Le paludisme (ou malaria) est une maladie parasitaire transmise par des moustiques. Il s’agit de l’une des toutes premiéres maladies parasitaires rencontrées dans le monde. Sa répartition géographique s’étend sur plus de 90 pays et ne cesse de progresser de jour en jour. La maladie concernerait prés de 40 % de la population mondiale. Essentiellement localisé au niveau des régions tropicales qui constituent actuellement l’une des premiéres destinations touristiques, le paludisme est devenu de ce fait la premiére maladie d’importation chez le voyageur.
Les parasites responsables de la maladie sont des hématozoaires du genre Plasmodium ; ils se divisent en quatre espéces :
Plasmodium falciparum : essentiellement retrouvé en Afrique tropicale, en Amérique centrale et du sud, en Asie du Sud-Est. Il s’agit de l’espéce la plus dangereuse puisque le paludisme qu’elle occasionne est le seul qui puisse entraîner le décés. De plus, Plasmodium falciparum est devenu résistant à la chloroquine dans de nombreux pays, posant ainsi le probléme de la prévention médicamenteuse de la maladie. Il est important de noter que cette chimiorésistance ne cesse de s’étendre géographiquement d’année en année ; cela implique que la chimioprophylaxie pour un pays donné peut varier d’une année à l’autre.
• Plasmodium vivax : deuxiéme espéce plasmodiale retrouvée en Afrique et surtout retrouvée en Asie, en Amérique latine et, à un moindre degré, en Afrique de l’Est ;
• Plasmodium malariae : rare et de répartition dispersée ;
• Plasmodium ovale : exceptionnellement retrouvé.
Les moustiques qui transmettent la maladie sont les femelles hématophages de l’espèce Anopheles. Ces moustiques piquent essentiellement du coucher au lever du soleil. L’habitat de ces insectes se limite aux zones tropicales et à de multiples zones subtropicales ; leur prolifération est limitée ou impossible à partir de 1500 à 2500 mètres d’altitude. En zones intertropicales chaudes et humides, le paludisme sévit de maniére endémique avec parfois des poussées épidémiques liées à la pluviosité abondante (saison des pluies) ; il s’agit le plus souvent d’un paludisme à P. falciparum. En zones subtropicales ou tempérées chaudes, le paludisme est saisonnier et est le plus souvent dû à P. vivax. Dans la plupart des grandes villes, le risque de transmission du paludisme est souvent moindre voire inexistant, sauf dans les grandes villes d’Afrique où le risque équivaut presque à celui rencontré en zones rurales. Quelque que soit les régions tropicales du monde, le risque de transmission existe souvent dans les banlieues des grandes villes des pays endémiques.
Du point de vue clinique, la maladie présente une période d’incubation variable, habituellement de moins de 2 mois. Cette période d’incubation peut s’étendre à plusieurs mois voire plusieurs années pour les paludismes dus à P. vivax, P. ovale ou P. malariae.
A la phase de début, le plus souvent, le paludisme se présente sous forme de fièvre continue associée à un syndrome algique généralisé avec céphalées, douleurs musculaires et articulaires, douleurs abdominales ; il peut exister des troubles digestifs à type d’anorexie, de nausées et/ou vomissements et de diarrhée, pouvant faussement induire le diagnostic vers une diarrhée du voyageur.
Si le tableau clinique est plus typique, il se présentera sous la forme d’accés fébriles intermittents se déroulant en trois stades avec :
- une sensation de froid avec des frissons et un malaise intense, durant approximativement pendant 1 à 2 heures,
- suivie d’une fièvre montant trés rapidement jusqu’à 40°C voire plus, et durant environ 1 à 4 heures,
- la défervescence thermique s’accompagne ensuite de sueurs profuses associées à une asthénie intense et à des courbatures.
Les paludismes dus à P. vivax, P. ovale et P. malariae peuvent donner des tableaux sévères mais n’entraînent jamais le décès ; néanmoins ils peuvent s’étendre sur plusieurs années du fait de l’existence de rechutes. Les paludismes à P. falciparum, lorsque le diagnostic est porté tardivement ou lorsqu’ils sont mal traités, peuvent se compliquer trés rapidement (complications neurologiques) et amener au décès.
