Chaque année, au moins 2 millions de voyageurs sont exposés à des risques de paludisme. En France métropolitaine, plus de 4 000 cas importés de paludisme à Plasmodium falciparum (P. falciparum) sont détectés et traités chaque année. Cette maladie étant une urgence médicale, le recours à un diagnostic rapide et précis s’avère nécessaire afin d’éradiquer l’infection. Mais comment venir à bout concrètement de cette pathologie mortelle ? Découvrez le point ici.
Paludisme à plasmodium falciparum : Réduction du temps de diagnostic
La plupart des cas d’importation de paludisme impliquant le P. falciparum se manifestent dans les 2 mois suivants le retour d’une zone d’endémie. Certains cas se déclenchent jusqu’à 6 mois après le retour d’un voyage, en particulier chez les migrants. Pour faire face à ce phénomène, les deux facteurs pronostiques les plus importants sont un diagnostic précoce et un traitement approprié.
Par ailleurs, la majorité des formes graves ou mortelles résultent d’un mauvais diagnostic, d’une négligence du patient ou de son entourage, ou encore d’une combinaison de ces facteurs.
En raison du risque d’une détérioration rapide vers une forme sévère, il est crucial d’éduquer les voyageurs et les professionnels de la santé sur cette maladie. De plus, il serait bénéfique de connaître les mesures préventives à prendre avant, pendant et après le voyage dans une zone endémique.
Diagnostic parasitologique
Pour faire le diagnostic parasitologique du paludisme à plasmodium falciparum, il faut dans un premier temps prélever le sang immédiatement sans attendre une secousse thermique ou sismique. Ensuite, un caillot de sang et une goutte épaisse doivent être examinés au microscope dans le cadre du processus d’un diagnostic idéal.
Ces examens seront suivis d’un test rapide (HRP-2 + pLDH) en cas d’antécédent de traitement antipaludique ou d’incertitude liée au diagnostic. De ce fait, les résultats doivent être fournis dans un délai maximum de 2 heures.
Bien qu’utile dans certaines circonstances, la PCR n’est pas actuellement une méthode d’urgence et ne remplace pas les méthodes traditionnelles. Cependant, la prévalence de la thrombopénie est élevée chez les adultes et les enfants et a une bonne pertinence épidémiologique et clinique contextuelle.
Diagnostic sans confirmation parasitologique
En cas de forte suspicion clinique et épidémiologique de paludisme chez un patient présentant des symptômes sévères, l’absence d’accès au test diagnostique parasitologique ne doit pas obstruer la mise en place d’un traitement.
Il est conseillé d’obtenir une confirmation parasitologique dès que possible. Par conséquent, un nouveau frottis et une relecture des lames s’avèrent indispensables. Cette démarche peut être accompagnée de la mise en œuvre d’une approche biologique plus sensée.
Prise en charge ambulatoire
Tous les patients atteints de paludisme à P. falciparum grave ou léger doivent être hospitalisés. Le but étant de s’assurer qu’ils tolèrent bien les antipaludéens et d’identifier d’éventuelles complications ou un échec thérapeutique précoce.
Par contre, en cas de non-hospitalisation sur décision du médecin, il est nécessaire de surveiller tous les patients recevant leur première dose de traitement aux urgences. Le professionnel pourra ainsi s’assurer qu’ils tolèrent bien le médicament.
En outre, les patients doivent recevoir des doses supplémentaires de médicaments avant d’être administrés ou dirigés vers une pharmacie. Ainsi, le respect de leur prescription sera effectif afin de prévenir les réactions indésirables lors d’un traitement ambulatoire.
En définitive, deux critères clés sont à la base d’un algorithme de prise en charge du paludisme. Il s’agit d’un résultat de laboratoire de parasitologie en deux heures et de l’accès à un traitement antipaludique adapté dans l’heure (ou dans les deux heures) qui suit.
Par ailleurs, le choix des meilleurs antipaludéens n’est pas la seule étape du traitement du paludisme. Dans l’idéal, tous les patients doivent subir une évaluation clinique, et ce tous les jours jusqu’à l’arrêt de la fièvre et à chaque récidive des symptômes. En cas de paludisme à P. falciparum, les tests quotidiens doivent être répétés jusqu’à un résultat négatif.
Insuffisance de la prise en charge ambulatoire
Quelle que soit l’orientation d’origine du patient, tout soupçon de paludisme est une urgence. En effet, plus de 90 % des cas de paludisme à P. falciparum observés en France sont importés dans leurs formes de gravité immédiate.
