L’ostéonécrose est une affection courante qui survient principalement chez les adultes de plus de 30 ans. Elle touche aussi bien les hommes que les femmes et traduit une altération osseuse. Par convention, on la désigne par l’appellation « ostéonécrose aseptique » lorsqu’elle affecte les épiphyses osseuses.
L’incidence des ostéonécroses aseptiques est importante dans la population française et la maladie survient principalement chez les hommes. Généralement, elle fait suite à une oblitération vasculaire, mais il peut également arriver qu’elle soit idiopathique. Le diagnostic d’une ostéonécrose aseptique repose sur un examen physique et des tests variés. Les options thérapeutiques existantes pour sa prise en charge sont multiples et efficaces pour la plupart.
Ostéonécrose aseptique : présentation
L’ostéonécrose aseptique est une maladie grave se traduisant par une dégénérescence puis une mort des cellules médullaires et corticales des épiphyses. Sur le long ou le court terme, elle entraîne une déshabitation de la trame osseuse et la formation d’un foyer nécrotique. Il s’ensuit alors une modification complète de la structure de l’os et l’apparition de symptômes douloureux.
À l’opposé de la forme classique d’ostéonécrose, l’ostéonécrose aseptique affecte principalement les jeunes. Dans la quasi-totalité des cas, elle résulte de mécanismes cytotoxiques ou ischémiques et fait intervenir de nombreux facteurs. Elle est irréversible et évolue en plusieurs stades, et cela, sur plusieurs années.
Les ostéonécroses aseptiques n’ont aucun impact sur le pronostic vital. Cependant, elles provoquent d’importantes répercussions négatives sur le quotidien du patient. Ces dernières sont invalidantes et peuvent sur le long terme réduire son autonomie. Pour la prise en charge des ostéonécroses, il existe des traitements conservateurs et des traitements non conservateurs qui sont plus radicaux.
Ostéonécrose aseptique : classification
Les épiphyses correspondent aux extrémités d’un os long. Elles se développent loin de l’os pendant la croissance et s’y soudent à partir de l’âge adulte. En fonction d’elles, on peut distinguer différents types d’ostéonécroses aseptiques. Il y a principalement :
- l’ostéonécrose aseptique de la hanche ;
- l’ostéonécrose aseptique du condyle fémoral ;
- l’ostéonécrose de la tête humérale ;
- l’ostéonécrose aseptique du radius ;
- l’ostéonécrose aseptique du cubitus ;
- l’ostéonécrose aseptique du tibia.
Plus rarement, on rencontre aussi des cas d’ostéonécroses aseptiques des phalanges, des os des orteils et du péroné.
Ostéonécrose aseptique de la hanche
L’ostéonécrose aseptique de la hanche est la forme la plus courante d’ostéonécrose aseptique. Elle représente près de 75 % des cas totaux d’ostéonécroses aseptiques diagnostiquées en milieu clinique. Elle traduit une atteinte de l’épiphyse supérieure, c’est-à-dire la tête de l’os fémoral (fémur). Cet os réputé pour être le plus long du corps humain s’étend de la hanche au genou.
Ostéonécrose aseptique du condyle fémoral
L’ostéonécrose aseptique du condyle fémoral est la forme la plus fréquente d’ostéonécrose aseptique après l’ostéonécrose aseptique de la hanche. Elle représente environ 15 % des cas totaux d’ostéonécroses aseptiques diagnostiquées en milieu clinique. Elle traduit une atteinte du condyle fémoral qui représente l’épiphyse inférieure du fémur.
Ostéonécrose aseptique de la tête humérale
L’ostéonécrose aseptique de la tête humérale concerne l’extrémité supérieure de l’humérus qui est l’os constituant le squelette des bras humains. Elle représente moins de 10 % des cas d’ostéonécroses aseptiques diagnostiquées en milieu clinique. Les cas d’ostéonécroses aseptiques de la palette humérale (épiphyse inférieure) surviennent très rarement.
Ostéonécrose aseptique du radius
L’ostéonécrose aseptique du radius représente également moins de 10 % des cas totaux d’ostéonécroses aseptiques. Elle se caractérise par une altération de la structure du radius qui est un os retrouvé avec le cubitus au niveau de l’avant-bras. Elle peut concerner l’extrémité supérieure de l’os ou à contrario, son extrémité inférieure. Dans l’un ou l’autre des cas, les manifestations de la maladie restent invariables.
