Vaccination contre le choléra – Dukoral : indications et efficacité

Le choléra est une maladie diarrhéique épidémique. Il est causé par des bactéries qui appartiennent aux sérogroupesO1 et O139 de l’espèce Vibrio Cholerae.

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), près de trois millions de cas de choléra sont enregistrés chaque année. Aussi, 95 000 décès dus au choléra sont aussi enregistrés chaque année.

Pour alors combattre ce mal, mais aussi le prévenir en cas de déplacement dans une zone endémique et épidémique, il est proposé des vaccinations. Parmi ceux-ci, le vaccin dukoral s’avère efficace à plus de 50 % dans la lutte contre le choléra.

Qu’est-ce que le dukoral ? Comment l’utilise-t-il ? Quelle est son efficacité et dans quels cas faut-il utiliser le dukoral ? Le dukoral présente-t-il des effets indésirables ? Quelles sont les précautions d’usage selon qu’il s’agit d’un enfant ou d’un adulte ?

Généralités

Dukoral est un vaccin cholérique de la classe de protéine recombinante. Il contient une substance inactivée buvable. Il est en effet connu en tant que suspension et poudre effervescente pour suspension buvable contenu dans un sachet. Il est composé d’antigènes et d’excipients qui combattent le vibrion, cholérique sérogroupe O1, tant chez les adultes que chez les enfants de deux ans et plus.

Composition

Chaque dose de suspension vaccinale de 3 ml est composée des antigènes et d’excipients donnés. D’une part, avant l’inactivation, les antigènes sont un total de 1,25 x 10¹¹ de bactéries de différentes souches que sont :

• Vibriocholerae O1 inaba, biotype classique resté inactivé par la chaleur, soit un volume de 31,25 x 10⁹bactéries ;
• Vibriocholerae O1 inaba, biotype El Tor, forme inactivée par le formaldéhyde, équivaut à 31,25 x 10⁹bactéries ;
• Vibriocholerae O1 ogawa, biotype classique non activé par la chaleur, à raison de 31,25 x 10⁹bactéries ;
• Vibriocholerae O1 ogawa, biotype classique, inactivé par le formaldéhyde, avec 31,25 x 10⁹bactéries.

D’autre part, les antigènes sous unité B de la toxine cholérique recombinante sont 1 mg de choléra O1 inaba, une souche de biotype classique 213. En ce qui concerne les excipients, ils sont de deux sortes.

Une suspension regroupant le phosphate monosodique dihydraté de 2 mg et celle disodique dihydraté de 9,4 mg. De même, elle est composée de 26 mg de chlorure de sodium et de l’eau pour la préparation injectable.

Une poudre pour suspension buvable en sachet composée de plusieurs éléments. Une dose de 3 600 mg de bicarbonate de sodium, de l’acide citrique, de 400 mg de carbonate de sodium anhydre, 30 mg de saccharine sodique, 6 mg de citrate de sodium et un arome de framboise. Une dose de suspension buvable contient approximativement 1,1 g de sodium.

Nature et contenu de l’emballage

Dukoral est composé :

• D’une suspension vaccinale composant un volume de 3 ml présenté dans des flacons avec un bouchon de caoutchouc et un bouchon à vis ;
• D’une poudre effervescente d’une quantité de 5,6 g remplie dans des sachets polyéthylènes.

Chaque dose du vaccin est fournie sous forme d’un flacon accompagné d’un sachet de poudre effervescente. Les présentations possibles sont : 1x1dose ; 2×1 dose et 20×1 dose. Dukoral est à conserver entre 2 °C et 8 °C au réfrigérateur.

Toutefois, le flacon et le sachet de poudre effervescente restent stables pendant 14 jours dans leur emballage d’origine. Dans ce cas, la boite est mise à une température ne dépassant pas 14 °C.

Indications

Le vaccin dukoral est indiqué non seulement en cas de maladie causée par vibriocholerae ou vibrion cholérique appartenant au sérogroupe O1. L’administration du vaccin est cependant sujette à quelques restrictions pour espérer son efficacité.

Les indications thérapeutiques

Dukoral est recommandé pour l’immunisation active contre une maladie dont la source concerne le vibrion cholérique sérogroupe 01. Seulement les enfants âgés d’au moins deux ans et les adultes peuvent utiliser le vaccin dukoral.

De plus, les personnes de cette catégorie sociale concernées par le vaccin sont celles se rendant dans des régions où la maladie est soit endémique ou soit épidémique. Par ailleurs, le vaccin dukoral est utilisé selon les recommandations officielles.

