La mononucléose infectieuse (MI) figurant parmi les causes les plus fréquentes de syndromes mononucléosiques est une maladie lymphoproliférative généralisée. Elle affecte entre 70 000 et 100 000 personnes chaque année et on estime qu’elle concerne environ 95 % des adultes. L’agent infectieux responsable de cette maladie est le virus Epstein-Barr, dont la transmission se fait principalement lors d’un contact physique.
À l’instar de toutes les pathologies induisant un syndrome mononucléosique, la mononucléose infectieuse évolue en plusieurs phases. Elle est asymptomatique au stade initial, mais provoque au stade avancé différents symptômes. Notamment la fatigue physique, l’angine et la dysphagie. Les approches thérapeutiques permettant le traitement des mononucléoses infectieuses sont multiples et varient en fonction du degré de sévérité de la maladie.
Mononucléose infectieuse : présentation
La mononucléose infectieuse aussi appelée fièvre glandulaire est une maladie virale présentant une évolution chronique. Elle se caractérise par un syndrome mononucléosique sanguin entraînant une hausse temporaire des globules blancs et particulièrement des monocytes. D’après les données épidémiologiques disponibles, elle concerne principalement les personnes ayant entre 15 et 25 ans.
Dans la couche infantile, où elle est asymptomatique dans plus de 90 % des cas, elle présente une prévalence relativement faible. De même, elle affecte non préférentiellement les femmes et les hommes.
Bien que les manifestations cliniques d’une mononucléose infectieuse puissent être sévères, elle présente un caractère bénin. Elle n’a dans l’ordre normal des choses aucun impact sur le pronostic vital. Cependant, elle peut en l’absence d’une prise en charge adéquate causer d’importantes complications. Pour cela, il est nécessaire de la traiter.
Par ailleurs, la mononucléose infectieuse est une maladie acquise. Par conséquent, elle n’est ni congénitale ni héréditaire. De plus, on estime que le mécanisme à l’origine de sa survenue ne fait intervenir aucun facteur génétique.
Mononucléose infectieuse : agent infectieux
Le virus Epstein-Barr (EBV) aussi appelé « virus de l’herpès 4 (HHV-4) » est l’agent infectieux responsable de la mononucléose infectieuse. Il s’agit d’un virus appartenant à la famille des Herpesviridae et plus précisément au sous-groupe des Gammaherpesvirinae. Il possède un pouvoir transformant important et est responsable de plusieurs maladies lymphoïdes. Dans la mononucléose infectieuse, il induit des réponses immunitaires cytotoxiques modulées par les lymphocytes « T ». Voir plus d’informations à son propos dans les rubriques suivantes.
Virus Epstein-Barr (EBV) : histoire
La découverte du virus Epstein-Barr s’est faite dans les années 1964 lors de l’analyse au microscope électronique de la biopsie d’un spécimen de tumeur par deux chercheurs. Il s’agissait de Michael A. Epstein et de sa collaboratrice Yvonne Barr. C’est d’ailleurs en leur honneur qu’on a nommé le virus « Epstein-Barr » ainsi.
À l’origine, quand le virus a été découvert, on ne savait pas qu’il présentait un lien avec la mononucléose infectieuse. Ce n’est qu’en 1968, qu’une équipe de chercheurs dirigée par le Dr Henle a établi ce lien que d’autres études ont également démontré au fil des années.
Virus Epstein-Barr (EBV) : structure
Le virus Epsteine-Barr possède à l’inverse de nombre de virus un génome de taille importante et un ADN bicaténaire. Il prend l’aspect d’un cœur protéique se déclinant sous la forme d’une toroïdale. L’ADN du virus Epsteine-Barr comprend 172 kilopaires de bases et son génome assure l’encodage de près de 100 gènes.
Ainsi, il bénéficie d’un éventail conséquent de fonctions diversifiées à l’intérieur des cellules infectées. Par ailleurs, on estime que le virus Epstein-Barr dispose d’une nucléocapside icosaédrique comprenant près de 162 capsomères. De plus, il dispose d’une enveloppe externe amorphe contenant principalement la glycoprotéine « gp350/220 ».
Virus Epstein-Barr (EBV) : mode de transmission
Le virus Epstein-Barr est un virus extrêmement contagieux. Il se transmet principalement par contact direct avec la salive d’une personne infectée. Ainsi, les baisers et les accolades constituent son vecteur majeur de transmission. Cependant, il est également possible qu’on puisse le contracter lors de la projection de salive durant la toux.
