La thrombose veineuse profonde se caractérise par la formation d’un caillot sanguin dans une veine profonde d’un membre (généralement le mollet ou les cuisses). Cette maladie, parfois asymptomatique, doit se traiter en urgence, car associée à des complications graves, elle peut être fatale pour les patients. Sa prévention apparait comme une préoccupation constante des professionnels de la santé.
Ainsi, dans la pratique médicale, le dosage des D-DIMERES peut servir, suivant les résultats obtenus, à rapidement écarter la maladie de manière sécuritaire. Évidemment, il existe d’autres méthodes complémentaires pour diagnostiquer le mal au plus vite. Voici tout ce qu’il faut savoir sur la détection et la prise en charge de la thrombose veineuse profonde.
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE : Généralités sur la maladie
La thrombose veineuse en général est la formation d’un caillot sanguin dans une veine, bloquant partiellement ou complètement le passage dans le sang. Elle est superficielle lorsque le caillot formé se situe dans une veine directement logée sous la surface de la peau. Cette forme de la maladie est toujours douloureuse, mais sans gravité.
En ce qui concerne la thrombose veineuse profonde, elle se révèle comme la forme alarmante au plus haut point. En effet, le caillot formé se loge dans une veine de gros diamètre au niveau des jambes, des bras ou de l’abdomen. Il peut se déplacer et s’installer dans les poumons, provoquant des complications graves. L’embolie pulmonaire aboutissant à la mort du patient est généralement associée à ce cas.
Causes
La thrombose veineuse survient précisément lorsque trois conditions sont réunies. Il s’agit notamment du ralentissement local du flux sanguin, de lésions de la paroi interne de la veine puis de l’augmentation de la tendance du sang à coaguler. Les causes habituelles de constatation de ces facteurs sont :
- L’alitement prolongé: l’absence d’activité est une source de ralentissement du flux sanguin (stase). La marche permet généralement de prévenir cette situation.
- Une maladie inflammatoire chronique ou une intervention chirurgicale récente: ces facteurs constituent de potentielles sources de lésions des vaisseaux sanguins.
- Un trouble de la coagulation sanguine ou le cancer: ce sont des problèmes de santé qui augmentent la tendance du sang à coaguler et ainsi à former des caillots.
D’autres facteurs de risque de survenance de la maladie existent. On distingue entre autres les antécédents de thromboembolies veineuses, l’obésité, les contraceptifs oraux ou traitements œstrogéniques, l’insuffisance cardiaque, les cathéters veineux à demeure, les traumatismes des membres, les néoplasies myéloprolifératives, un syndrome néphrotique, la drépanocytose…
Il faut dire aussi que l’âge est un facteur de risque de thrombose veineuse. Les patients âgés de plus de 60 ans sont notamment à surveiller dans ce sens. Par ailleurs, le tabagisme demeure une nuisance pour la santé. Ici, même le tabagisme passif se révèle comme une cause possible de survenance du mal.
Symptômes et complications
La thrombose veineuse profonde peut passer inaperçue, car dans 50 % des cas, elle ne provoque pas de symptômes. Lorsque des signes apparaissent, il s’agit généralement de vives douleurs dans le mollet ou la cuisse. On recense aussi :
- Des crampes
- Un engourdissement
- Une sensation de chaleur dans le membre touché
- Une fièvre légère
- Une gêne peu précise
Dans les cas où le caillot obstrue complètement la circulation sanguine, le membre touché se gonfle et sa peau est tendue, brillante avec une couleur qui tend vers le blanc ou le bleu. Pour une thrombose veineuse profonde spécifiquement logée au niveau du mollet, le patient ressentira une vive douleur pour relever le bout de son pied vers le genou : c’est le signe dit « de Homans »
Complications
La principale complication de la thrombose veineuse profonde est l’embolie pulmonaire. Elle est potentiellement mortelle, surtout en l’absence de traitement d’urgence. En effet, l’embolie pulmonaire se caractérise par le détachement du caillot sanguin de la paroi de la veine obstruée. Ensuite, il est emporté dans la circulation sanguine en remontant vers le cœur.
Le danger vient de ce que le caillot finit par s’arrêter dans l’artère pulmonaire qu’il obstrue. Le patient est alors essoufflé et ressent une douleur dans la poitrine. Parfois, il s’en suit même une perte de connaissance. Une hospitalisation d’urgence est nécessaire en cas de suspicion d’embolie pulmonaire afin d’éviter une mort certaine du malade.
Le syndrome post-thrombonique
Le syndrome post-thrombonique est une autre forme de complication de la thrombose veineuse profonde. Ici, à cause de l’obstruction de la veine profonde, le sang va remonter du membre touché vers le cœur en empruntant les veines superficielles situées sous la peau. Celles-ci étant de plus petit diamètre que les veines profondes ont du mal à se substituer à la veine bouchée.
Ainsi, des varices se forment avec un gonflement local. Des ulcères de la peau sont même recensés dans certains cas. Cette complication touche jusqu’à 50 % des patients souffrant d’une thrombose veineuse profonde. Elle n’est pas potentiellement mortelle, mais n’exclut pas la possibilité d’une embolie pulmonaire.
