Au moins un français sur deux souffre chaque année de maux de tête ; douleurs généralement qualifiées de céphalées. Celles-ci peuvent être parfois si atroces que l’individu concerné se retrouve dans l’obligation de consulter un médecin. Une fois à l’hôpital, ce patient ne bénéficiera pas d’un traitement adéquat. La situation est en effet telle que les professionnels de santé ne parviennent pas eux-mêmes à véritablement poser le bon diagnostic, car ils se perdent parmi la multitude de céphalées. Pourtant, la distinction entre les différentes formes de cette affection semble indispensable pour une parfaite prise en charge du malade. Voici donc comment s’y prendre face à un cas de mal de tête.
Les migraines et céphalées : Démarche de diagnostic
Il semble normal que les médecins rencontrent une certaine difficulté à prendre en charge les patients céphaliques. La raison, elle est toute simple. Il existerait en effet plus d’une centaine de types de mal de tête. Dans l’optique de faciliter le diagnostic, la Société Internationale des Céphalées a regroupé toutes ces affections en deux grandes catégories.
Ainsi, il existe les céphalées secondaires où la douleur au crâne constitue le symptôme d’une pathologie sous-jacente comme une tumeur ou une infection. À ces dernières s’opposent les céphalées primaires où le mal de tête n’est pas lié à une autre maladie.
Ici, les douleurs constituent elles-mêmes le principal élément affectant la qualité de vie du patient. Dans cette famille de céphalées, deux types de maux de tête se manifestent couramment et prêtent souvent à confusion. Il s’agit des céphalées de tension et de la migraine.
Pour se retrouver entre ces deux maux de tête, mais aussi pour faire la part des choses avec toutes les autres formes de céphalées existantes, le médecin doit poser quelques questions au malade. Celles-ci doivent se rapporter à des éléments spécifiques de la douleur à savoir :
- Sa circonstance et son mode de survenue ;
- Son intensité ;
- Sa durée ;
- Sa localisation.
Le médecin devra également s’intéresser aux facteurs conduisant aux crises. La démarche diagnostique semblera cependant plus facilitée et rapide s’il prend en première intention en compte la fréquence des douleurs.
Les céphalées chroniques
Sur la base de la fréquence clinique, un médecin doit face à un cas de mal de tête d’abord chercher à savoir s’il s’agit d’une céphalée chronique. Ce terme s’emploie lorsque les crises durent plus de 15 jours par mois et s’étalent sur une moyenne d’un trimestre.
De plus, dans ce contexte pathologique, chaque épisode de crise dure en absence de toute forme de traitement au moins quatre heures. Il faut ajouter que le qualificatif de céphalée chronique fait référence à une diversité de maux de tête. Ces derniers se réunissent en deux groupes. Il y a d’une part les céphalées chroniques secondaires. Elles rassemblent :
- L’hémicrânie continue ;
- Le SUNCT ;
- Les céphalées chroniques de novo ;
- L’hémicrânie paroxystique chronique.
D’autre part, il y a les céphalées chroniques primaires qui réunissent :
- Les algies vasculaires de la face ;
- Les céphalées de tension ;
- La migraine.
Les deux dernières céphalées sont celles qui intéressent ici, car elles sont les plus fréquentes. Les autres étant rares, elles doivent être écartées par élimination.
Les céphalées de tension
Dans la famille des céphalées chroniques, la céphalée de tension se distingue par les caractéristiques de ses crises de douleurs. Celles-ci :
- Se ressentent des deux côtés de la tête ;
- Sont d’intensité légère à modérée ;
- Ne s’aggravent pas en cas d’effort physique ;
- Sont non pulsatiles : sensations de serrement ou de pression ;
- Sont non accompagnées de vomissements ou de nausées (modérées ou sévères) ;
- Sont suivies d’un des signes suivants: nausées légères, photophobie ou photophobie.
Outre tous ces critères indispensables pour poser le diagnostic, une céphalée de tension se caractérise également par la durée de ses douleurs. Ces dernières se ressentent pendant 30 min à près de 7 jours.
Il faut préciser que dans ce cas, la céphalée est dite épisodique (durée de moins de 15 jours). Les crises peuvent en réalité s’étaler sur plus d’une quinzaine de jours et dans ce contexte, la pathologie est qualifiée de chronique.
La migraine
La migraine désigne une forme de céphalée qui se manifeste plus souvent chez les femmes que dans le rang des hommes. Elle est susceptible de rapidement se compliquer et dans ce cas, le patient peut présenter :
- Un infarctus migraineux ;
- Une transformation en migraines chronique ;
- Un status migraineux.
Dans un contexte diagnostique, il faut retenir que la migraine se caractérise par la normalité de l’examen neurologique. Lorsque la symptomatologie est typique, il ne semble pas nécessaire d’envisager de faire des tests supplémentaires. Il faut retenir que cette dernière va différer selon la forme de migraine, car il en existe deux types.