Secondairement, le virus Epstein-Barr peut se transmettre par contact avec un objet contaminé. Généralement, il s’agit d’un ustensile de cuisine, d’un verre ou d’une cuillère.
Enfin, la transmission du virus peut aussi se faire de la mère à l’enfant ou durant une transfusion sanguine. Dans ces cas, il faut noter que le degré de contagiosité du virus est très bas.
Mononucléose infectieuse : clinique
Voici une tribune qui présente la pathogénie et les manifestations cliniques de la mononucléose infectieuse.
Pathogénie
Le virus Epstein-Barr une fois contracté migre jusqu’à l’oropharynx où il amorce sa croissance et sa multiplication. Ensuite, il atteint les lymphocytes circulants présents dans le sang. On dit alors qu’il est en phase d’incubation.
En général, la phase d’incubation du virus EBV dure entre 30 et 50 jours. Chez l’enfant, il est possible qu’elle connaisse une modération et fasse moins de 30 jours.
Les lymphocytes infectés durant la période d’incubation qui sont généralement des lymphocytes B subissent d’importantes modifications. Ils acquièrent le génome EBV qui va leur permettre par la suite d’exprimer un ensemble d’antigènes. Il s’agit, généralement, des antigènes liés à la latence du virus Epstein-Barr, à savoir les antigènes de surface et les EBNA.
Dans l’organisme, ces antigènes vont induire d’importantes réactions cytotoxiques de la part des lymphocytes T. Il résulte alors une destruction spécifique des lymphocytes B infectés. C’est de cette réponse immunitaire à médiation cellulaire LT-dépendant que découlent les manifestations cliniques de la maladie.
Les lymphocytes T activés représentent, en général, plus de 75 % des lymphocytes circulants dits atypiques. Après la phase de primo-infection, le patient une fois guéri bénéficie d’une immunité naturelle. Celle-ci le prémunit durablement contre les éventuelles récidives.
Il faut souligner, cependant, qu’une fois qu’on a contracté le virus Epstein, il persiste dans la cavité buccale. Le patient peut alors, bien qu’étant guéri, continuer à répandre le virus. De même, il est possible que ses lymphocytes B continuent de s’infecter et de s’immortaliser régulièrement. Exceptionnellement, le virus Epstein-Barr peut aussi persister à l’état latent au sein des lymphocytes B. On ne le détecte, cependant, pas dans le sérum sanguin du patient infecté.
Signes cliniques
Dans la mononucléose infectieuse, on observe une atteinte intégrale du tissu lymphoïde et particulièrement de certains organes. Par exemple, les ganglions, les amygdales et la rate. Sur le plan clinique alors, il apparait au stade de primo-infection des signes cliniques multiples et diversifiés. Il y a entre autres :
- Une fièvre et une importante fatigue physique ;
- Une angine ;
- Une dysphagie intense ;
- Une adénopathie ;
- Une myalgie ;
- Des éruptions cutanées.
Il se peut également que la mononucléose infectieuse provoque des symptômes moins évocateurs tels que le mal de tête. Plus rarement, chez certains patients, il survient également des sueurs nocturnes.
Fièvre et importante fatigue physique
La fièvre est l’un des symptômes les plus évocateurs des syndromes mononucléosiques. Elle est présente chez la quasi-totalité des patients souffrant d’une mononucléose infectieuse et dépasse la barre des 39 °C. D’ordinaire, elle persiste sur 7 à 14 jours et s’accompagne de frissons. En même temps que la fièvre, il apparait généralement une importante fatigue physique.
L’état général du patient connaît alors une altération et il présente des essoufflements ainsi que des douleurs musculaires. Parfois, il est en proie à une perte considérable d’appétit responsable de l’aggravation de l’état de fatigue physique.
Angine
À l’instar de la fièvre, l’angine figure parmi les signes cliniques les plus évocateurs des syndromes mononucléosiques. Il s’agit d’un inconfort ressenti dans la gorge et résultant d’une inflammation des amygdales. Dans la mononucléose infectieuse où elle concerne plus de 80 % des patients, elle est extrêmement douloureuse. La gorge devient rouge et se recouvre quelquefois de membranes ou de dépôts de coloration blanche.