Ostéonécrose aseptique du cubitus
L’ostéonécrose aseptique du cubitus figure parmi les formes les plus rares et les plus sous-diagnostiquées d’ostéonécroses. Elle traduit généralement une atteinte de l’une ou l’autre des extrémités du cubitus qu’on retrouve aux avant-bras. Lorsque c’est l’extrémité supérieure qui est affectée, on parle d’une ostéonécrose aseptique de la tête du cubitus. En revanche, lorsque c’est l’extrémité inférieure qui est affectée, on parle d’une ostéonécrose aseptique distale du cubitus.
Ostéonécrose aseptique du tibia
Les ostéonécroses aseptiques du tibia présentent une faible incidence. Elles représentent moins de 3 % des cas d’ostéonécroses diagnostiquées en milieu clinique. Elles traduisent une atteinte de l’extrémité supérieure ou l’extrémité inférieure du tibia qui va du genou à la cheville. Il s’agit d’un os pair et véritablement long qui participe à l’équilibre du squelette humain.
Ostéonécrose aseptique : clinique
Le tableau clinique des ostéonécroses aseptiques indépendamment de la forme considérée se caractérise généralement par les symptômes suivants :
- La sensation de douleur ;
- La perte de mobilité ;
- L’affaissement osseux.
Plus rarement, il apparaît une raideur et d’autres signes comme la boiterie en fonction du stade de la maladie.
Sensation de douleur
Les douleurs sont caractéristiques de l’ostéonécrose aseptique dans la quasi-totalité des cas. Elles sont profondes, sourdes et localisées principalement au niveau des régions épiphysaires affectées. Généralement, le patient les ressent même au repos et elles connaissent une exacerbation lorsqu’il se met en mouvement.
Perte de mobilité
La perte de mobilité représente l’un des symptômes les plus évocateurs de l’ostéonécrose aseptique. Elle représente une conséquence de la douleur. En effet, le patient en raison de la forte douleur perçue, peine à mouvoir l’articulation touchée. Il perd alors progressivement sa mobilité et se retrouve dans l’incapacité de faire une activité physique intense.
Affaissement osseux
L’affaissement osseux concerne uniquement l’os touché. Il survient essentiellement dans les ostéonécroses aseptiques de la hanche et du condyle fémoral. Généralement, il provoque un raccourcissement du squelette et une optimisation des symptômes douloureux que ressent le patient.
Ostéonécrose aseptique : stades
L’ostéonécrose aseptique évolue selon la classification des scientifiques Ficat et Arlet en cinq stades. Il s’agit par ordre de sévérité croissante du :
- Stade 0 ;
- Stade I ;
- Stade II ;
- Stade III ;
- Stade IV.
D’un stade à un autre, on observe des différences à l’IRM, à la scintigraphie, à la radiographie et sur le plan clinique.
Stade 0 de l’ostéonécrose aseptique
Le stade 0 correspond à la phase de début de la maladie. À la radiographie simple et à l’IRM, on n’observe aucune anomalie au niveau de l’os. De même, le patient ne présente presque aucun symptôme clinique.
Stade I de l’ostéonécrose aseptique
Le stade I de l’ostéonécrose aseptique se caractérise par des changements mineurs. À la radiographie simple, on observe une ostéopénie légère ou normale. L’IRM montre généralement un œdème ainsi que d’autres anomalies négligeables. À la scintigraphie osseuse, il apparaît des signes d’une augmentation de l’absorption du radiotraceur par l’os. Sur le plan clinique, le patient ressent de légères douleurs survenant principalement quand il se meut.
Stade II de l’ostéonécrose aseptique
Le stade II de l’ostéonécrose aseptique est la phase modérée de la maladie. Il entraîne d’importantes modifications. À la radiographie simple, pour commencer, on observe une ostéopénie sévère. Cette dernière peut s’accompagner d’une sclérose mixte ou de kystes sous-chondraux avec absence de clarté sous-chondrale. Ensuite, à l’IRM et à la scintigraphie on observe respectivement un défaut géographique et une augmentation de l’absorption du radiotraceur. Pour finir, sur le plan clinique le patient présente en plus de la douleur une légère raideur. Il commence à perdre sa mobilité.
Stade III de l’ostéonécrose aseptique
Le stade III de l’ostéonécrose aseptique est la première phase sévère de la maladie. À la radiographie, il se caractérise par l’apparition de signes du croissant et parfois un collapsus cortical. L’IRM révèle des anomalies confirmant les modifications de la radiographie simple.