La migraine sans aura
Autrefois qualifiée de migraine commune, la migraine sans aura constitue le type le plus courant de migraine. Dans cette famille de céphalées, il s’agit également de la forme la plus susceptible de s’aggraver lorsqu’un traitement symptomatique est souvent adopté. De façon concrète, la migraine sans aura s’identifie par :
- La durée variable entre 4 et 72 h de ses crises en absence de traitement ;
- Le caractère pulsatile de ses douleurs ;
- Sa rapidité de progression ;
- L’accentuation en cas de concentration ou d’effort physique des maux de tête ;
- Ses douleurs généralement unilatérales, sus-orbitaires ou temporales.
Cependant, il s’avère dans certains cas possible que les maux de tête se ressentent des deux côtés du crâne, soient diffus ou de type bilatéral. Pour que la migraine soit dite sans aura, elle doit être également accompagnée d’une sensibilité aux bruits (phonophobie), d’une intolérance à la lumière (photophobie), de vomissements et de nausées.
Les autres signes caractéristiques
D’autres symptômes peuvent également s’observer dans le cadre de ce type de céphalée. Il s’agit notamment de :
- Douleurs au cou ;
- Raideurs ;
- Bâillements ;
- Fringales ;
- Fatigue ;
- Sauts d’humeur ;
- Vision trouble.
Ces divers signes peuvent apparaître lors des crises. Ils peuvent aussi se manifester avant le début de celles-ci, plus précisément au cours d’une phase qualifiée de prodromique. Ces symptômes sont alors considérés comme annonciateurs de la migraine.
Toutefois, pour que le diagnostic de la migraine sans aura soit suspecté, les crises doivent survenir une moyenne de 5 fois.
La migraine avec aura
Portant également le qualificatif de migraine classique, la migraine avec aura s’installe de manière progressive. Elle se caractérise par des douleurs qui ne durent pas plus d’une heure, mais qui se ressentent pendant plus de cinq minutes. Le facteur le plus important pour poser le diagnostic de cette forme de céphalée est l’aura à laquelle elle s’avère associée.
Il s’agit de signes neurologiques susceptibles d’accompagner les maux de tête ou de précéder ceux-ci. Ces symptômes peuvent prendre plusieurs formes. Il peut par exemple être question de :
- Hémiplégie ;
- Ophtalmoplégie ;
- Troubles du langage ;
- Paraphasies.
Ce sont des auras exceptionnelles ou rares. Les plus courantes seraient en réalité de type sensitif ou visuel. En ce qui concerne la première forme d’aura, il s’agit de paresthésies sans douleur affectant fréquemment le pourtour des lèvres et les premiers doigts de la main.
Au niveau de la seconde forme d’aura, c’est-à-dire celle visuelle, les troubles se rapportent à :
- Un scotome scintillant remplacé plus tard par un scotome central ;
- Une hémianopsie latérale homonyme ;
- Une hallucination visuelle élaborée.
Des troubles de la perception visuelle ainsi que des phosphènes peuvent apparaître. Par ailleurs, il faut comprendre qu’un seul type de ces profils céphaliques peut ne pas se présenter chez le même individu.
En effet, il est possible que le même patient soit à la fois atteint de migraine sans aura et avec aura. De même, son état clinique peut associer céphalée de tension et une des formes de migraines.
La migraine sans céphalées : Un cas courant chez la personne âgée
De façon rare, une migraine peut apparaître sans aucun signe de céphalées. Ici, tous les symptômes susceptibles de se manifester sont en grande partie ceux d’une aura. Dans ce contexte, il s’avère complexe de poser le diagnostic de l’affection.
Un élément peut aider le médecin à s’en sortir : le type de patient présentant les caractéristiques cliniques. En effet, la migraine sans céphalée peut survenir chez tout malade. Il semblerait qu’elle se fasse cependant plus souvent identifiée chez les sujets âgés.
Le cas particulier de la migraine chez l’enfant et l’adolescent
Les formes de céphalées susceptibles d’apparaître chez l’adulte semblent également en mesure de se présenter chez les adolescents et enfants. Avec ces sujets jeunes, il s’avère important de faire attention, car leur migraine possède certaines caractéristiques qui pourraient tromper le médecin lors de son diagnostic.
Les caractéristiques de la migraine chez l’enfant et l’adolescent
Chez un enfant ou un adolescent, la migraine serait dans 15 % des cas associée à une aura. Cette dernière est rarement de forme sensitive, mais semble plus couramment de type visuel. Outre cela, avec ces catégories de patients, la céphalée est :
- Calmée par le repos (notamment le sommeil) et aggravée en cas d’activité physique ;
- Accompagnée de sensations vertigineuses ;
- Pulsatile et intense ;
- Située au niveau du front et bilatérale (de type unilatéral chez l’adolescent et l’enfant de plus de 7 ans) ;
- Associée à une pâleur, des vomissements et nausées ;
- Sous forme de crises de courte durée (2 à 48 h).