Dysphagie intense
La dysphagie intense concerne en moyenne 80 % des patients présentant une mononucléose infectieuse. Elle se présente comme une conséquence directe de l’angine et se traduit par des problèmes de déglutition. En effet, en cas de dysphagie intense, le patient éprouve d’importantes difficultés à avaler les aliments. Il n’arrive donc plus à s’alimenter correctement.
Adénopathie
L’adénopathie correspond au gonflement des ganglions lymphatiques. Elle peut concerner un seul ganglion ou affecter plusieurs à la fois. Dans les syndromes mononucléosiques et particulièrement, la mononucléose infectieuse, toutefois, elle touche généralement un seul groupe de ganglions. Il s’agit, souvent, des ganglions lymphatiques retrouvés dans le cou.
Il est très rare que la mononucléose infectieuse induise un gonflement des ganglions axillaires, inguinaux ou médiastinaux. Au toucher, généralement, l’adénopathie est indolore.
Myalgie
La myalgie est moins évocatrice de la mononucléose infectieuse que les signes cliniques susmentionnés. Cependant, on l’observe chez plus de 50 % des patients reçus en consultation. Elle se traduit, en général, par des douleurs musculaires prédominant au niveau de la cavité buccale.
Elles sont intenses dans la majorité des cas et peuvent s’accompagner d’autres signes. Il y a notamment, les fourmillements, les raideurs et les gênes au moment de la réalisation de mouvements musculaires.
Éruptions cutanées
Les éruptions cutanées à l’image de la myalgie sont des symptômes peu évocateurs des mononucléoses infectieuses. Elles concernent seulement 30 % des patients. D’ordinaire, elles prennent l’aspect de plaques érythémateuses apparaissant sur les bras, les cuisses et le tronc.
En cas d’utilisation d’antibiotiques tels que l’ampicilline, elles connaissent souvent une exacerbation.
Mononucléose infectieuse : diagnostic
Le diagnostic de la mononucléose infectieuse repose principalement sur un examen physique et un test Monospot. Il ne fait intervenir aucun examen d’imagerie.
Pour le confirmer, il est également possible de faire une numération formule sanguine (NFS). Celui-ci montre généralement une leucocytose.
Examen physique
L’examen physique est l’examen réalisé en premier lieu dans le diagnostic de la mononucléose infectieuse. Il repose sur une observation directe du patient et permet de rechercher les signes cliniques évocateurs d’une mononucléose infectieuse.
Généralement, il se déroule en milieu hospitalier et c’est un médecin qui est responsable de sa réalisation. La durée de l’examen physique varie entre 30 et 60 minutes et dépend de l’expérience du praticien. Il faut noter, par ailleurs, qu’il est possible qu’il fasse suite à un court interrogatoire. Le principal but de celui-ci est d’établir l’anamnèse de la maladie. Toutefois, il permet aussi de recenser un certain nombre d’éléments pouvant aider au diagnostic de la maladie.
Test Monospot
Le test Monospot est un examen hétérophile d’analyse d’anticorps permettant de réaliser le dépistage d’une mononucléose infectieuse. On l’utilise pour mettre en évidence la présence d’anticorps spécifiques au virus d’Epstein-Barr dans l’organisme. Il se déroule en trois étapes clés. Il y a :
- L’étape de préparation ;
- L’étape de prélèvement ;
- L’étape de l’analyse des échantillons prélevés.
Le niveau de précision du test Monospot est important et dépend du succès de chacune des trois étapes susmentionnées.
Étape de préparation
L’étape de préparation est la première étape du test. Elle consiste pour le praticien à expliquer au patient l’intérêt et le déroulement du test. C’est aussi durant celle-ci qu’on installe le patient et surtout qu’on prépare les équipements nécessaires à la réalisation du test. Par exemple les contenants pour les prélèvements, les réactifs et la lame microscopique réservée au test Monospot.
Étape de prélèvement
Durant l’étape de prélèvement, le prestataire réalise un prélèvement sanguin. Le sérum et le plasma sanguin constituent les seuls prélèvements biologiques utilisés pour le test Monospot. On ne peut les substituer ni à un prélèvement de salive ni à un prélèvement de cellules. Il est possible qu’à la phase de prélèvement le patient ressente une légère douleur. Elle disparait quelques minutes après le prélèvement.
