Myasthénie : causes, symptômes, évolution, diagnostic et traitements

La myasthénie est une maladie grave, mais qui est très peu connue dans le monde en raison de sa très faible prévalence. Ainsi, plusieurs personnes ignorent complètement tout de cette affection. Toutefois, bien qu’elle soit rare, cette maladie est bien réelle et il existe un risque qu’on puisse la contracter. Il est donc primordial de savoir ce qu’est la myasthénie, ses causes, ses symptômes ainsi que comment s’effectue son diagnostic et son traitement.

Myasthénie : présentation

La myasthénie grave (MG) est une maladie neuromusculaire d’origine auto-immune qui, dans sa forme la plus courante, provoque de la fatigue et de la faiblesse musculaire. Elle affecte souvent les muscles à contraction volontaire, tels que ceux des bras, des jambes, du visage, des yeux ainsi que les muscles thoraciques responsables de la respiration. La faiblesse musculaire associée à la myasthénie grave empire généralement après une activité physique ou lorsque le patient est le plus fatigué, par exemple en fin de journée.

Les symptômes ont tendance à s’atténuer avec le repos. La myasthénie grave est une maladie très sérieuse, mais qui a pu être contrôlée de manière adéquate au cours des dernières décennies grâce à de nouveaux traitements. Cela a permis à la plupart des personnes qui en souffraient de rester actives et de conserver une bonne qualité de vie.

Myasthénie : Causes

La myasthénie grave est une maladie auto-immune causée par un défaut de transmission de l’influx nerveux aux muscles. Une maladie auto-immune survient lorsque notre système immunitaire se met à produire des auto-anticorps de manière inappropriée, c’est-à-dire des anticorps qui vont attaquer et détruire les éléments et structures sains de notre propre corps. Dans le cas de la myasthénie grave, le système immunitaire produit des anticorps qui endommagent les récepteurs musculaires censés recevoir les signaux des nerfs.

Les anticorps

Chaque contraction musculaire que l’on effectue est contrôlée par des impulsions nerveuses qui proviennent du cerveau. Si une personne arrive à lever son bras, bouger sa tête ou marcher, c’est uniquement parce que le cerveau est capable d’envoyer des impulsions électriques qui descendent le long de la moelle épinière, atteignent les nerfs périphériques et les fibres musculaires qui devaient être activées. Une personne victime d’un traumatisme de la colonne vertébrale et présentant une grave lésion de la moelle épinière peut cesser de marcher parce que les signaux électriques qui partent du cerveau ne peuvent plus atteindre les muscles des jambes.

Dans le cas de la myasthénie grave, le problème ne se situe pas au niveau de la moelle épinière, mais plutôt le long de la ligne où les fibres nerveuses se connectent aux fibres musculaires. En fait, les nerfs ne se connectent pas directement aux muscles. Il existe un petit espace entre la terminaison nerveuse et la fibre musculaire, appelé jonction neuromusculaire. Lorsque l’influx nerveux atteint la terminaison nerveuse, il stimule la libération d’un neurotransmetteur appelé acétylcholine. L’acétylcholine va au niveau de la jonction neuromusculaire et est captée par les récepteurs d’acétylcholine présents dans le muscle. C’est l’acétylcholine captée à la jonction neuromusculaire qui stimule la contraction musculaire.

La myasthénie grave est une maladie qui survient lorsque, pour des raisons encore inconnues, le système immunitaire commence à produire des anticorps contre les récepteurs d’acétylcholine présents dans les muscles. L’action des auto-anticorps peut conduire à la destruction ou à l’endommagement de jusqu’à 80 % de ces récepteurs, ce qui réduit considérablement la capacité à capter l’acétylcholine, principalement pendant l’effort, c’est-à-dire lorsque le muscle a besoin de plus grandes quantités du neurotransmetteur pour fonctionner.

Personnes à risque

La myasthénie grave est une maladie peu fréquente qui touche environ 100 à 400 personnes pour 1 million d’habitants (0,01 à 0,04 % de la population). La myasthénie peut toucher les individus des deux sexes, mais elle est plus fréquente chez les femmes. En effet, 3 personnes atteintes sur 5 sont de sexe féminin. En plus d’être plus fréquente chez les femmes, la MG survient aussi généralement plus tôt dans ce groupe, habituellement au cours de la troisième décennie de vie. L’âge moyen d’apparition de la maladie chez les femmes est de 28 ans. Chez les hommes, la maladie est plus fréquente après la 5e décennie de vie, et l’âge moyen d’apparition des symptômes est de 42 ans. Cette différence d’âge dans l’apparition des symptômes signifie que la myasthénie grave est plus fréquente chez les hommes après l’âge de 50 ans.

Les nouveau-nés dont la mère est atteinte de myasthénie peuvent présenter une forme transitoire de MG, appelée myasthénie néonatale, qui apparaît à la suite du passage des auto-anticorps maternels dans le placenta. Cette forme de MG dure quelques semaines, le temps pour l’organisme du bébé d’éliminer les anticorps maternels malades. S’ils sont correctement diagnostiqués et traités, plus de 90 % des bébés sont guéris et ne présentent pas de séquelles. Dans de rares cas, la myasthénie grave du nouveau-né est due à une maladie du nouveau-né lui-même. Un certain nombre d’études ont suggéré une association de la myasthénie grave avec d’autres maladies auto-immunes telles que la neuromyélite optique, les maladies thyroïdiennes auto-immunes, le lupus érythémateux systémique et l’arthrite.