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE : Diagnostic
Le diagnostic de la thrombose veineuse profonde se base essentiellement sur l’échographie Doppler. Elle permet d’identifier les thrombi en visualisant directement les parois veineuses ainsi que la compressibilité anormale des veines. Un doppler permettra d’évaluer les perturbations du flux veineux. Il s’agit d’un test dont la sensibilité et la spécificité sont excellentes surtout en cas de thrombose veineuse fémorale et poplitée. Pour d’autres formes, des mesures complémentaires seront requises.
Le dosage des D-DIMERES
Les D-DIMERES proviennent de la dégradation de la fibrine ; des taux élevés traduisent la présence et la lyse récente d’un thrombus. Une analyse sanguine permettra de rapidement évaluer la consistance de cette substance à un seuil dans le sang pour diagnostiquer la thrombose veineuse profonde.
Cependant, chez les personnes âgées les D-DIMERES sont généralement et naturellement présents à un taux élevé dans le sang. Il faut donc adapter le seuil du diagnostic afin d’écarter la maladie en toute sécurité. La formule utilisée est de multiplier l’âge du patient par 10 (à partir des sujets âgés de 50 ans). Ainsi, pour une personne ayant 75 ans par exemple, le seuil de D-DIMERES est à 750 µg/L.
D’autres examens
L’échographie étant efficace et non invasive, les autres examens ne sont presque jamais prescrits. Il s’agit notamment de la phlébographie, de la phlébo-IRM ou encore d’une tomodensitométrie (TDM). La phlébographie intervient lorsque les résultats de l’échographie sont normaux malgré les symptômes. Elle reste cependant moins prisée parce que pouvant provoquer des complications en cas d’allergie aux produits de contraste. Le taux de répercussions recensé dans ce cadre est de 2 %.
La phlébo-IRM est une alternative moins invasive à la phlébographie. Elle utilise un agent de contraste intraveineux et la visualisation directe des thrombi par IRM. Lorsque la symptomatologie suggère une embolie pulmonaire concomitante, une angiographie pulmonaire TDM sera requise.
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE : Traitement
Le traitement de la thrombose a d’abord pour but de prévenir la survenue d’une embolie pulmonaire. Ensuite, il est question de soulager les symptômes puis d’éviter la récidive la maladie. On peut classer les différentes approches en trois groupes :
- L’utilisation d’anticoagulants
- Le filtre de veine cave inférieure
- La chirurgie
L’utilisation d’anticoagulants
Les anticoagulants constituent une approche prioritaire chez tous les patients qui présentent une thrombose veineuse profonde. De manière générale, on leur administre initialement une héparine injectable pendant 5 à 7 jours. Ensuite un traitement à long terme par voie orale est mis en place. Une anticoagulation inadéquate durant les 24 à 48 premières heures est source probable d’embolie pulmonaire. C’est pourquoi seul le médecin averti de tous les facteurs de risques peut envisager le traitement.
En cas de thrombose veineuse profonde aiguë, le traitement ambulatoire est autorisé, sauf contre-indication liée à d’autres pathologies ou nécessité d’administration d’antalgiques par voire parentérale (en fonction des symptômes). La présence de tout autre élément pouvant indiquer la compliance du patient au traitement annule la possibilité de prise en charge ambulatoire.
Le filtre de veine cave inférieure
Lorsque la maladie touche les membres inférieurs et que les anticoagulants sont contre indiqués, un filtre de veine cave inférieure est utilisé en vue de prévenir la survenue d’une embolie pulmonaire. L’approche est aussi adoptée en cas de thrombose veineuse profonde récidivante malgré une anticoagulation adéquate.
Le filtre est placé dans la veine cave inférieure juste sous les veines rénales par cathétérisme de la veine fémorale. Certains filtres sont amovibles et sont donc placés de manière temporaire, afin qu’une éventuelle contre-indication (grossesse, fécondité, interaction….) aux anticoagulants soit levée. Cependant, on peut toujours prescrire les anticoagulants malgré la présence du filtre.
Il s’agit d’une mesure nécessaire lorsque le filtre lui-même est obstrué par un caillot ou se déloge. Dans ces cas, l’anticoagulant permettra d’empêcher l’embolie pulmonaire. Une ablation du filtre de veine cave inférieure est alors immédiatement envisagée.
La chirurgie
Elle est rarement envisagée. Avant même de s’y tourner en guise de dernier recours, les médecins pensent aussi à l’utilisation de certains médicaments thrombolytiques. Il s’agit de l’altéplas, la ténectéplase et la streptokinase… Ils peuvent être plus efficaces que les anticoagulants, mais conservent un risque de saignement non négociable.
Toutefois, lorsque ces approches ne fonctionnent pas, la chirurgie devient obligatoire. Une thrombectomie et/ou l’aponévrotomie sont utiles aux patients qui ne répondent pas aux thrombolylitiques. Il s’agit là d’une mesure salvatrice qui permet d’éviter une gangrène mettant en jeu la vie d’un membre.