ZONES A RISQUES
De manière générale, la maladie se localise essentiellement en Afrique intertropicale, en Amérique centrale et au bassin amazonien, en Asie méridionale et en Asie du Sud-Est. Les régions impaludées sont elles-mêmes subdivisées en trois zones : ces zones sont déterminées selon la résistance de la maladie à la chimioprophylaxie par chloroquine. Du fait de cette chimiorésistance, à chaque zone de risque correspond un traitement préventif particulier.
(Selon BEH n°25/2000)
| MESURES DE PREVENTION CONTRE LE PALUDISME |
| GENERALITES |
Actuellement, il faut savoir qu’aucune chimioprophylaxie n’est efficace à 100 %. C’est dire l’importance des moyens de protection contre les piqûres de moustiques : ces dernières ne doivent jamais être négligées. La chimioprophylaxie n’est pas obligatoire pour tous les voyageurs se rendant en zones d’endémie palustre. L’indication et le choix de l’antipaludique doivent être personnalisés à chaque voyageur ; ils seront fonction :
du voyageur : de son âge, de ses antécédents pathologiques, de sa tolérance antérieure à un éventuel traitement antipaludéen, de la prise éventuelle d’un autre traitement (attention aux interactions médicamenteuses), d’une grossesse (ou de son éventualité)
• du pays et de la région : les risques de transmission et de résistance du paludisme sont trés variables d’une région à l’autre et ce au cúur d’un même pays.
• de la saison : on observe par exemple, une recrudescence du paludisme lors de la saison des pluies
• de la durée et des circonstances du séjour : un séjour de moins d’une semaine en zone impaludée peut parfois dispenser de la prise d’un traitement préventif médicamenteux (–> liste des pays). Les voyages d’aventure se déroulant essentiellement en zones rurales comportent un risque d’infection plus important que ceux qui se cantonnent uniquement aux grandes villes.
Le traitement de réserve est destiné à traiter un accés palustre éventuel, lorsqu’ aucun médecin ne peut être rapidement consulté. Il est nécessaire de bien comprendre les modalités d’administration et les posologies à prendre, avant le départ en voyage. La prise d’un traitement de réserve, même si elle est efficace, ne doit en aucun cas dispenser le malade de consulter un médecin à son retour.
Première ligne de défense : les mesures de protection contre les piqûres de moustiques
Ces mesures sont indispensables et doivent concerner tous les voyageurs sans exception. Nous rappelons qu’aucun médicament ne confére une protection absolue contre le paludisme. Bien suivies, elles constituent un moyen trés efficace de se protéger contre la maladie. Elles doivent être maximales lors de la période d’activité de l’anophéle c’est-à-dire entre le coucher et le lever du soleil. Elles sont détaillées dans le chapitre « Mesures de protection contre les piqûres de moustiques ».
Deuxième ligne de défense : la chimioprophylaxie
Attention, tous les médicaments antipaludiques ne sont maintenant délivrés en France que sur prescription médicale.
Avant tout voyage en zone à risque de paludisme, il convient de consulter un médecin, ce suffisamment à l’avance, afin de se faire prescrire une chimioprophylaxie appropriée. Dans tous les cas :
• la chloroquine ou l’association chloroquine-proguanil (Savarine*) doivent être débutées la veille du départ et poursuivies durant tout le séjour et 4 semaines aprés la sortie de la zone à risque.
• la méfloquine doit être commencée 10 jours avant le départ afin d’en apprécier la tolérance, elle doit être prise durant tout le séjour et 3 semaines aprés la sortie de la zone à risque. En cas de mauvaise tolérance ou de contre-indication, elle pourra être remplacée par l’association chloroquine-proguanil (les mesures de protection contre les piqûres de moustiques doivent alors être renforcées) ou, mieux, par de la doxycycline.
Le tableau suivant concerne les adultes sains ne présentant pas de problèmes de santé particuliers. Il est donné à titre indicatif et il doit être adapté à chaque patient.