Ces recommandations tiennent compte de la variabilité épidémiologique et du risque qu’une personne contracte une maladie. Notamment les maladies contractées dans différentes régions géographiques et dans différentes conditions de voyage.

En aucun cas, le vaccin dukoral ne remplace les mesures de protection habituellement connues. Par ailleurs, en cas de diarrhée, il est recommandé de mettre en place et appliquer des mesures de réhydratation.

Posologie selon le calendrier vaccinal

Selon le calendrier de la primovaccination, dukoral est administré d’une part en 2 doses pour les adultes ainsi que les enfants âgés de 6 ans et plus. D’autre part, il est administré en 3 doses pour les enfants âgés de moins de 6 ans jusqu’à 2 ans limite. Les doses sont administrées à intervalles d’au moins une semaine.

Posologie des doses de rappel

Au cas où plus de 6 semaines se seraient écoulées entre la prise des doses, la primovaccination est simplement et purement recommencée. Aussi, il est impératif d’attendre une semaine d’immunisation avant de s’exposer éventuellement au vibrion cholerae O1.

Afin d’assurer une protection continue contre le choléra, la dose de rappel est administrée selon ce qui suit :

• Administrer une dose de rappel dans les 2 ans pour les adultes ;
• Ingérer une dose de rappel dans les 2 ans pour les enfants âgés de 6 ans et plus ;
• Donner une dose de rappel dans les 2 ans pour les enfants âgés entre 2 et moins de 6 ans.

Cependant, il n’est évalué jusqu’à ce jour aucune donnée d’efficacité clinique, en ce qui concerne l’administration des doses de rappel. En dépit de cela, les données immunologiques et de durée de protection du vaccin indiquent que la dose de rappel n’est administrée que dans certaines conditions, notamment :

• Si moins de deux ans se sont écoulés depuis la dernière vaccination chez l’adulte et les enfants de moins de 6 ans et ceux de 6 ans, il est administré une dose de rappel ;
• Si chez l’adulte deux années se sont écoulées, après la dernière vaccination, la primovaccination est renouvelée ;
• Lorsque chez les enfants âgés d’au moins deux ans et moins de 6 ans, la primovaccination doit être renouvelée.

Par ailleurs, dukoral est administré à des enfants âgés de moins de 2 ans (entre 1 et 2 ans) pendant une étude traitant la tolérance et l’immunogénicité du vaccin. Toutefois, l’efficacité protectrice n’a pas été étudiée.

De ce fait, il est déconseillé d’administrer dukoral aux enfants de moins de 2 ans. En ce qui concerne les sujets âgés de plus de 65 ans, les données relatives à la protection vaccinale sont limitées.

Mode d’administration

Le vaccin dukoral est administré par voie orale. La suspension est à mélanger avec la solution en bicarbonate avant l’ingestion. Le bicarbonate de sodium étant constitué de granulés effervescents. Le procédé de préparation se présente comme suit :

• Dissoudre les granulés effervescents dans un verre d’eau d’un volume approchant 150 ml ;
• Pour les enfants âgés de 2 ans et moins de 6 ans, il faut réduire les granulés à moitié en laissant environ 75 ml de granulés ;
• Agiter ensuite le flacon de verre, un flacon équivaut à 1 dose ;
• Incorporer le contenu du flacon dans la solution présente dans le verre ;
• Mélanger ensuite le composé.

Il est recommandé de boire dans les deux heures maximum la solution obtenue. Surtout, il est interdit de consommer des aliments et boissons une heure avant et après la vaccination. Aussi, l’administration par voie orale d’autres médicaments doit être évitée une heure avant et après la vaccination.

Contre-indications

Le vaccin dukoral est contre-indiqué dans bien de cas. Notamment, le vaccin ne devrait pas être indiqué habituellement aux voyageurs, mais peut leur être préconisé. De plus, certaines personnes selon leur état de santé ou la tolérance de leur organisme à certaines substances du vaccin ne peuvent se le faire administrer.

Dukoral non recommandé aux voyageurs

Le vaccin dukoral ne devrait pas être habituellement indiqué aux voyageurs, mais leur être éventuellement préconisé. Cet avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) sur le vaccin oral contre le choléra se base sur plusieurs raisons.

Il est considéré d’une part que :

• Plusieurs études l’ont expliqué, le risque pour un voyageur de contracter le choléra est très faible ;
• Parmi le personnel de santé expatrié en mission dans des camps de réfugiés où sévit une pandémie, des cas de choléra sont rapportés rarement ;
• Les cas de choléra et de vibrions recensés chaque année en France varient de zéro à six au cours des dix dernières années.

