Rappelons que la schizophrénie résulte probablement d’un défaut dans le développement et la maturation du cerveau favorisé par une vulnérabilité génétique. Par la suite, l’action de facteurs de stress mal connus (anté-, péri- et pos-nataux, et pubertaires) sur un cerveau fragilisé par un développement défectueux aboutirait à la révélation des symptômes de la maladie chez l’adolescent.
Or plus le diagnostic est tardif, plus le pronostic est sombre car – pour le Pr Darcourt (Nice) – le traitement pharmacologique précoce améliore l’avenir de ces patients. Toutefois, s’il y a un consensus sur le traitement précoce de la schizophrénie manifeste, il n’y a pas encore d’avis unanime sur le traitement des prodromes car il persiste une incertitude évolutive, une méconnaissance de la toxicité potentielle des traitements et un risque de rejet psychosocial.
Voir également La schizophrénie
Il existe donc une période prémorbide d’une quinzaine d’années avant la période prodromale, cette dernière précédant elle-même l’éclosion de la psychose.
La période prémorbide
Cette période n’est pas tout à fait silencieuse cliniquement. Une étude israélienne (Davidson) a montré que les individus qui deviennent par la suite schizophrènes avaient déjà en moyenne des résultats inférieurs d’un écart type aux tests d’adaptation sociale et de QI lors de leur examen dans les centres de sélection de l’armée.
En pratique, le jeune fait de moins en moins face aux évènements de la vie quotidienne mais la différence entre troubles banaux et prodromes reste difficile.
La période prodromique atypique
Six repères ont été dégagés
- Le déficit cognitif de l’enfant Il se note particulièrement chez l’enfant : petit retard des apprentissages (marche, langage) puis déficit scolaire qui s’aggrave avec l’apparition d’une humeur dépressive et un repli social et affectif.
- La violence délictueuse. 4 % des détenus snt des psychotiques dont 75% schizophrènes.
Un jeune déliquant est-il un simple sauvgeaon associal ou un schizophrène débutant ??? - Le révélateur cannabis. Lorsu’il fume un joint, l’existence de signes psychotiques aigus transitoires mais récidivants, une distorsion des perceptions au lieu d’une simple euphorie doit faire suspecter un risque schizophrénique.
« Le cannabis peut réveiller des schizophrénies » Les psychiatres s’accordent à penser que le cannabis peut déclencher des troubles psychotiques chez des sujets prédisposés. Il existerait une vulnérabilité commune à cette drogue et à la schizophrénie »Selon des études abordées dans une expertise de l’Inserm 6 % des sujets accros au cannabis présentent des troubles schizophréniques, contre 1 % dans la population générale. - La vulnérabilité familiale. Elle doit être systématiquement recherchée.. Le risque familial est de 10% lorsqu’on a une frère ou une soeur schizophrène et 46% lorsque la mère et le père sont atteints. Les tableaux déficitaires augmentent le risque génétique.
- L’avis de la famille et des enseignants. L’attention de l’entourage est généralement attirée par des troubles défcitaires : difficulté d’apprentissage, chute de la volonté, de l’élan vital de la curiosité avec retrait social c’est à dire des synptômes de la lignée dépressive. Ce changement de personnalité est généralement signalé par l’entourage.
- La neuro-imagerie. L’magerie (Scanner ou IRM) peut être utile en début d’une schizophrénie pour exclure un processus organique et pour disposer d’un bilan de référence. De nombreuses anomalies structurales sont observables des le premier épisode schizophrénique (dilatation ventriculaire)
La période prodromique
Elle s’etend généralement sur 2 ou 3 ans. La sémiologie prodromale, résumée dans différentes échelles cliniques comme la SOPS (Scale Of Prodromal Symptoms) proposée par l’équipe de McGlashan aux Etats-Unis, est caractérisée typiquement par l’apparition en quelques mois de symptômes schizophréniques positifs et négatifs sous une forme atténuée.
- Les symptômes prodromaux négatifs peuvent être un isolement social et l’abandon de fréquentations en dehors de la famille proche, des difficultés à se concentrer sur un travail intellectuel et à utiliser des concepts abstraits entraînant une chute des résultats scolaires (le jeune est mal à l’aise car les cours du professeur lui sont devenus inintelligibles et il ne va plus au lycée), un discours qui devient moins spontané et plus réduit.
- Les symptômes prodromaux positifs regroupent des idées et des perceptions bizarres. Ce sont par exemple des idées de référence (se sentir menacé au collège ou dans les lieux publics par l’attitude ou les regards des autres qui paraissent dirigés contre soi), des préoccupations quasi délirantes pour son corps (fixation sur des boutons, une partie ou une fonction du corps) ou des expériences sensorielles inhabituelles quasi hallucinatoires (impression désagréable d’une présence derrière soi qui n’est plus là quand on se retourne pour vérifier, vision d’une forme en mouvement derrière la fenêtre, audition fugace et vite critiquée de bruits de moteur ou de l’appel de son prénom).
La place du généraliste médecin de famille est donc essentielle pour le dépistage des sujets à risque et pour le suivi de cette phase évocatrice. Une difficulté vient du fait que ces symptômes ne sont pas spécifiques. Ils permettent de soupçonner le diagnostic, plutôt que de l’affirmer, quand le comportement d’un jeune devient incompréhensible.
Faut-il traiter dès l’apparition des prodromes?
La question du traitement antipsychotique « avant la psychose » est aussi posé par la célèbre étude de McGlashan qui a montré chez des adolescents australiens qu’un traitement « préventif » par de faibles doses d’un antipsychotique était bien plus efficace que le placebo pour prévenir la conversion de symptômes prodromaux en symptômes schizophréniques francs.
Pas d’avis unanime
Toutefois, s’il y a un consensus sur le traitement précoce de la schizophrénie manifeste, il n’y a pas encore d’avis unanime sur le traitement des prodromes. Une difficulté vient du nombre élevé de faux positifs – c’est-à-dire d’individus qui n’auraient de toute façon pas évolué vers une schizophrénie – que l’on pourrait être amené à traiter par des antipsychotiques selon cette approche. En effet, les signes prémorbides et prodromaux de schizophrénie sont peu spécifiques. Ils sont fréquents dans la population, alors que la schizophrénie elle-même n’a une prévalence que de 1 %. Ils sont avérés par des études rétrospectives chez des patients schizophrènes, mais ils ont peu de pouvoir prédictif chez un jeune encore indemne. Enfin, il n’est pas certain que les médicaments antipsychotiques, utilisés dans la schizophrénie, soient le seul choix pour la phase prodromale. Des études sont en cours avec d’autres types de produits.