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Pays du groupe 1 : pas de chloroquinorésistance
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Chez l’adulte: chloroquine : Nivaquine* 100 : 1 cp/j (ou Nivaquine* 300 : 1 cp x 2/semaine) |
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Pays du groupe 2 : zone de chloroquinorésistance
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Chez l’adulte : • chloroquine (Nivaquine* 100) : 1 cp/j + proguanil (Paludrine* 100) : 2 cp/j • ou association chloroquine-proguanil (Savarine*) : 1 cp/j |
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Pays du groupe 3 : zone de prévalence élevée et multirésistance
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• Méfloquine (Lariam* 250) : 1 cp par semaine pour une personne pesant au moins 50 kg. |
Dans les régions de résistance à la méfloquine (zones forestiéres de la Thaïlande, frontalières avec le Cambodge, le Myanmar et le Laos), et en cas d’intolérance ou de contre-indication à la méfloquine, il pourra être prescrit du monohydrate de doxycycline (Tolexine*). Cette dernière est contre-indiquée pour un âge inférieur à 8 ans et en cas de grossesse. La posologie est de 100 mg/j (ou 50 mg/j chez l’enfant de moins de 40 kg mais de plus de 8 ans), le traitement sera débuté la veille du départ et poursuivi durant tout le séjour et 4 semaines aprés la sortie de la zone à risque. Il existe un risque de photosensibilité qui devra être prévenu par l’utilisation d’un écran solaire total.
Les modalités de prescription et de contre-indications sont détaillées dans les fiches de chaque pays.
Certains antipaludiques sont contre-indiqués pendant la grossesse. Pour les femmes en âge de procréer, une contraception efficace doit être mise en place lors de la prise de méfloquine et poursuivie 3 mois après la dernière prise du médicament ; de même, une contraception efficace est nécessaire en cas de prise de doxycycline, la contraception étant poursuivie 1 semaine aprés la derniére prise du médicament.
En cas de court séjour, c’est-à-dire de moins de 8 jours, la chimioprophylaxie peut se révéler superflue (–> voir liste des pays concernés). Néanmoins, les mesures de protection contre les piqûres de moustiques ne doivent pas être négligées. L’apparition d’une fièvre dans les mois suivant le retour doit conduire à consulter un médecin en lui mentionnant le voyage en zone d’endémie palustre.
Troisième ligne de défense : le traitement de réserve
Il représente un traitement curatif présomptif. Il ne sera pris qu’en l’absence de possibilité de consulter un médecin dans les 12 heures qui suivent l’apparition des symptômes. La prescription faite avant le départ doit toujours être respectée. Dans tous les cas, même en cas de guérison apparente, une consultation médicale doit avoir lieu dans le meilleur délai possible. Il doit être prescrit en cas de séjour de plus d’une semaine avec déplacement en zone trés isolée ou lorsque les circonstances n’incitent pas à poursuivre une chimioprophylaxie (voyages fréquents et répétés en zone impaludée, expatriation prolongée). Le choix des antipaludiques utilisés dans le traitement de réserve doit tenir compte de la chimioprophylaxie utilisée, de l’éventuelle existence d’une chimiorésistance dans le lieu de séjour, d’une interaction médicamenteuse avec un autre traitement et des diverses contre-indications inhérentes à chaque médicament. Il pourra être l’un des antipaludiques suivants :
la sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar*) pour l’Afrique de l’Ouest et l’Afrique Centrale,
• la méfloquine (Lariam*),
• la quinine qui est le seul médicament disponible pour les femmes enceintes et les nourrissons.
Le traitement de réserve ne doit jamais être pris au retour en France sans avis médical et sans un examen sanguin préalable à la recherche du Plasmodium.