D’autre part, il est pris en considération :

• La disponibilité récente d’un vaccin buvable indiqué pour l’immunisation active en riposte au choléra chez l’adulte et l’enfant d’au moins deux ans. L’enfant et l’adulte se rendant dans des zones et régions endémique ou non endémique ;
• Les données relatives à l’immunogénicité et celles liées à la tolérance du vaccin dukoral ;
• Le lien bénéfice et risque entièrement jugé favorable en matière de l’AMM du dukoral.

Enfin, il est considéré qu’aucune étude n’a été menée pour expliquer les interactivités du vaccin avec d’autres vaccins qui peuvent être administrés à des voyageurs. Seulement, il est observé une réponse immunitaire lorsque le dukoral est administré simultanément avec le vaccin contre la fièvre jaune.

Recommandations du CSHPF

Eu égard à ces faits, le CSHPF recommande que le dukoral ne soit pas indiqué aux voyageurs. Cependant, le vaccin peut leur être préconisé éventuellement lorsque ceux-ci travaillent auprès de patients contaminés.

Et aussi, lorsqu’ils sont en mission dans des camps pendant une endémie. D’un autre côté, le CSHPF suggère que le vaccin est plus approprié lorsque les voyageurs sont dans des situations épidémiques particulières.

Pour rappel, le CSHPF affirme que le respect des mesures d’hygiène est la première prévention qu’un voyageur puisse accomplir contre le choléra. Il doit se laver les mains et avoir une alimentation saine.

En outre, pour être sur de la nécessité ou de l’efficacité du dukoral chez un voyageur, une condition est nécessaire. La disposition de données supplémentaires sur les interactions éventuelles en cas d’utilisation simultanée avec d’autres vaccins.

Contre-indications selon l’état de santé

Certaines personnes ne peuvent se faire administrer le dukoral en raison de leur état de santé. Sont concernées des personnes qui présentent une hypersensibilité aux principes actifs ou encore à l’un des excipients contenus dans le vaccin.

Des personnes qui affichent également une hypersensibilité face au formaldéhyde ne peuvent utiliser dukoral. En outre, il est recommandé d’administrer dukoral de façon différée chez les jeunes présentant un trouble gastro-intestinal aigu. Il en va de même pour les personnes vivant avec une maladie fébrile aigüe.

Efficacité

Selon plusieurs essais, l’efficacité vaccinale contre le choléra est évaluée à plus de 50 %. Que ce soit une dose ou deux doses administrées aux patients, les essais cliniques sont principalement menés au Bangladesh dans une région endémique et au Pérou dans une région non endémique. Aussi, au Mozambique et au Zanzibar, l’efficacité du dukoral est avérée.

Modalités des essais cliniques contre le choléra

Les sujets au Bangladesh sont des personnes âgées entre 2 ans et 65 ans. Ceux-ci ont reçu 3 doses à 6 semaines d’intervalle et ont bénéficié d’un suivi de six mois à cinq ans. Quant aux sujets du Pérou, deux zones sont majoritairement choisies.

Les sujets militaires du Pérou âgés de 18 à 65 ans ont reçu 2 doses à 7 doses avec 11 jours d’intervalle. Pour un suivi de 5 mois. Quant aux sujets du Pérou Pampas âgés de 2 à 65 ans, ils ont reçu à la fois 2 doses à 2 semaines d’intervalle et une dose de rappel un an plus tard. Le suivi s’est étalé sur deux ans dans ce cas.

Résultats des essais cliniques au Bangladesh

Dans le cadre de l’essai clinique au Bangladesh, il est constaté une efficacité du dukoral à 85 % pour les six premiers mois de suivi. La durée de protection du vaccin a différé en fonction de l’âge. La protection a duré six mois avec un taux de 76 % chez les enfants. Alors qu’elle s’étend sur deux ans chez les adultes.

La première année, il est noté un taux de 76 % et la seconde année, il est enregistré un taux de 60 %. En conclusion, les adultes sont protégés sur du long terme que les enfants. Une étude exploratrice explique d’ailleurs que chez les adultes les deux doses de vaccins semblent aussi efficaces que deux doses.

Résultats des essais cliniques au Pérou

Au Pérou, chez les sujets militaires, il est noté 85 % de protection vaccinale à court terme. En ce qui concerne l’essai clinique vis-à-vis des pampas, aucune efficacité de protection vaccinale n’est démontrée au cours de la première année.

