Dans le milieu médical, il est possible de rencontrer de ces cas cliniques où les traitements administrés à un patient ne lui permettent pas d’obtenir soulagement alors que sa mort certaine est proche. Pour veiller alors à ce que ses derniers jours sur terre soient sans douleur malgré la dégradation totale de son état de santé, des produits peuvent lui être injectés. C’est le principe de fonctionnement de la sédation en phase terminale. Voici une présentation des médicaments généralement employés dans ce type de pratique.
Le Midazolam : présentation
Le midazolam est un médicament faisant partie de la classe des benzodiazépines. Ces derniers comme bien d’autres produits d’ailleurs, sont employés pour réduire voire faire disparaître tout état considéré comme insupportable par un patient se trouvant en fin de vie.
Ils agissent en réalité en provoquant une somnolence et dans certains cas une perte de conscience. Il faut avouer que parmi tous les sédatifs susceptibles d’être utilisés dans le cadre d’une sédation en phase terminale, le midazolam constitue un médicament de choix.
Si le recours de ce produit est sollicité en première intention, c’est parce qu’il possède des caractères que ne disposent pas les autres moyens médicamenteux. En effet, le midazolam bénéficie du privilège d’avoir une grande lipophilie. Cela fait de lui une benzodiazépine avec une rapide durée d’action. De plus, le médicament se distingue par son élimination rapide.
Celle-ci varie d’une heure et demie à trois heures. Compte tenu de cette particularité, l’effet du midazolam est très vite réversible lorsque son usage est interrompu (12 heures après son arrêt, le patient retrouve son aptitude à communiquer).
Cela favorise également sa simplicité d’utilisation et empêche son accumulation dans l’organisme du patient surtout qu’il est longuement administré. Sans oublier qu’il s’agit d’un produit proposé à moindre coût et capable d’être utilisé via diverses voies, car il est hydrosoluble.
Midazolam : Indications et format de présentation
Indiqué aux adultes et enfants
, le midazolam est de manière générale un sédatif. Il possède plus spécifiquement des propriétés :
- Hypotonisantes musculaires ;
- Amnésiantes ;
- Myorelaxantes ;
- Anticonvulsivantes ;
- Anxiolytiques ;
Si le produit bénéficie de capacités fonctionnelles aussi diversifiées, c’est en raison des excipients avec lesquels il a été élaboré. À vrai dire, le midazolam est connu dans le secteur pharmaceutique sous le qualificatif de Hypnovel. Ce dernier est une ampoule contenant une solution incolore, claire et injectable.
De plus, il est proposé en trois différentes contenances à savoir 1, 3 et 10 ml. Chacun des formats d’ampoule contient respectivement 5, 15 et 50 mg de midazolam sous l’aspect de chlorhydrate. Il y a également du sodium, notamment de type hydroxyde et chlorure dans les solutions. Cet excipient est présent dans chacune de ces dernières à une quantité de 23 mg.
Midazolam : Modes d’administration
C’est la méthode de titration qui doit être privilégiée pour l’emploi du midazolam. Divers moyens d’administration peuvent être utilisés dans ce cadre à savoir :
- La voie rectale ;
- La perfusion intraveineuse: goutte à goutte dans l’une des veines ;
- L’injection intraveineuse : injection lente dans une des veines ;
- L’injection intramusculaire : injection dans un muscle ;
- La voie sous-cutanée.
Il faut préciser que ce soit chez l’enfant ou l’adulte, l’Hypnovel s’utilise de manière lente et de préférence par voie intraveineuse. Avec ce mode d’administration, il semble en effet plus aisé d’avoir la maîtrise sur les symptômes de l’individu.
Cependant, il est possible que le sujet ne présente aucun abord veineux. Dans un tel contexte, c’est l’injection par voie sous-cutanée qui est préconisée. Ce mode d’utilisation favorise une meilleure tolérance du produit.
Midazolam : Posologie
C’est au médecin traitant de décider du protocole posologique. Celui-ci varie d’un sujet à un autre, car il prend en compte :
- Son état général ;
- Sa réponse au traitement ;
- Les facteurs de risques individuels ;
- Son poids ;
- Son âge.
Les autres traitements que reçoit le patient durant la période de soins font également partie des éléments déterminants la dose de midazolam à lui administrer. Toutefois, des recherches laissent savoir que les dosages vont de 0,42 mg/h à 20 mg/h.
Les posologies standards du midazolam
Bien que les doses à choisir pour l’administration du midazolam soient individuelles, il faut dire que ces dernières dépendront également de la pratique sédative adoptée. Dans ce cadre, il existe à titre indicatif une posologie à respecter.
En cas de disponibilité d’abord veineux
Lorsqu’il existe une possibilité d’administrer l’Hypnovel par voie intraveineuse, il est conseillé de choisir par ml du produit une concentration de 0,5 mg de midazolam. De plus, il faudra procéder toutes les 2 à 3 minutes à une injection de 1 ml (0,5 mg) du médicament au patient.