LES ANTIPALUDIQUES (selon Vidal 2000)
Chloroquine : Nivaquine*
Nivaquine* :
Boîte de 20 ou de 100 comprimés de 100 mg
• Boîte de 4 comprimés de 300 mg (réservé à l’adulte)
• Sirop 25 mg/5ml (1 cuillère-mesure = 5 ml)
POSOLOGIES
Prophylaxie (traitement préventif)
ADULTES • Pour la forme comprimé de 100 mg : le traitement doit être commencé la veille du départ et poursuivi pendant toute la durée du risque d’impaludation et pendant les 4 semaines suivant le retour : 1 cp de 100 mg/j. • Pour la forme comprimé de 300 mg (réservé à l’adulte) : le traitement doit être débuté une semaine avant le départ en prenant 1 cp à 300 mg, deux fois dans la semaine, à jours fixes (par exemple le lundi et le jeudi) pendant toute la durée du risque d’impaludation et pendant 4 semaines aprés le retour en conservant le même rythme d’administration. ENFANTS La posologie chez l’enfant est de : 1,7 mg/kg/j. La forme sirop est recommandée chez les enfants de moins de 30 kg. Le traitement doit être débuté la veille du départ, poursuivi pendant toute la durée du risque d’impaludation et pendant 4 semaines aprés le retour. En dessous de 10 kg, il sera donné 1 cuillère-mesure, 1 jour sur 2. Si une dose a été omise ou rejetée, en totalité ou en partie, du fait de vomissements, il faut immédiatement compenser la quantité omise ou perdue. CONTRE-INDICATIONS
Antécédents :
• hypersensibilité à la chloroquine ou à ses dérivés
• rétinopathies (sauf en cas de traitement curatif du paludisme dans la mesure où on ne dispose pas d’autre traitement).
Autres médicaments : En cas de prise de topiques gastro-intestinaux, prendre ces derniers à distance de la chloroquine (plus de deux heures si possible).
Situations particulières :
• la chloroquine peut être prescrite pendant la grossesse
• la chloroquine est excrétée dans le lait maternel. L’allaitement reste possible en cas de traitement curatif du paludisme.
Effets indésirables
• Rarement : prurit, céphalées, éruptions cutanées, pigmentation ardoisée, en particulier des ongles et des muqueuses, troubles digestifs.
• Possibilité d’aggravation de psoriasis, régressant à l’arrêt du traitement.
• Trés exceptionnellement : crises convulsives.
• Aux doses élevées, lors de traitements prolongés : troubles oculaires variables (troubles transitoires de l’accommodation, opacifications cornéennes régressant à l’arrêt du traitement, rétinopathies exceptionnellement réversibles), rarement neuromyopathies.
Précautions d’emploi
• Utilisation prudente de la chloroquine en cas d’insuffisance hépatique ou rénale (adapter la posologie), de psoriasis (aggravation des lésions)
• Chez les sujets atteints de porphyrie intermittente, la prise de chloroquine peut déclencher la survenue d’une crise aiguë.
Association chloroquine-proguanil : Nivaquine*+ Paludrine* ou Savarine*
Savarine* (association chloroquine – proguanil) : boîte de 28 comprimés (1 cp de Savarine* = 100 mg de chloroquine + 200 mg de proguanil)
• Nivaquine* (chloroquine) :
– boîte de 20 ou 100 comprimés de 100 mg
– sirop 25 mg/5ml (1 cuillére-mesure = 5 ml)
• Paludrine* (proguanil) : boîte de 56 comprimés de 100 mg
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Dans tous les cas, la chimioprophylaxie sera débutée la veille du jour de départ et poursuivie pendant tout le séjour et 4 semaines après le retour.
Association chloroquine-proguanil : Nivaquine*+ Paludrine* ou Savarine* POSOLOGIES Prophylaxie (traitement préventif) • ADULTE ET ENFANTS > 15 ans : SAVARINE* : 1 cp par jour, à heure fixe, de préférence avec de l’eau et à la fin du repas. • ENFANTS 45 kg : 2 cp par jour Contre-indications Antécédents : • Insuffisant rénal (clairance rénale
Méfloquine : Lariam*
Les dernières modifications concernant le Lariam*, notamment sur la cessation de commercialisation des comprimés de 50 mg et sur les posologies, proviennent du laboratoire Roche.