Myasthénie : Symptômes

La principale caractéristique de la myasthénie est une fatigue musculaire limitée à certains groupes de muscles, qui peut être fluctuante, c’est-à-dire avec des périodes d’amélioration alternant avec des phases d’aggravation. La fatigue musculaire de la MG ne se manifeste pas par une sensation de fatigue généralisée, mais plutôt par une diminution isolée de la force de certains muscles. La faiblesse musculaire peut varier tout au long de la journée et est généralement pire la nuit ou après un exercice physique.

Au début de la maladie, les symptômes peuvent être absents au réveil et apparaître au fil de la journée. Au fur et à mesure que la maladie progresse, les périodes sans symptômes disparaissent. Le patient ressent des faiblesses tout le temps, elles varient simplement en intensité au cours de la journée. Bien que la myasthénie puisse produire une faiblesse au niveau de n’importe quel groupe de muscles à contraction volontaire, certaines formes de présentation sont assez caractéristiques.

Symptômes oculaires

Plus de 50 % des patients présentent des symptômes oculaires au début de la maladie, le ptosis (paupière tombante) et la diplopie (vision double) étant les plus fréquents. Parmi les patients qui débutent avec des manifestations oculaires, la moitié développe une maladie généralisée en moins de deux ans. Dans environ 15 % des cas, le patient ne présente que des symptômes oculaires et n’évolue pas vers une maladie généralisée. Il s’agit là d’une myasthénie oculaire.

Symptômes du visage et du cou

Environ 15 % des patients présentent des symptômes liés aux muscles du visage et du cou, notamment la dysarthrie (difficulté à articuler les mots et les phrases) et la dysphagie (difficulté à avaler), manquent de force pour mâcher et perdent leurs expressions faciales. La faiblesse du cou est également fréquente, ce qui fait que le patient a du mal à tenir sa tête droite.

Symptômes des membres

L’atteinte des membres est fréquente, mais une faiblesse isolée d’un membre survient dans moins de 5 % des cas. Lorsque les membres sont touchés, le patient présente généralement aussi une faiblesse dans d’autres groupes de muscles du corps. La faiblesse des bras et des mains est plus fréquente que celle des jambes.

Symptômes respiratoires

L’atteinte des muscles respiratoires produit les symptômes les plus graves de la myasthénie grave. La faiblesse des muscles respiratoires peut entraîner une insuffisance respiratoire, voire un arrêt respiratoire, un état grave appelé crise myasthénique. La crise myasthénique peut survenir spontanément pendant les phases d’aggravation des symptômes ou être précipitée par divers facteurs, notamment une intervention chirurgicale, un traumatisme, une infection ou un médicament. Les médicaments susceptibles de provoquer une aggravation de la myasthénie et un risque accru de crise myasthénique sont les suivants :

• Les antibiotiques : aminoglycosides, quinolones, vancomycine, azithromycine et clindamycine.
• Les anesthésiques qui bloquent les muscles.
• Les bêta-bloquants
• La toxine botulique
• La chloroquine
• La quinine
• La procaïnamide
• Le magnésium

Myasthénie : Évolution

Au début de la maladie, les symptômes sont généralement transitoires et le patient peut rester asymptomatique pendant des heures, des jours, voire des semaines. Cependant, au fil des mois, les manifestations ont tendance à s’aggraver et à devenir plus persistantes. Environ 80 % des patients atteignent le pic de la maladie dans les 3 ans. L’évolution de la myasthénie grave peut être divisée en trois phases :

1 ère phase

Au cours des 3 à 5 premières années de la maladie, il y a une phase active avec des fluctuations et une aggravation progressive des symptômes. La plupart des crises myasthéniques surviennent dans cette phase de la maladie. Plus de la moitié des décès causés par la myasthénie surviennent au cours des premières années.

2e phase

La deuxième phase est une phase de stabilisation. Le patient conserve les symptômes, mais ils ne s’aggravent pas. Les aggravations ne surviennent généralement que dans le cadre d’infections, de l’utilisation de médicaments qui aggravent la faiblesse musculaire ou de changements dans la stratégie de traitement de la myasthénie, comme une réduction de la dose de médicament.

3e phase

Certains patients évoluent vers le stade 3, où il peut y avoir une rémission complète de la maladie et où le patient peut ne plus présenter de symptômes, avec ou sans nécessité de poursuivre le traitement médicamenteux.

Myasthénie : Diagnostic

Le diagnostic de la myasthénie grave est établi par un examen neurologique. Cet examen peut inclure entre autres des tests à la glace, des tests à l’édrophonium, ainsi que des examens complémentaires tels que l’électroneuromyographie.

