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SCHIZOPHRENIE ( SCZ)
Complétée le 18 décembre 2004

Pathologie chronique d'étiologie inconnue, la SCZ touche prés de 1 % de la population en France mais la vulnérabilité est estimée à 10 %.

En période de crise (la première survenant généralement entre 15 et 20 ans) le patient est coupé de la réalité soit par un syndrome productif (délire structuré) soit déficitaire (repliement, apathie,coupure avec la réalité, retrait émotionnel). Dans tous les cas, il existe des troubles de la mémoire, de la concentration et des incohérences de la pensée et du comportement.


La schizophrénie résulte probablement d'un défaut dans le développement et la maturation du cerveau. Cette perturbation, favorisée en partie par une vulnérabilité génétique, serait très précoce, vraisemblablement antérieure à la naissance. Par la suite, l'action de facteurs de stress mal connus (anténataux, périnataux, t post-nataux, et pubertaires) sur un cerveau fragilisé par un développement défectueux aboutirait à la révélation des symptômes de la maladie chez l'adolescent.
Il existe donc une période prémorbide d'une quinzaine d'années avant la période prodromale, cette dernière précédant elle-même l'éclosion de la psychose [Lire].

La conférence de consensus (Paris 23,24 janvier 2003) a réaffirmé l'absence de relation entre évènements familiaux et schizophrénie. Les connaissances actuelles doivent intégrer l'hypothèse neurodévelopementale càd les armes psychiques qui construisent et maintiennent l'image de soi. "De boureau, la famille devient l'encadrement thérapeutique du schizophrène et possède donc une fonction curative importante .

Voir www.schizosedire.com : un site destiné aux professionnels de santé, aux patients et à leur entourage.

Elle débute généralement vers l'âge de 20 ans mais des signes évocateurs existent parfois depuis des années qui sont trés souvent négligés.
MAJ 04/2003 les prodromes schizophréniques [Lire]
MAJ 11/2003 La piste toxoplasmose [Lire]
MAJ 04/2001La piste d'une origine rétrovirale [Lire]

SEMIOLOGIE

MAJ 04/2003 les prodromes schizophréniques [Lire] +++

Schizophrénies débutantes : diagnostic et modalités thérapeutiques
Conférence de consensus ANAES Janvier 2003
[Lire]

Large éventail de symptômes. Le diagnostic nécessite au moins 2 des manifestations suivantes :
$ POSITIFS ou PRODUCTIFS
---- Idées délirantes impliquant un phénomène manifestement invraisemblalble
---- Accés hallucinatoires ( souvent en premier plan ) dont chaque épisode persiste ( toute la journée, plusieurs jours ou plusieurs fois par semaine sur plusieurs semaines ). Des épisodes durant qques instants ne font pas partie de la schizophrénie mais doivent faire rechercher une cause organique ( Hypoglycémie, tumeur,... )
---- Incohérence globale.
$ NEGATIFS OU DEFICITAIRES
---- Repli sur soi, appauvrissement de la pensée et des émotions
---- Comportement catatonique

TRAITEMENT
On sait qu'il faut traiter, au plus tard, dès l'apparition des premiers symptômes manifestes de schizophrénie. La plupart des études indiquent en effet que la latence de la réponse au traitement médicamenteux et le déficit résiduel en fin d'évolution sont proportionnels à la durée de psychose non traitée (c'est-à-dire au délai séparant l'éclosion des symptômes psychotiques francs de l'instauration du traitement).
L'expérience montre que la durée de psychose non traitée est souvent proche d'un an et que des progrès sont possibles pour réduire cette durée par un diagnostic plus précoce.
Un traitement antipsychotique rapide chez un jeune qui hallucine ou délire augmente les chances d'avoir une rémission symptomatique de bonne qualité après le premier épisode morbide.

Les thérapies cognitives et/ou comportementales, en complément des autres thérapeutiques, doivent être mises en place, dès la phase initiale de la maladie pour le patient et son entourage.

La gravité de la schizophrénie tient notamment à l'évolution fréquente vers un déficit cognitif et une baisse des performances professionnelles et sociales. Ce déficit progresse probablement avant même l'éclosion symptomatique franche de la maladie, et on peut donc se demander si un traitement dès la phase prodromale ne va pas permettre d'enrayer l'évolution vers un déficit résiduel chronique.

Il fait appel aux neuroleptiques mais sont actifs essentiellement sur les $ positifs à l'exception du SOLIAN ® dont l'activité dopaminergique assure une certaine efficacité sur les $ négatifs
---- HALDOL, etc (cf infra)
---- SOLIAN® (amisulpride)
---- les neuroleptiques atypiques sont de plus en plus utlisés (Zyprexa ° (olanzapine), Risperdal (rispéridone)
Ces substances introduites récemment (clozapine, olanzapine, quétiapine, rispéridone) se distinguent par une activité s'exerçant tant sur les symptômes positifs que sur les symptômes négatifs de la schizophrénie. Elles ne présentent aucun avantage en ce qui concerne l’efficacité, mais provoqueraient moins d'effets indésirables extrapyramidaux. Elles entraînent toutefois une prise de poids. Ces neuroleptiques atypiques (surtout la clozapine et l’olanzapine) augmenteraient le risque de développer un diabète.