Cela permet au médecin généraliste de proposer une prise en charge ambulatoire complète dans des circonstances particulières, telles que :
- résultats du test diagnostique parasitologique connus au jour de l’examen ;
- forme simple, sans un soupçon de gravité et sans problème digestifs ;
- prévalence parasitaire inférieure à 5 % ;
- absence de facteurs socioculturels empêchant une bonne observance du traitement ;
- absence de facteurs de risque, tels que l’âge avancé, les splénectomies, la grossesse, les maladies cardiaques et les célibataires.
- proximité d’un établissement médical ;
- consultations trois à sept jours après le début du traitement pour suivre l’évolution de la maladie.
Cependant, les symptômes et la fréquence des troubles évoluent plus rapidement chez les jeunes enfants et il est difficile de proposer une prise en charge ambulatoire intégrale.
Paludisme à plasmodium falciparum : Diagnostic urgent
Le paludisme à Plasmodium falciparum peut rapidement entraîner la mort, en particulier chez un hôte immunodéprimé. Il s’agit du diagnostic le plus urgent à confirmer ou à infirmer chez un voyageur qui présente de la fièvre au retour et ayant fréquenté une zone défavorisée.
Il faut noter que la fièvre est fréquemment non cyclique et la splénomégalie est rarement présente au début de l’évolution du paludisme à P. falciparum. Par conséquent, une évaluation clinique, même lorsqu’elle est effectuée par des professionnels, peut se révéler insuffisante pour confirmer ou d’infirmer de manière fiable un diagnostic de paludisme.
Critères de gravités établis par l’OMS
Un paludisme à P. falciparum est une forme grave de paludisme présentant une parasitémie et un ou plusieurs des symptômes cliniques ou biologiques répertoriés dans le tableau original de l’OMS. Ces critères sont le résultat de recherches effectuées dans une zone d’endémie. Leur pertinence pour le paludisme grave à l’importation fait toujours l’objet d’un débat.
L’hospitalisation devrait être la norme pour les enfants. Les signes de gravité les plus significatifs sont neurologiques. Pour la plupart des cas, il s’agit des convulsions fébriles, des troubles de la conscience avec risque de décès en moins de 24 heures et possibilité de séquelles.
Il faut noter que toute convulsion fébrile d’un enfant après avoir quitté une zone d’endémie devrait évoquer la possibilité d’un paludisme grave. Lorsqu’un signe clinique ou biologique de gravité est identifié, l’enfant doit être envoyé en réanimation.
D’autre part, le traitement est effectué au bureau d’un pédiatre général. Lorsqu’il est isolé, le vomissement ne représente pas un indicateur démontré de gravité, mais sa présence nécessite une prise en charge parentale.
Traitement hospitalier
Chez le jeune enfant, la progression rapide des symptômes et la fréquence des troubles digestifs ne permettent pas de proposer un traitement entièrement ambulatoire. Ainsi, en dehors des soins ambulatoires complets, les patients sont examinés soit par les urgences ou un service de référence après contact téléphonique direct avec un médecin-chef de l’établissement.
Ce dernier doit proposer une procédure simple, écrite, identifiée et actualisée de prise en charge du paludisme. De plus, une intervention thérapeutique immédiate doit faire suite au diagnostic du paludisme à P. falciparum.
Dans ce cas, il est conseillé de passer au moins 24 heures à l’hôpital pour s’assurer que le traitement est suivi avec une absence d’intolérances. Ainsi, une consultation à 7 heures le jour du départ est nécessaire pour alerter le médecin généraliste d’une éventuelle nécessité de surveiller l’évolution.
Paludisme à plasmodium falciparum : traitement d’une forme non compliquée
Le paludisme non compliqué à P. falciparum se présente sous la forme d’un bref épisode sans signes évidents de gravité. Cette définition exclut les formes viscérales subaiguës. Les paludismes qui surviennent sur des cas particuliers (femme enceinte, jeune enfant, sujet âgé, maladie voisine, splénectomie) rentrent dans la catégorie des formes simples en l’absence de critères de gravité. Cependant, les personnes atteintes nécessitent une surveillance plus étroite.
Critères de prise en charge ambulatoire
Les critères de prise en charge ambulatoires dépendent de l’âge du sujet.
Cas d’un enfant
Les problèmes gastro-intestinaux plus fréquents chez les enfants et les jeunes enfants compliquent leur prise en charge complète en soins ambulatoires. Le traitement généralement conseillé prend en compte l’hospitalisation jusqu’à guérison.