Il faut préciser que cette dernière caractéristique est propre à l’enfant âgé de moins de 15 ans. Outre tous ces signes, l’enfant ou l’adolescent peut en cas de migraine présenter une intolérance au bruit et à la lumière. Il s’agit cependant de critères rares.
Les céphalées par abus médicamenteux
Si la caféine, les triptans ou les antalgiques peuvent apaiser les céphalées, leur usage exagéré peut également les provoquer. On parle alors de céphalée par abus médicamenteux. Ce type d’affection survient généralement chez les personnes qui souffrent fréquemment de céphalées.
La situation est en effet telle que ces sujets prennent en première intention les médicaments dans un objectif préventif. Ce traitement n’empêche pas les maux de tête d’apparaître. Une fois que ceux-ci sont présents, les produits sont ingurgités plus fréquemment, occasionnant ainsi les crises céphaliques.
Il faut préciser que ces dernières se manifestent dans la plupart des cas lorsque le traitement a été effectué pendant plus d’une quinzaine de jours au cours d’un même mois. Face à un patient présentant une céphalée par abus médicamenteux, la démarche à adopter consiste à arrêter la prise des médicaments à l’origine des douleurs crâniennes.
Ce sevrage va favoriser le retour à la normale de l’état du patient. Cependant, il faut retenir que chez certains sujets, cet arrêt médicamenteux peut être également à la base de céphalées. Pour soulager ces douleurs, le médecin peut recommander une thérapie psychologique ou comportementale comme des séances de relaxation.
Les migraines et céphalées : Le cas de la femme
À diverses périodes de sa vie, la femme se retrouve sujette à des céphalées ou migraines. Ces affections peuvent en réalité se manifester en cas de :
- Traitement hormonal de la ménopause (THM) ;
- Contraception orale ;
- Menstruations ;
- Grossesse.
La prise en charge que doit proposer le médecin va dépendre du contexte de survenue des céphalées.
En cas de grossesse
Lorsque la patiente porte une grossesse et qu’elle présente des signes de migraines ou de céphalées, la première action du médecin doit être de la rassurer. Ensuite, il doit lui prescrire du paracétamol.
Si après la consommation de ce médicament, les douleurs ne semblent pas s’estomper, le praticien peut recommander la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’aspirine. Ces produits ne semblent adaptés à une femme enceinte que si sa grossesse est de moins de 5 mois. Toutefois, dans son état, il est déconseillé de lui indiquer :
- Des triptans ;
- Du tartrate d’ergotamine ;
- Du DHE ;
- De l’ibuprofène.
Le médecin peut prescrire un traitement à faibles doses des tricycliques et des bêtabloquants. De tels médicaments sont à privilégier lorsque l’état de la patiente exige d’effectuer un traitement prophylactique.
La démarche en cas de migraine menstruelle
Pour la migraine cataméniale, la prise en charge thérapeutique reste la même que celle de la migraine chronique.
Le médecin doit comprendre que le diagnostic de migraine cataméniale ne se pose que si les crises de céphalées sont de type sans aura puis se manifestent entre le deuxième jour avant la période des menstruations et le troisième jour après celle-ci. Outre cela, les douleurs doivent se ressentir durant 2 ou 3 cycles consécutifs au moins.
Les migraines et céphalées chez la femme : Procédure en cas de THM ou de contraception orale
Face à une patiente sous traitement hormonal de la ménopause qui présente des céphalées ou une migraine, il est conseillé de réduire les doses d’œstradiol. Outre cela, c’est la forme transdermique du traitement qui doit être adoptée et celle-ci est à envisager que si les migraines (de type avec aura) s’intensifient.
Cependant, ce type d’hormone notamment sous sa forme orale doit être déconseillée à la patiente si cette dernière s’avère âgée de moins de 35 ans. Cette contre-indication reste davantage importante si la malade possède un risque neurovasculaire et consomme du tabac.
Les migraines et céphalées : les formes d’affections à éliminer en urgence
Avant de s’intéresser aux autres formes de céphalées, un médecin doit face à un patient se plaignant de maux de tête songer à écarter en urgence certains types de l’affection. Il s’agit notamment :
- De l’hypertension intra crânienne ;
- De l’abcès intra crânien ;
- De la maladie de Horton ;
- Des méningites ;
- De l’hématome sous dural ;
- De la poussée d’hypertension artérielle ;
- Des hémorragies méningées.
À cela s’ajoutent les névralgies crâniennes comme celles du nerf glossopharyngien ou du nerf de trijumeau.