Cette titration doit être réalisée ainsi jusqu’à ce que le score 4 suivant l’échelle de Rudkin soit obtenu. Pour une induction réussie, il est préférable d’indiquer le nombre de milligrammes adapté. Par ailleurs, le médecin doit comprendre qu’il dispose de deux possibilités pour administrer les doses. Il peut d’une part opter pour la perfusion intraveineuse continue.
Dans ce contexte, et ce, jusqu’à ce que le moment décidé pour le réveil du patient sonne, il doit entretenir la sédation. À ce propos, la dose (horaire) à administrer doit faire la moitié du dosage total nécessaire. D’autre part, le professionnel de santé peut administrer si cela s’avère utile une nouvelle dose au sujet une fois que ce dernier se sera réveillé.
En cas d’impossibilité d’injection par voie intraveineuse
Lorsque l’on se retrouve dans un cas d’absence d’abord veineux, il est conseillé d’administrer en premier lieu au malade, et ce par kilogramme, une dose comprise entre 0,05 et 0,1 mg. Ensuite, il faudra procéder à des réinjections.
À ce niveau, il est conseillé de bien choisir les inductions de manière à ce que le niveau 4 selon l’échelle de Rudkin soit atteint. Cependant, il est possible que le collège de médecins s’occupant du patient décide d’effectuer une sédation continue.
Dans ce cas, une fois que la première injection est faite, il faudra ensuite continuer sur un dosage horaire équivalent à la moitié de la dose totale requise pour la sédation dans l’optique d’entretenir cette dernière. Par ailleurs, il faut retenir que dans le contexte d’absence d’abord veineux, c’est la concentration de 1 mg par ml qui devra être choisie.
Les posologies spécifiques
Ici également, l’injection du midazolam se fera par doses fractionnées (méthode de titration). De plus, cette technique d’administration peut être accompagnée d’injections intermittentes en bolus ou de perfusion continue. Le plus important à retenir est que le dosage dépend du type d’individu.
Chez les adultes
Au niveau des patients adultes, le médecin réanimateur devra débuter avec une dose de charge intraveineuse. Les fractions administrées devront être comprises entre 0,03 et 0,3 mg/kg. Chacune de ces dernières devra être fournie en 20 à 30 secondes à une concentration de 1 à 2,5 mg.
Il faut ajouter qu’entre deux successives fractions, il est conseillé d’observer deux minutes d’attente. Par ailleurs, il faudra absolument éviter d’envisager ces dosages lorsque le sujet se retrouve en :
- Hypothermie ;
- Vasoconstriction ;
- Hypovolémie.
Une fois que la dose de charge est achevée, il faut à présent passer à celle d’entretien. À ce niveau, il faudra que soient situées entre 0,03 et 0,2 mg/kg/h les doses à injecter au malade. Cependant, lorsque ce dernier se trouve dans l’une des conditions précédemment évoquées, les dosages devront faire l’objet d’une légère réduction.
Le dosage chez les enfants de moins de 6 mois
Normalement, l’Hypnovel n’est pas indiqué aux nourrissons, en particulier ceux qui sont âgés de moins de 6 mois. Cependant, si ce très jeune patient se retrouve en unité de soins intensifs et que son médecin trouve nécessaire de lui injecter du midazolam, alors cette option pourrait être envisagée.
Dans ce contexte, lorsque l’enfant est âgé d’une moyenne de 32 semaines, la dose à lui administrer est de 0,06 mg/kg/h. Lorsque le patient est âgé de moins de 32 semaines, il doit recevoir une dose de 0,3 mg/kg/h du médicament. En guise de précision, il faut retenir que toutes ces indications correspondent à celles d’une dose d’entretien intraveineuse.
Cela sous-entend que le dosage de charge n’est absolument pas adapté pour ces types de malades. Compte tenu de cela, il est dans les premières heures de l’induction possible de procéder à une perfusion continue dont la vitesse semble un peu plus rapide.
Chez les enfants de 6 mois en moyenne
Ici, une vitesse de perfusion rapide est fortement déconseillée pour l’administration intraveineuse. Pour atteindre son objectif de provocation de perte d’état de conscience au patient, il faut injecter lentement à ce dernier durant une moyenne de 2 à 3 minutes un dosage compris entre 0,05 et 0,2 mg/kg de charge du produit.
En ce qui concerne la dose d’entretien, elle varie de 0,06 à 0,12 mg/kg/h. Il s’agit d’un dosage flexible, car le médecin peut l’augmenter. De plus, le professionnel de santé peut à ce niveau réduire ou augmenter la vitesse de perfusion.
Midazolam : Interactions médicamenteuses
L’Hypnovel peut être utilisé de façon concomitante avec des analgésiques ou d’autres médicaments à effet anesthésique. Lors de telles associations, le midazolam peut être administré en perfusion continue. Dans ce cas, le dosage conseillé va de 0,03 à 0,1 mg/kg/h.
