulier et rigoureux doit donc être offert au patient durant cette période.

Recommandations faites pour la surveillance du traitement

Le traitement doit faire l’objet d’une surveillance assidue jusqu’à son terme (si celui-ci est déterminé). Le suivi se fait grâce à un contrôle à l’INR. Cette surveillance est nécessaire, car elle permet de contrôler les variations qui peuvent subvenir par rapport à la situation clinique du patient.

Le choix de l’INR (International Normalized Ratio) pour surveiller le traitement par AVK repose sur sa capacité à être sensible à la diminution de la plupart des facteurs de coagulation sanguine. Ainsi, sur les quatre facteurs de vitamine K (vitamines favorisant la coagulation sanguine) l’INR permet de connaître l’évolution du processus d’élimination de trois vitamines.

Le contrôle à l’INR doit être effectué au moins trente-six heures (36) après la première prise. En ce qui concerne le contrôle durant la suite du traitement, il peut être réalisé deux fois maximum par semaine au début du traitement. Suivant l’évolution de la médication et de l’état du patient, la fréquence du contrôle à l’INR sera ramenée à une fois par mois.

Antivitamines K : contre-indications et régime alimentaire

Le traitement par AVK est contre-indiqué en cas d’allergie ou d’hypersensibilité à l’une des composantes des antivitamines. Les personnes souffrant d’une insuffisance hépatique ne peuvent pas être traitées par AVK. Le traitement par AVK est également contre-indiqué en cas de grossesse et d’allaitement. De même, une association avec l’un des médicaments suivants est interdite. IL s’agit entre autres de :

• l’aspirine ;
• les antalgiques ;
• le DAKTARIN miconazole.

Au cas où ces contre-indications ne feraient pas obstacle au traitement par AVK, il est important de veiller à son alimentation durant le traitement. La première exigence est celle d’un régime équilibré. En plus de cela, il est également important de connaître les aliments ayant une forte concentration en vitamine K et qui sont susceptibles de réduire l’action des antivitamines. Parmi les aliments à éviter figurent notamment les choux, le brocoli, les abats, les épinards, la laitue, les tomates, les carottes, etc. Le respect de toutes ces recommandations augmente l’efficacité du traitement par AVK.