Étape de l’analyse des échantillons prélevés
L’analyse des échantillons se fait généralement dans les laboratoires d’analyses biomédicales. Durant celle-ci, le praticien dispose les échantillons prélevés sur une lame de microscope et y ajoute quelques réactifs. Il s’agit généralement des érythrocytes de tuyau préservés et de l’antigène rénal de cobaye. Au bout d’une heure, il observe l’échantillon présent sur la lame en vue de donner un avis diagnostique.
On dit que le résultat du test est négatif quand l’échantillon ne présente pas d’amas. Cela suppose qu’il n’y a aucun anticorps spécifique du virus Epstein-Barr dans le sérum analysé.
En revanche, on dit que le résultat du test est positif quand on observe une agglutination de l’échantillon analysé. Cela suppose alors qu’il y a des anticorps spécifiques du virus Epstein-Barr dans le sang prélevé. Il est donc très probable que le patient présente une mononucléose infectieuse.
Mononucléose infectieuse : diagnostic différentiel
Il existe un certain nombre de maladies pouvant induire à l’image de la mononucléose infectieuse un syndrome mononucléosique. Il y a principalement les infections à Toxoplasma gondii, la rubéole et l’hépatite A. Ces maladies n’interfèrent pas tellement avec le diagnostic de la mononucléose infectieuse, car elles sont facilement différentiables. En effet, le tableau clinique de chacune d’elles comprend généralement un certain nombre de signes spécifiques absents en cas de mononucléoses infectieuses.
Dans les infections à Toxoplasma, il s’agit, par exemple, de troubles oculaires, de l’inflammation du cerveau et des convulsions. En revanche, dans la rubéole et l’hépatite A, il s’agit souvent de l’inflammation du foie, de la jaunisse et de troubles respiratoires.
Outre les virus responsables des infections à Toxoplasma, de la rubéole et de l’hépatite A, d’autres virus peuvent aussi causer un syndrome mononucléosique. Il y a essentiellement le HIV et le cytomégalovirus (CMV). Il est un peu moins difficile de différencier les infections dues à ces virus de la mononucléose infectieuse.
On sait, toutefois, que les syndromes mononucléosiques à CMV apparaissent souvent après une transfusion sanguine. De même, pour éviter les erreurs diagnostiques aujourd’hui, on recommande d’évoquer la primo-infection à VIH devant un quelconque tableau infectieux causant adénopathies, pharyngite et fièvre. Par ailleurs, dans les populations infantiles lors du diagnostic de la mononucléose infectieuse, on recommande d’éliminer l’éventualité d’une maladie hématologique maligne.
Mononucléose infectieuse : traitement
La mononucléose infectieuse d’évolution bénigne ne nécessite aucun traitement spécifique quand le patient est immunocompétent. Cela dit, les approches thérapeutiques disponibles en milieu hospitalier s’adressent principalement aux patients immunodéprimés. Elles reposent généralement sur une médication et un certain nombre de procédés chirurgicaux.
Médication
Dans la médication pour la mononucléose infectieuse, on recourt à diverses classes pharmaceutiques. Il y a principalement :
- Les antibiotiques ;
- Les analgésiques ;
- Les antipyrétiques.
Les antibiotiques n’ont aucun effet sur le virus Epstein-Barr. Cependant, on les prescrit dans le but de traiter les infections associées des sinus, des amygdales et de la gorge. Les analgésiques quant à eux permettent de soulager les douleurs modérées ou légères ressenties par le patient. Les antipyrétiques, pour finir, permettent d’abaisser la température du corps et de traiter les frissons dont s’accompagne la fièvre.
Les posologies usuelles de ces différents médicaments dépendent de nombreux facteurs, à savoir la gravité des symptômes et les spécificités du patient. Il revient généralement au médecin traitant de les définir. Pour ce qui concerne la durée du traitement, elle dépend de l’évolution clinique du patient. Elle s’étend de quelques jours à quelques semaines.
Procédés chirurgicaux
Le principal procédé chirurgical intervenant dans la prise en charge de la mononucléose est la splénectomie. Il s’agit d’une chirurgie permettant l’ablation de la rate. On la réalise seulement quand le patient présente une ablation de la rate. En général, elle se fait en milieu hospitalier et requiert moins de 2 heures. Dans l’équipe chargée de la conduite de l’opération, on retrouve divers profils de professionnels de santé. Par exemple, les chirurgiens, les anesthésistes, les réanimateurs, les infirmiers, etc.