Schizophrénies à prédominance paranoide :
- Réputées bien répondre au traitement neuroleptique. - Choisir un neuroleptique dont l’effet sédatif se manifestera précocement et dont l’action incisive permettra, à moyen et long terme, une réduction du délire et un effet psycho-réorganisateur :
* Halopéridol (HALDOL ®) : 10 à 40 mg/j
* Pipothiazine (PIPORTL ®): 30 à 50 mg/j
* Trifluopérazine (TERFLUZINE ®) : 100 à 300 mg/j
* Fluphénazine (MODITEN ®) : 300 à 400 mg/j
* Cyamepromazine (TERCIAN ®) 25 à 300 mg/J

Schizophrénies à prédominance déficitaire :
* SOLIAN ???
* Neuroleptiques atytpiques

STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES À LONG TERME
SOurce : (Conférence de consensus, Janvier 1994)
"Le traitement de personnes souffrant de schizophrénie ne doit pas se réduire à des prescriptions chimiothérapiques, qui sont pourtant, dans la plus grande majorité des cas, indispensables."
  • Les neuroleptiques(NL) ont-ils réellement modifié le traitement à long terme des schizophrénies ? Unanimité des travaux pour répondre : oui.
  • La précocité du traitement constitue un gain de chance pour l’avenir du schizophrène.
  • Quels que soient les traitements biologiques proposés, il y a interaction constante des actions chimiothérapiques, psychologiques, institutionnelles, familiales et environnementales.
  • Le polymorphisme des syndromes schizophréniques dans les expressions cliniques, les modalités évolutives et les déterminismes étiologiques nécessitent un traitement au cas par cas.
  • Le maintien de la chimiothérapie réduit le risque des rechutes et de réhospitalisations.
  • Traitement NL discontinu dans les schizophrénies :
  • Le traitement à faibles doses en continu occasionnerait moins de dyskinésies tardives (DT) que les traitements intermittents, moins de réhospitalisations.
  • L’observance est meilleure, sans doute du fait d’une meilleure alliance malade-thérapeute.
  • Les rechutes, lors des traitements à faibles doses, sont souvent rapidement résolutives, après réajustement de la posologie. Lors des traitements intermittents, elles sont plus sévères et plus difficiles à corriger.
  • chez les patients qui ont fait plusieurs rechutes et n’ont pas récupéré leur niveau d’adaptation antérieur, il faut éviter d’interrompre le traitement.
  • Dose faible versus, dose standard :
  • - Pour les NL per os, la littérature s’accorde pour estimer qu’une dose de 5mg d’Halopéridol au long cours, est un bon compromis pour obtenir une efficacité contre les rechutes et pour éviter les effets iatrogènes des NL.
  • "Les traitements comparant l’efficacité standard et des traitements à faible dose (10 à 50 % de la dose standard) avec différentes stratégies de diminution de posologie, conduisent tous à faire le constat d’une nette diminution d’efficacité sur le taux de rechutes et d’un gain de réduction d’effets secondaires, qui est modéré pour les posologies faibles" (GUELFI).
  • Quand, comment et pourquoi arrêter un NL ?
  • En principe clinique, les patients ignorent le résultat des conférences de consensus (!!!) et posent souvent la question de l’arrêt des NL, parfois de manière abrupte.
  • Lors d’un premier épisode avec une pathologie aiguë floride facilement contrôlée par les NL, il est licite de proposer l’arrêt après deux ans de traitement.
  • Au contraire, les épisodes difficiles à contrôler par les NL, avec une longue hospitalisation ou des rechutes avec des caractéristiques de dangerosité, sont de mauvaises indications pour l’arrêt du traitement NL (Poursuivre les NL au moins pendant cinq ans.
  • L’arrêt proprement dit : sevrage progressif sur huit semaines.
  • En cas d’association de NL : arrêter un NL, puis l’autre.
  • Poursuivre les antiparkinsoniens au moins deux semaines après l’arrêt des NL.
  • l’information du patient sur les risques d’effets indésirables à l’arrêt, est essentielle augmenter la fréquentation des consultations au cours du sevrage, afin de mieux différencier et contrôler les manifestations de sevrage et les signes de rechute.
  • L’observance du traitement :
  • Rôle pédagogique du médecin :
    ---- Lors des traitements au long cours, observance mauvaise ,inférieure à 50 %.
    ---- La sédation et les effets anticholinergiques entraîneraient moins de difficultés.

    Les dyskinésies tardives sous NL :
  • Dans 20 à 30 % des traitements NL de longue durée.
  • Facteurs de risque âge et sexe féminin.
  • 5,5 % de rémission chaque année, corrélation positive entre rémission et âge jeune, diagnostic et traitement précoces, posologie de NL faible.
  • CONCLUSION

    Aux côtés des neuroleptiques les plus classiques, bloquant les récepteurs dopaminergiques, utilisés de longue date dans le traitement des schizophrénies, ces dernières années ont vu apparaître les notions de neuroleptiques "atypiques" et de neuroleptiques indiqués dans les schizophrénies résistantes. Dans la recherche de nouveaux produits, les notions d’agonisme partiel, d’antagonisme du récepteur D4, d’antagonisme 5 HT 2 sélectif ou associé, comptent parmi les voies prometteuses. D’autres psychotropes (antidépresseurs, lithium, benzodiazépines…) peuvent aussi être utilisés dans le traitement des schizophrénies. Les études montrent également que les potentiels de certains neuroleptiques varient selon les posologies.
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