Test de la glace

Le test de la glace peut être effectué sur les patients présentant des paupières tombantes. Une poche de glace est placée contre la paupière concernée pendant 2 minutes. Le refroidissement du muscle améliore la transmission neuromusculaire, ce qui permet au patient de rouvrir temporairement les yeux. Ce test fonctionne chez environ 80 % des patients.

Test à l’édrophonium

L’édrophonium est un médicament à action anticholinestérasique. Cela signifie qu’il inhibe la dégradation de l’acétylcholine présente à la jonction neuromusculaire, augmentant ainsi le temps dont disposent les quelques récepteurs d’acétylcholine encore présents dans le muscle pour capter le neurotransmetteur. La viabilité accrue de l’acétylcholine aide le patient à récupérer transitoirement sa force musculaire. L’action de l’édrophonium, qui est administré par voie intraveineuse, commence après quelques secondes et dure de 5 à 10 minutes. Le test de la glace est finalement plus utilisé que celui de l’édrophonium, car ce dernier présente un risque plus élevé d’effets secondaires, tels que le déclenchement d’asthme ou d’accidents cardiaques.

Sérologie — Dosage des auto-anticorps

Deux types d’auto-anticorps peuvent être trouvés dans le sang des patients atteints de myasthénie grave : les anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine (Anti-ACh), qui sont les auto-anticorps les plus courants dans la MG, et les anticorps anti-tyrosine kinase spécifiques du muscle (MuSK-Ab), qui ne sont détectables que dans une minorité de cas. Environ 80-90 % des patients atteints de MG généralisée sont positifs aux anti-ACh. Lorsqu’une personne est atteinte de myasthénie oculaire, la positivité des auto-anticorps n’est que de 40 à 50 %.

L’anticorps MuSK-Ab est beaucoup moins fréquent, mais il peut être présent chez jusqu’à 50 % des patients atteints de myasthénie généralisée, mais qui sont négatifs aux anticorps antiACh. Dans les cas de myasthénie oculaire, l’anticorps MuSK-Ab est généralement négatif. Seuls 10 % des patients atteints de myasthénie grave sont dits séronégatifs, c’est-à-dire que les deux auto-anticorps sont négatifs. Les patients séronégatifs présentent généralement une forme plus légère de la maladie, généralement limitée aux yeux.

Myasthénie : Traitement

Le traitement de la myasthénie grave se fait généralement par une association de différents médicaments (qui agissent sur la maladie de différentes manières) et d’interventions chirurgicales (uniquement dans certains cas particuliers) à savoir :

• Des inhibiteurs de la cholinestérase
• Des immunosuppresseurs
• Des médicaments à action rapide
• Une thymectomie (ablation du thymus)

Inhibiteurs de la cholinestérase

Ce sont des médicaments en comprimés qui agissent en augmentant le temps de viabilité de l’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire, améliorant ainsi la capacité et la force de la contraction musculaire. La plus utilisée est la pyridostigmine. Les inhibiteurs de la cholinestérase ont une efficacité variable, étant très bons pour certains patients, mais peu efficaces pour d’autres. Ce type de traitement agit uniquement sur les symptômes, car il n’a pas d’action directe sur les causes de la myasthénie. Parmi les effets secondaires les plus courants figurent les crampes abdominales, les nausées, la salivation excessive et la transpiration accrue.

Immunosuppresseurs

La MG étant une maladie d’origine auto-immune, les traitements les plus efficaces sont ceux qui agissent directement sur le système immunitaire, en inhibant la production d’auto-anticorps. Les médicaments immunosuppresseurs les plus couramment utilisés sont :

• Prednisone
• Azathioprine
• Mycophénolate mofétil
• Cyclosporine
• Cyclophosphamide
• Rituximab

L’inconvénient des immunosuppresseurs est qu’ils agissent sans distinction sur le système immunitaire, réduisant la production non seulement d’anticorps nocifs, mais aussi d’anticorps utiles pour combattre les virus et les bactéries.

Traitement de la crise myasthénique

La crise myasthénique est une urgence médicale qui doit être traitée avec des médicaments à action rapide. Les deux modalités de traitement les plus courantes sont : la plasmaphérèse et l’administration intraveineuse d’immunoglobuline.

Thymectomie (ablation du thymus)

Le thymus est un organe du système immunitaire qui se trouve dans la région supérieure du thorax et qui est responsable de la majeure partie de la production des auto-anticorps de la MG. Environ 15 % des patients atteints de myasthénie ont une tumeur du thymus, appelée thymome. La thymectomie, qui consiste en l’ablation chirurgicale du thymus, entraîne généralement une amélioration des symptômes, voire une guérison dans certains cas, notamment chez les patients atteints de thymome.

Bien que la réponse initiale soit excellente, l’efficacité de la thymectomie diminue avec le temps, car le thymus n’est pas le seul organe responsable de la production d’auto-anticorps. Avec un traitement approprié, l’état de santé de la plupart des personnes atteintes de myasthénie grave s’améliore généralement de manière significative et elles arrivent à mener une vie normale ou quasi normale. Dans certains cas, une rémission temporaire ou permanente peut être obtenue, de sorte que les médicaments peuvent même être arrêtés.