• Boîte de 8 comprimés à 250 mg quadri-sécables
• Boîte de 8 comprimés à 50 mg (en cessation de commercialisation à partir de novembre 2000)
Les comprimés doivent être avalés sans être croqués, avec un verre de liquide et de préférence au cours d’un repas. Chez l’enfant de moins de 6 ans et chez les personnes ayant des troubles de la déglutition, les comprimés peuvent être écrasés et dissous dans l’eau.
Dans tous les cas, le traitement est à débuter 10 jours avant le départ pour avoir testé au moins deux prises (2éme prise : 3 jours avant le départ), puis il sera poursuivi durant tout le séjour jusqu’à 4 semaines aprés la sortie de la zone d’endémie.
EN CAS D’INTOLERANCE OU DE CONTRE-INDICATIONS AU LARIAM* : DONNER DE LA DOXYCYCLINE OU DE LA MALARONE
Méfloquine : Lariam* POSOLOGIES Prophylaxie (traitement préventif) ADULTE ET ENFANTS > 45 kg : 1 cp à 250 mg par semaine, à jour fixe. CHEZ LA FEMME ENCEINTE : Prescription possible en l’abscence d’alternative par un autre anti-paludique d’efficacité égale. ENFANT entre 15 et 45 kg (ENVIRON 3 A 15 ANS) : 5 mg/kg/semaine • 15-19 kg : 1/4 cp de 250 mg/semaine • 20-30 kg : 1/2 cp de 250 mg/semaine • 31-45 kg : 3/4 cp de 250 mg/semaine ENFANT
Enfants
Chez l’enfant, les accés palustres se révélent souvent plus graves que ceux survenant chez l’adulte. Avant d’emmener un enfant dans une zone impaludée, il faut bien considérer le rapport risque sur bénéfice.
Les mesures de protection contre les piqûres de moustiques sont à respecter impérativement.
Les posologies des antipaludiques doivent être adaptées au poids de l’enfant :
• chloroquine : 1,5 mg/kg/j
• proguanil (paludrine) : 3 mg/kg/j
• méfloquine : 5 mg/kg/semaine, il faut savoir que ce médicament n’existe pas sous forme buvable et que son utilisation en tant que traitement préventif n’est pas recommandé chez les enfants pesant moins de 15 kg (environ 3 ans).
La Savarine* n’existe pas sous forme pédiatrique et il est donc nécessaire de prescrire de la chloroquine et du proguanil de façon distincte en cas de voyage vers des zones des groupes 2 ou 3. En raison du risque de surdosage accidentel, les antipaludiques doivent impérativement être gardés hors de portée des enfants.
L’allaitement maternel, en cas de traitement chimioprophylactique chez la mère, ne comporte aucun risque pour le nourrisson en raison du faible taux de passage des antipaludiques dans le lait maternel. Néanmoins, il devra bénéficier d’une chimioprophylaxie personnelle.
La quinine constitue le seul traitement de réserve possible chez le nourrisson.
Femmes enceinte
Un accès palustre survenant chez la femme enceinte est grave essentiellement parce que l’hyperthermie peut déclencher un accouchement prématuré voire une fausse couche. Par ailleurs, plusieurs antipaludiques sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Pour ces raisons, il est fortement déconseillé aux femmes enceintes de voyager dans des zones où le risque de transmission du paludisme est élevé et où il existe une fréquente et forte résistance à la chloroquine (régions du groupe 3).
Chez la femme enceinte, la prophylaxie fait appel :
• Pour les pays du groupe 1 : chloroquine : Nivaquine* 100 : 1 cp/j
• Pour les pays du groupe 2 : association chloroquine-proguanil : Nivaquine* 100 (1 cp/j) + Paludrine* 100 (2 cp/j) ou Savarine* (1 cp/j).
• Pour les pays du groupe 3 : en l’abscence à ce jour d’effets néfastes connus, la méfloquine (Lariam*) ou l’atovaquone – proguanil (Malarone*) peuvent être envisagées.
Les mesures de protection contre les piqûres de moustiques seront renforcées.
La quinine est le seul traitement de réserve possible.