Stade IV de l’ostéonécrose aseptique
Le stade IV est le stade terminal et de ce fait le stade le plus sévère d’une ostéonécrose aseptique. À la radiographie simple et à l’IRM, on observe des signes majeurs de changement dégénératif secondaire. Sur le plan clinique, on note une aggravation de tous les symptômes cliniques ressentie par le patient aux stades précédents.
Ostéonécrose aseptique : étiologies
Les ostéonécroses aseptiques présentent des étiologies variées. Elles peuvent faire suite à une maladie, à un traumatisme ou à un traitement médical. De même, elles peuvent apparaître sur un terrain favorisant. Parfois, elles sont idiopathiques, c’est-à-dire qu’elles surviennent sans qu’on puisse identifier leurs causes.
Les ostéonécroses aseptiques secondaires à une maladie
Plusieurs conditions pathologiques peuvent induire une ostéonécrose aseptique. Il s’agit, principalement :
- de la drépanocytose ;
- de l’oblitération vasculaire ;
- de la maladie de Gaucher ;
- de la maladie des caissons.
Voir plus d’informations sur ces différentes maladies dans les rubriques ci-après.
Drépanocytose
La drépanocytose qu’on appelle aussi anémie falciforme est une maladie grave affectant les cellules sanguines. Elle se caractérise par la modification de la structure des globules rouges qui prennent la forme d’une faucille (croissant). Elle évolue sur de nombreuses années et se manifeste par des poussées. En général, elle résulte d’une mutation génétique et est présente depuis la naissance.
Les manifestations de la drépanocytose sont nombreuses. Elles comprennent l’anémie, la fatigue, les infections et les douleurs osseuses. Parfois, la maladie entraîne une enflure des mains, un retard de croissance et des troubles de vision chez l’adulte. Pour le cas de la drépanocytose, il arrive quelquefois que le flux sanguin vers l’os connaisse une réduction. Il est possible alors qu’une ostéonécrose aseptique survienne au long court.
Oblitération vasculaire
L’oblitération vasculaire est une condition pathologique caractérisée par l’obstruction d’un ou de plusieurs vaisseaux sanguins. Elle peut faire suite à la formation de plaques d’athérome ou de caillot sanguin dans l’organisme. Dans la majorité des cas, il apparaît en présence de maladies cardiovasculaires. En cas d’oblitération vasculaire, il est possible que la vascularisation de plusieurs organes, les os compris, soit non optimale. Des maladies comme l’ostéonécrose peuvent alors survenir.
Maladie de Gaucher
La maladie de Gaucher est une pathologie rare se caractérisant par un déficit en enzyme glucocérébrosidase. Elle évolue de façon chronique et peut durer toute la vie ou tout au moins plusieurs années. Dans la forme classique, elle provoque l’accumulation de corps gras sur les organes comme la rate et le foie. Elle se manifeste sur le plan clinique par des douleurs abdominales, la fatigue, la nausée et les vomissements.
Quelquefois, elle cause une importante raideur musculaire et des saignements du nez. La maladie de Gaucher est une maladie génétique. Elle n’est ni contagieuse ni iatrogène. Elle survient en présence d’une mutation sur le gène de Gaucher et présente une composante familiale. Par un mécanisme non entièrement élucidé, elle provoque une faible vascularisation des os. En conséquence, il survient des maladies comme l’ostéonécrose aseptique.
Maladie des caissons
La maladie des caissons à l’instar de la maladie de Gaucher est une maladie rare. On l’appelle également « mal de décompression » et elle est la conséquence d’une baisse de la pression atmosphérique. Dans la majorité des cas, elle ne provoque aucune pathologie spécifique.
Cependant, il peut arriver dans certaines circonstances que les fonctions de vascularisation connaissent une altération. Les maladies telles l’ostéonécrose peuvent alors survenir si le patient n’est pas rapidement pris en charge.
Ostéonécroses aseptiques secondaires à un traumatisme
Les ostéonécroses aseptiques secondaires à un traumatisme sont fréquentes. Elles surviennent généralement des suites d’un accident de la route affectant la vascularisation des os. Les symptômes apparaissent brusquement et le patient risque une invalidation en absence de soins.