Toutefois, après une première admission dans une unité d’hospitalisation de courte durée pour des traitements d’une durée supérieure à 24 heures, il est possible de poursuivre le reste à domicile. Dans ce cas, l’enfant doit se faire consulter après :
- 72 heures (J3),
- 7 jours (dans le cas où la parasitémie est encore faiblement positive après 7 jours),
- et 28 jours à condition que les critères de soins ambulatoires de l’adulte soient respectés.
Quoi qu’il en soit, le traitement à domicile est possible à condition que les premières étapes du traitement se déroulent bien et que l’environnement familial soit digne de confiance.
Cas d’un adulte
Chez un adulte, un traitement ambulatoire peut être prescrit par un médecin généraliste ou un praticien hospitalier dans diverses situations :
- disponibilité d’un diagnostic parasitologique fiable ;
- absence de circonstance lorsqu’un premier traitement a échoué ;
- paludisme simple, sans aucun signe de gravité clinique ou biologique ;
- absence de troubles digestifs (vomissements, diarrhées importantes, etc.) pouvant compromettre l’efficacité d’un traitement oral ;
- Plaques > 50 000/mm³, hémoglobine > 10 g/dl, créatinine 150 mol/L et parasitémie
- patiente entourée (caractéristiques anxieuses de la crise fœtale persistantes et peu de chance d’alerter si la patiente est isolée) ;
- patient ayant subi une splénectomie et absence de grossesse (ce qui présente un risque plus élevé pour la mère et le fœtus)
Dans des circonstances socio-économiques difficiles, l’hospitalisation d’un adulte peut être évitée en commençant le traitement à l’hôpital. De même, il est possible de bénéficier des soins dans les services d’urgence ou les consultations de médecine tropicale sans rendez-vous.
Cela sera accompagné d’une période d’observation minimale de 2 heures après la première prise d’antipaludiques. Le sujet peut bénéficier du traitement complet.
Toutefois, cette procédure doit être suivie d’explications approfondies des détails du traitement. L’objectif est de s’assurer que ces derniers sont bien compris, ainsi que d’un rendez-vous fixé pour la consultation avec H72 (J3).
Cas particulier (femme enceinte)
Seule la quinine a démontré une innocence absolue chez les femmes enceintes. Toutefois, l’association atovaquone–proguanil n’est pas contre-indiquée et peut être utilisée si nécessaire, mais en absence d’alternative.
En outre, la méfloquine ne doit être utilisée que dans les cas où la quinine est contre-indiquée ou lorsqu’un plasmodium est résistant à la quinine. De même, l’halofantrine est déconseillée et l’association artemether-luméfantrine est contre-indiquée au premier trimestre. Dans ce cas, une surveillance obstructive est nécessaire.
Traitement efficace
Quatre médicaments antipaludiques sont conseillés chez l’adulte :
- l’atovaquone-proguanil
- l’artéméther-luméfantrine ;
- la quinine ou de la méfloquine ;
- L’halofantrine.
L’halofantrine ne peut être utilisée que dans des circonstances spécifiques et uniquement pendant l’hospitalisation.
Selon le Schéma OMS, cette substance peut être utilisée pour traiter les paludismes à P. falciparum extrêmement rares sensibles à la chloroquine (10 mg/kg à H0 et H24, 5 mg/kg à 48 heures, soit une dose totale de 25 mg/kg sur trois jours).
En cas de vomissement, un antipaludique oral à dose thérapeutique doit être administré le plus tôt possible, suivi d’une première perfusion de quinine (8 mg/kg toutes les 8 heures).
Une autre approche thérapeutique efficace chez l’adulte atteint de paludisme importé est l’association pendant trois jours de quinine en perfusion et de clindamycine (10 mg/kg/8 heures en trois perfusions d’une heure).
Paludisme à plasmodium falciparum : traitement d’une forme grave
Le paludisme grave à l’importation est une urgence qui nécessite le pronostic crucial le plus tôt possible.
Traitement du paludisme grave chez l’adulte
Chaque hôpital doit disposer de la quinine injectable. De même, la totalité de la concentration en quinine base (ou alcaloïdes base) doit être imprimée sur l’ampoule dans une seule présentation commerciale pour éviter toute erreur d’administration.
La quantité de quinine à administrer est exprimée en quinine base lorsque la spécialité pharmaceutique (Quinoforme) contient un sel de quinine. Par contre, elle est exprimée en alcaloïdes base lorsque la quinine est associée à d’autres principes actifs (QuinimaxO).