Il peut également être injecté de façon intermittente par voie intraveineuse et par légères doses. Dans ce cas, la dose requise est située entre 0,03 et 0,1 mg/kg. Ces indications de dosage devront être réduites si le sujet est atteint d’une pathologie chronique, possède un état de santé dégradé ou est âgé de plus de 60 ans.
Par ailleurs, il est nécessaire de préciser que lorsque l’Hypnovel est associé avec un inhibiteur de CYP3A4, le médecin doit prendre le soin de vérifier l’état vital du malade ainsi que les signes cliniques qu’il présente. En effet, les inhibiteurs de cette catégorie possèdent la capacité d’optimiser les effets du midazolam.
Pourtant, de fortes doses de ce produit peuvent provoquer chez certains patients une dépression respiratoire, une récupération retardée et des effets hypnotiques prolongés. Pour réduire alors ces possibles conséquences, il est conseillé d’adapter la posologie en fonction de chaque cas clinique.
Midazolam : Effets secondaires
Lorsqu’il est employé de façon prolongée, le midazolam peut finir par créer une dépendance chez le sujet. Une fois que l’usage du médicament est alors interrompu, le patient présente des signes de sevrage à savoir :
- Hallucinations ;
- Insomnie ;
- Céphalées ;
- Sauts d’humeur ;
- Convulsions ;
- Douleurs musculaires.
Pour prévenir ces symptômes, il est recommandé de diminuer progressivement le dosage de l’Hypnovel.
Les autres effets indésirables
Le midazolam provoque de ces effets secondaires qui surviennent rarement, mais qui pourtant sont considérés comme graves. Il s’agit de :
- Contactions au niveau de la gorge ;
- Troubles respiratoires ;
- Crise cardiaque ;
- Choc analytique ;
- Éruptions cutanées ;
- Gonflement de certaines parties du corps.
Quand l’un ou plusieurs de ces signes se font remarquer, une intervention médicale doit en urgence être mise en œuvre. Par ailleurs, il faut ajouter que les effets indésirables qu’est susceptible d’entraîner le midazolam dépendent de la partie de l’organisme touché.
Au niveau du système nerveux
Sur ce plan, l’Hypnovel engendre comme effets nocifs :
- Une courte perte de mémoire ;
- L’euphorie ;
- Des étourdissements ;
- Une confusion ;
- Des mouvements mal coordonnés.
Chez les nouveau-nés et les prématurés, ce sédatif peut être source de crises convulsives.
Cœur
Au niveau de cet organe, la lenteur du rythme cardiaque et les évanouissements constituent les principaux effets indésirables du midazolam. Ce produit peut aussi provoquer une chute de la pression artérielle et des bouffées de chaleur.
Système digestif et respiration
Le midazolam peut donner des nausées et une constipation au patient. Ce sont ses effets secondaires au niveau de l’estomac et de l’intestin. Sur le plan respiratoire, ce produit peut aussi causer des hoquets et essoufflements. Sans oublier la sécheresse de la bouche qu’il est également susceptible d’entraîner.
Midazolam : Contre-indications et précautions d’emploi
L’Hypnovel est déconseillé d’usage chez les patients incapables de supporter le midazolam ou tout autre type de benzodiazépine. De plus, des dosages plus faibles et une attention particulière devront être mis en œuvre lors de l’usage du midazolam chez des sujets atteints d’insuffisance rénale, cardiaque, respiratoire et de maladies chroniques.
Cette même précaution doit être observée à l’endroit des patients âgés de plus de 60 ans et des enfants ayant une instabilité cardiovasculaire. Le produit pourrait en réalité mettre en danger leur vie s’il est mal dosé.
Outre cela, de l’Hypnovel dont la concentration va au-delà de 1 mg/ml est déconseillé d’emploi chez les enfants avec une masse corporelle inférieure à 15 kg. Avec de tels patients, il faudra donc procéder à des dilutions si ladite concentration excède 1 mg/ml.
Il faut par ailleurs ajouter que le midazolam ne peut être injecté aux patients portant une grossesse. Le médicament possède des effets indésirables sur le fœtus. Il n’est aussi pas conseillé qu’une nourrice continue à allaiter son bébé lorsqu’elle est sous traitement du midazolam, car ce dernier passe à travers le lait maternel même si cela est en faible quantité.
La consommation d’alcool et de toute forme d’opiacés devra être arrêtée durant l’usage du midazolam, car ce sont des produits susceptibles d’accroître les propriétés sédatives du médicament.
Midazolam : Alternatives
Si pour une raison quelconque le midazolam ne peut être employé ou si ce médicament se révèle inefficace, il est possible d’utiliser d’autres médicaments sédatifs. Dans ce cas, il est préférable de porter son choix sur d’autres classes pharmacologiques de produits pour la sédation en phase terminale. Ainsi, le médecin possède l’option entre les :
- Antihistaminiques ;
- Anesthésiques généraux ;
- Alpha-2 agonistes.
Il est aussi possible de solliciter le recours des neuroleptiques comme l’halopéridol.