Ostéonécroses aseptiques iatrogènes
Les ostéonécroses aseptiques iatrogènes surviennent à la suite d’un traitement, par exemple une radiothérapie ou de l’utilisation de certains médicaments.
La radiothérapie est une approche thérapeutique ayant révolutionné la prise en charge des maladies cancéreuses. Elle repose sur l’application de substances radioactives qui au long terme peuvent affecter la circulation sanguine. Dans certains cas, elle est responsable d’une ostéonécrose aseptique.
Les médicaments pouvant induire une ostéonécrose aseptique sont nombreux. Il y a principalement :
- Les bétaméthasones acétate et dipropionate ;
- Le Bismuth silicate ;
- Le clobétasol propionate ;
- Le désonide ;
- Le flumétasone pivalate ;
- Le dichlorisone ;
- Les dexamethasones acétate, isonicotinate et phosphate.
D’autres médicaments comme l’enoxolone et la vinblastine sulfate peuvent également causer une ostéonécrose aseptique.
Les mécanismes par lesquels les médicaments favorisent la survenue d’une ostéonécrose sont non entièrement élucidés. Ils font toujours l’objet de recherches scientifiques. On sait, cependant, que la maladie apparaît seulement en cas d’usage chronique.
Ostéonécrose aseptique : facteurs de risque
Les facteurs de risque d’une ostéonécrose aseptique sont multiples. Ils comprennent essentiellement :
- Le diabète ;
- L’obésité ;
- L’éthylisme chronique ;
- L’hyperlipidémie ;
- L’hyperuricémie.
Outre ces facteurs, on répertorie également le stress chronique et la corticothérapie prolongée parmi les facteurs de risque d’une ostéonécrose aseptique.
Diabète
Le diabète est un état pathologique caractérisé par une augmentation de la glycémie sanguine. Il possède un caractère chronique et survient aussi bien chez les femmes que les hommes. En général, il représente la conséquence d’une résistance de l’organisme à l’action de l’insuline et survient en présence de certains facteurs de risques. Par exemple, l’obésité, la sédentarité et les apports excessifs en aliments riches en glucides.
Les manifestations du diabète sont multiples et variées. Elles comprennent principalement une polyurie, une polyphagie, un amaigrissement et une anorexie sélective. Les complications possibles du diabète sont nombreuses et l’une d’entre elles est l’ostéonécrose. Elle survient en raison de l’accumulation excessive de glucose dans le sang qui peut perturber les fonctions vasculaires.
Obésité
L’obésité est une condition physique caractérisée par un excès de poids. Elle fait suite à une accumulation excessive de gras dans l’organisme et entraîne une optimisation de l’IMC. Les manifestations de l’obésité sont nombreuses. On dénombre dans le rang des plus courantes, une augmentation du volume abdominal, l’apparition de varices et les troubles de sommeil.
Les causes de survenue d’une obésité sont multiples. Elles regroupent les prédispositions génétiques, une mauvaise alimentation, la sédentarité et parfois l’alcoolisme. L’obésité est une maladie bénigne. Elle n’a donc aucun impact sur le pronostic vital. Cependant, elle peut sur le long terme évoluer vers des maladies plus graves. Il y a notamment l’ostéonécrose aseptique et d’autres maladies comme l’hypertension artérielle, le foie gras et les maladies cardiovasculaires.
Éthylisme chronique
L’éthylisme chronique se caractérise par une addiction à l’alcool. À l’origine, il n’était pas considéré comme une maladie. Cependant, l’OMS va l’ajouter en 1978 dans le répertoire mondial des maladies. Il survient généralement après une situation tragique (décès d’un proche, divorce, perte d’emploi) et fait intervenir des facteurs psychosociaux.
Au sens médical du terme, l’éthylisme est une maladie bénigne. Il ne risque donc pas d’impacter le pronostic vital du patient. Toutefois, il peut causer diverses pathologies, notamment l’ostéonécrose aseptique. Les mécanismes à l’origine de sa survenue restent encore incompris.
Hyperlipidémie
L’hyperlipidémie est une condition pathologique caractérisée par la hausse des taux de lipides dans le sang. En général, elle n’entraîne aucun symptôme. Cependant, en raison de l’augmentation du cholestérol et des triglycérides qu’elle cause, elle constitue un facteur de risque pour plusieurs maladies, dont l’ostéonécrose.