Pour l’heure, les spécialités disponibles pour le traitement sont le QUINOFORME 219 mg/ml de quinine base (ampoules de 2 mL) et le QUINIMAX 125 mg/ml d’alcaloïdes base (ampoules de 1, 2 et 4 mL).
Il faut donc une perfusion toutes les quatre heures de 17 mg/kg de quinine. Après cela, s’ensuit un traitement d’entretien toutes les huit heures de 8 mg/kg, soit en continu (au moyen d’une seringue électrique) ou en intermittence (toutes les quatre heures). Il faut noter que l’objectif est d’atteindre et de maintenir une quininémie entre 10 et 15 mg/L le plus tôt possible.
Elle sera jumelée à une perfusion de glucosamine appropriée (à 5 ou 10 %) qui contient les électrolytes nécessaires. L’ensemble de la cure doit durer 7 jours avec la possibilité d’un soulagement après 72 heures si le système digestif fonctionne normalement.
Il n’est pas nécessaire de recommencer une éventuelle chimiothérapie antérieure après un traitement réussi à la quinine.
Un traitement avant hospitalisation par quinine à dose thérapeutique, halofantrine ou méfloquine associé à une augmentation de l’intervalle QT corrigé (QTc) > 25 % est contre-indiqué. Le risque de cardiotoxicité étant accru.
Aussi les contre-indications absolues à l’administration de quinine sont des troubles sévères du rythme/conduction, une hypersensibilité à la quinine et des antécédents de fièvre hémoglobinurique bilieuse.
Chez l’enfant
La prise en charge doit intervenir lors de la réanimation thérapeutique. Le traitement standard pour un enfant atteint d’un paludisme grave reste la quinine intraveineuse. La dose de charge qui était discutable en 1999 en raison de l’absence de bénéfice démontré et de risque de toxicité du pronostic est toujours déconseillée chez l’enfant.
La posologie recommandée est de 24 mg/kg/j de quinine base ou d’alcaloïdes-base, ce qui se traduit en pratique par une perfusion de 8 mg/kg toutes les huit heures. La quinine est administrée par voie intraveineuse en perfusions d’au moins quatre heures, dans du sérum glucosé à 5 % de préférence une seringue électrique sous surveillance continue par un ECG. À partir de 24 heures, la quininémie doit être sous contrôle.
La glycémie doit être étroitement surveillée. La réconciliation orale est entamée dès que l’état de l’enfant le permet.
S’il n’y a pas d’autres symptômes graves, un antipaludique oral, de préférence dans un dispositif de surveillance continue peut être utilisé pour traiter une hyperparasitémie de 4 à 10 %. Un suivi plus vigilant est recommandé pour les enfants de moins de 30 mois, car le risque d’aggravation est plus élevé.
Paludisme à plasmodium falciparum : prévention du paludisme d’importation
Plus de 90 % des maladies liées à l’importation sont causées par des voyageurs qui n’ont pas ou ayant mal suivi les deux groupes de mesures préventives efficaces, dont la chimio prophylaxie et la protection contre les piqûres de tiques.
Utilisation de la moustiquaire imprégnée
Quel que soit l’âge, il est conseillé de l’utiliser pour dormir. Cet exercice doit être priorisé par l’enfant éveillé avant qu’il ne puisse marcher.
Les vêtements infusés de perméthrine
Il est conseillé aussi bien aux enfants qu’aux adultes de porter beaucoup de vêtements imprimés qui couvrent entièrement votre corps.
Les coupes répréhensibles
L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) fait de précieuses recommandations publiées au BEH n° 24 du 12 juin 2007. Le HCSP estime qu’il est possible de respecter les recommandations du CDC qui autorisent l’utilisation du DEET dès l’âge de deux mois. Toutefois, il faudra se limiter aux concentrations spécifiques (30 %) et respecter les contre-indications et précautions de sécurité au travail appropriées.
Pour les enfants de moins de 30 mois, le Groupe de Pédiatrie Tropicale de la Société Française de Pédiatrie recommande l’absence de tout comportement répulsif en dessous de 6 mois, compte tenu de l’immaturité de la barrière hémo-encéphalique.
Lors du traitement d’un enfant de moins de 30 mois, le répulsif doit être appliqué sur la plus petite quantité de peau découverte non lésée en évitant les yeux, les lèvres et les mains. Cela ne devrait se produire qu’une fois par jour au maximum.