Cependant, l’administration d’une deuxième dose du vaccin 10 à 12 mois après la primovaccination a révélé un changement. Il est constaté au cours de la deuxième année une protection vaccinale à 65 %.

Autre évaluation de l’efficacité du dukoral

Selon une étude cas-témoin menée au cours de la campagne de masse au Mozambique, l’efficacité vaccinale s’élève à 84 %. Ici, deux doses de dukoral sont administrées et les résultats sont observés au cours des 5 premiers mois de suivi.

D’un autre côté, une analyse de cohorte est menée au Zanzibar également au cours d’une vaccination de masse. L’efficacité de protection vaccinale est estimée ici à 79 % après deux doses de vaccins et au cours des 15 mois de suivi.

En dehors de la protection directe du vaccin, il est noté dans un autre contexte que dukoral a permis une immunité de groupe de façon significative. Cependant, l’efficacité du dukoral contre le choléra n’est pas étudiée après les doses de rappel.

Immunogénicité

Jusqu’à ce jour, il n’a pas été déterminé une corrélation immunologique de protection. En effet, il est constaté une faible corrélation entre la réponse sous forme d’anticorps sériques. Les anticorps vibriocides y sont compris.

Probablement, les anticorps sécrétoires de la classe IgA produits localement dans l’intestin concourent à l’immunité protectrice. Il est remarqué que dukoral a induit la production intestinale d’IgAantitoxiniques chez 70 à 100 % de personnes vaccinées.

Dans ce cas, il est remarqué chez 35 à 55 % des sujets vaccinés des anticorps vibriocides sériques agissant contre les éléments bactériens. De même, des anticorps antitoxiniques sont notés chez 78 à 87 % des vaccinés.

Lorsque ces patients ont reçu une dose de rappel, il est remarqué une réponse anamnestique qui indique une mémoire immunitaire. Cette mémoire immunitaire peut durer deux ans chez les adultes.

Effets indésirables

Les effets indésirables du dukoral sont d’une part ceux retenus lors des essais cliniques. D’autre part, d’autres effets indésirables sont recensés après la commercialisation dans le cadre de surveillance. De même, il est évalué l’incidence du vaccin sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

Les effets indésirables lors des essais cliniques

La tolérance du dukoral est évaluée pendant des essais cliniques portant sur le choléra et l’ETEC. Il est constaté que le dukoral produit une entérotoxine thermolabile chez les enfants d’un âge commençant par deux ans et les adultes.

Les effets indésirables observés sont classés dans un ordre décroissant de gravité. Les effets indésirables qui sont très rares sont les suivants :

• Fatigue et frissons ;
• Arthralgies ;
• Déshydratation ;
• Sueurs et éruption cutanée ;
• Mal de gorge et dyspepsie ;
• Somnolence, insomnie, perte de connaissance et perte de sensibilité gustative.

Quant aux effets indésirables qui sont rares, on note :

• Vomissements et nausées
• Perte d’appétit ;
• Vertige ;
• Symptômes respiratoires et
• Fièvre nasale.

Les effets indésirables peu fréquents sont :

• La céphalée ;
• Diarrhée ;
• Crampes abdominales et douleurs abdominales ;

Les effets indésirables après commercialisation

Ce sont des effets indésirables additionnels. Ceux-ci sont signalés au cours de la surveillance du vaccin après sa commercialisation. Ils concernent :

• Gastroentérite ;
• Lymphadénite ;
• Paresthésie ;
• Hypertension ;
• Dyspnée et intensification des expectorations ;
• Flatulence ; urticaire et œdème de Quincke prurit ;
• Douleur, syndrome pseudo grippal, asthénie et frissons.

Il est recommandé que tout effet indésirable observé chez un patient soit déclaré après l’utilisation d’un médicament autorisé à la vente. Ceci permet une surveillance continue du rapport-bénéfice et risque du produit. Toute déclaration des effets indésirables se fait via l’ANSM et le réseau des centres régionaux de Pharmacovigilances.

Maniement d’engins et surdosage

Jusqu’à ce jour, aucun argument favorable n’a été donné en ce qui concerne l’aptitude à conduire ou à manier une machine. Le dukoral maintient le patient dans un état lucide et en disposition de toutes ses fonctions psychomotrices.

Quand bien même il y aurait surdosage, les effets indésirables ne diffèrent pas de ceux mentionnés ci-dessus. Il n’existe pas non plus de risque d’affecter la capacité de conduite ou de maniement de machines.