En effet, en présence d’une hausse de triglycérides et de cholestérol, la vascularisation de l’organisme devient imparfaite. L’os est alors faiblement irrigué et subit une nécrose progressive. Les origines d’une hyperlipidémie sont essentiellement alimentaires. Elles comprennent des apports excessifs en gras saturés et gras trans.
Hyperuricémie
L’hyperuricémie traduit une accumulation d’acide urique dans le sang. À l’instar des hyperlipidémies, elle est asymptomatique et on la découvre généralement lors d’un bilan de santé. Elle provoque une faible vascularisation de l’organisme et peut causer une ostéonécrose en l’absence d’un traitement.
Ostéonécrose aseptique : diagnostic
Le diagnostic d’une ostéonécrose aseptique repose sur un examen clinique et des examens complémentaires, dont les principaux sont :
- La radiographie ;
- L’IRM ;
- La scintigraphie osseuse.
Voir de plus amples informations sur ces différents examens dans les rubriques ci-après.
Examen clinique
Dans le cadre du diagnostic d’une ostéonécrose, l’examen clinique consiste en une observation directe du patient. Il recense les symptômes décrits par celui-ci et le confronte aux manifestations d’une ostéonécrose. Durant son déroulement, le prestataire qui est généralement un médecin généraliste ou un rhumatologue peut aussi apprécier la sensibilité des articulations du patient. En général, l’examen clinique fait suite à l’établissement de l’anamnèse de la maladie. Elle dure une trentaine de minutes au plus.
Radiographie
La radiographie est un examen indolore reposant sur les appareils à rayons X. Elle se fait dans les services d’imagerie par un soignant et consiste en l’application d’ondes électromagnétiques sur les régions pathologiques par la peau. Dans le diagnostic de l’ostéonécrose aseptique, elle permet de relever les modifications structurelles concernant l’os. Elle dure en moyenne une quinzaine de minutes et est indispensable pour confirmer le stade de la maladie.
IRM
L’IRM (imagerie par résonance magnétique) se fait en milieu clinique grâce à une machine spécifique. À l’instar de la radiographie, elle est indolore et ne requiert qu’une quinzaine de minutes. Elle a l’avantage, cependant, de permettre une appréciation détaillée des structures organiques. Dans le cadre du diagnostic d’une ostéonécrose, elle fournit des images détaillées permettant d’identifier précocement les changements dans l’os. Elle est indispensable pour préciser le stade de la maladie.
Scintigraphie osseuse
La scintigraphie osseuse constitue une aide au diagnostic des ostéonécroses aseptiques. Le médecin peut le prescrire si les autres examens ne permettent pas de poser un diagnostic franc. En général, il repose sur l’injection d’un matériau radioactif dans l’os touché que le médecin visualise grâce à des signaux lumineux.
La visualisation se fait sur une plaque d’imagerie et le degré d’absorption du matériau radioactif est un indicateur de l’état de l’os. La scintigraphie osseuse est indolore. Cependant, le patient peut percevoir une légère douleur au moment de l’injection du produit radioactif.
Ostéonécrose aseptique : traitement
La prise en charge d’une ostéonécrose aseptique repose principalement sur des traitements chirurgicaux conservateurs et des traitements chirurgicaux non conservateurs. Les chirurgies conservatrices comme les ostéotomies et le forage décompressif sont utilisés pour les ostéonécroses de stade I et II. En revanche, les chirurgies non conservatrices reposant principalement sur une arthroplastie sont indiquées pour les ostéonécroses de stades plus avancés. Elles sont beaucoup plus radicales que les chirurgies conservatrices.
Outre les traitements chirurgicaux, la prise en charge des ostéonécroses aseptiques peut également reposer une médication et d’autres procédures usuelles. Il s’agit entre autres dans ce cadre de la décompression du noyau et de la greffe osseuse. Les médicaments utilisés dans le cadre de la prise en charge d’une ostéonécrose aseptique sont nombreux. Il y a principalement :
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui permettent de soulager les symptômes douloureux et de prévenir l’inflammation ;
- Les bisphosphonates qui permettent un ralentissement de l’évolution de l’ostéonécrose aseptique ;
- Les hypocholestérolémiants qui permettent de diminuer le taux sanguin de cholestérol. On les utilise en cas d’hyperlipidémie ou d’oblitération vasculaire pour empêcher l’obstruction des vaisseaux.
Dans certaines circonstances, on utilise aussi les anticoagulants qui préviennent la formation des caillots sanguins.
