En 1926, sur les îles Åland, Erik Adolf von Willebrand, un scientifique finlandais, rencontre une famille dont l’enfant souffre d’une maladie inconnue. Cette pathologie affecte le fonctionnement du sang et son évolution est similaire à celle de l’hémophilie. À l’issue de ses recherches, le scientifique est parvenu à la conclusion que le corps de l’enfant manque de protéines responsables de la coagulation du sang.
Cette déficience a entraîné des conditions critiques pour le patient. Après avoir traité l’enfant et fourni des descriptions sur cette affection, le chercheur a donné son nom à cette dernière, d’où la maladie de von Willebrand. Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie ? Quels sont ses symptômes et comment la traite-t-on ? Voici le point de ces interrogations et à bien d’autres.
La maladie de Von Willebrand : Présentation
La maladie de Von Willebrand (VW) est un type de diathèse hémorragique héréditaire. Elle résulte de l’absence ou de l’activité réduite du composant plasmatique du facteur de von Willebrand (FVW). Il s’agit du troisième trouble héréditaire de la coagulation après les thrombocytopénies et l’hémophilie A. La maladie n’est pas aussi courante, puisqu’elle se manifeste à raison de 1 à 2 cas pour 10 000 personnes.
Toutefois, de nombreux experts estiment que le nombre réel de patients est beaucoup plus élevé. En effet, le faible taux de détection est dû à la prédominance des formes bénignes et asymptomatiques ainsi qu’à la difficulté du diagnostic. Par ailleurs, cette affection se manifeste aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Cependant, en raison de son évolution plus sévère, sa détection est plus fréquente chez les patients du sexe féminin.
Les experts estiment que certains cas de cette pathologie peuvent être associés à une dysplasie du tissu conjonctif et à une laxité des ligaments. En outre, ils relèvent d’autres affections comme l’hypermobilité des articulations et l’extensibilité accrue de la peau qui correspondent aux caractéristiques cliniques de la VW. C’est aussi le cas du prolapsus des valves cardiaques (syndrome d’Ehlers-Danlos).
La maladie de Von Willebrand : Manifestation
Pour rappel, cette pathologie se caractérise par un déficit du facteur de von Willebrand. Ce dernier est une protéine qui joue un rôle important dans la régulation et l’adhésion des plaquettes au collagène sous-endothélial. Elle intervient également dans la protection du facteur VIII contre la protéolyse.
Chez une personne en bonne santé, l’endommagement d’un vaisseau entraîne la coagulation du sang, de sorte que le caillot qui en résulte ferme la lésion et arrête l’hémorragie. En revanche, chez une personne atteinte de la maladie de von Willebrand, il y a un trouble dans la formation du caillot ou celui-ci se dissout immédiatement.
En plus d’endommager les trois maillons de l’hémostase, cela réduit les niveaux de sérotonine. Il en résulte une dilatation anormale des vaisseaux sanguins et une augmentation de leur perméabilité. Cela conduit aux saignements les plus prolongés, par exemple, lorsque le patient se blesse.
Il est important de noter qu’il existe également un syndrome de von Willebrand acquis. Ce dernier est typique des patients atteints de maladies auto-immunes et lymphoprolifératives. En effet, il résulte de la formation d’un inhibiteur du FVW.
La maladie de Von Willebrand : Compréhension du facteur de Von Willebrand
L’interprétation et le diagnostic réussi de la maladie de Von Willebrand dépendent étroitement du facteur du même nom. Il est donc important de comprendre certains paramètres à son sujet.
Facteur de Von Willebrand : Synthèse et mécanisme d’action
Le facteur de von Willebrand est une protéine multimérique complexe dont la synthèse se fait par :
- Les cellules endothéliales vasculaires, où il s’accumule dans des granules (les corps de Weibel-Palade) ;
- Les mégacaryocytes de la moelle osseuse rouge (contenus dans les granules alpha des plaquettes circulantes).
En effet, le FVW plasmatique est principalement d’origine endothéliale. Au moment de la sortie des cellules, il se présente sous la forme de multimères de très grande taille (20-30 sous-unités). Ainsi, sous cet aspect dans le plasma, il devient accessible à l’action régulatrice de la métalloprotéinase ADAMTS13. Cela entraîne une dégradation de la taille et un changement des propriétés des protéines. Ainsi, les multimères plus petits sont moins actifs dans l’induction plaquettaire. Ces derniers sont capables de se lier au facteur VIII et, en cas de lésion du vaisseau, ils le délivrent au site du vaisseau blessé pour une coagulation sanguine efficace.
Facteur de Von Willebrand : Fonctions
Les fonctions les plus importantes du facteur de von Willebrand résultent de celles de l’hémostase. En effet, après avoir été en contact avec les structures sous-endothéliales (collagène) lors d’une blessure vasculaire, il change de conformation et se lie aux plaquettes. Cela provoque leur adhésion et leur agrégation au site de la blessure. L’autre fonction du FVW est son transport du facteur de coagulation VIII dans le sang. Il assure sa stabilité et sa protection contre une inactivation prématurée.
L’altération de ces fonctions dans le cas d’un déficit de FVW entraîne des anomalies de la coagulation. Ainsi, le patient peut souffrir de saignements ininterrompus dus à une formation défectueuse des caillots plaquettaires. Par ailleurs, dans les cas graves, un déficit secondaire en facteur VIII (qui est cliniquement similaire à l’hémophilie A) peut se produire et être à la source de plusieurs autres pathologies.
Facteur de Von Willebrand : Implication dans d’autres maladies
Les maladies inflammatoires chroniques et aiguës, l’hypoxie, le stress, la consommation d’œstrogènes et divers processus associés au dysfonctionnement endothélial vasculaire entraînent une augmentation de la concentration du FVW. Sa teneur, ainsi que de nombreuses autres protéines impliquées dans la coagulation du sang, augmente considérablement dans le plasma pendant la grossesse, en moyenne jusqu’à 2,5 fois au cours des 3 ᵉ trimestre.
Il existe des preuves que le dysfonctionnement du facteur von Willebrand peut être associé non seulement à des hémorragies, mais aussi à des thromboses. La concentration de ce facteur a également un lien dans l’inflammation vasculaire. De plus, il intervient dans les complications thrombotiques accompagnant le paludisme, la septicémie, le cancer, la pré-éclampsie sévère pendant la grossesse, etc. En outre, son intervention survient dans les processus précoces de l’athérogenèse.
La maladie de Von Willebrand : Classification
Il existe trois types de maladie de von Willebrand :
- Le type 1 ;
- Le type 2 ;
- Le type 3.
Par ailleurs, il est possible de subdiviser le type 2 en cinq sous-types : type 2A, type 2B, type 2M, type 2N et la maladie de von Willebrand plaquettaire. Tous les types peuvent subvenir chez tout le monde. Toutefois, les symptômes ne se présentent pas de la même manière. De plus, le mode de transmission de la maladie et la fréquence d’un type particulier sont différents pour chaque personne.
Type 1
Le type 1 est la forme la plus courante de cette maladie. En effet, il touche environ 75 % des personnes atteintes de la maladie. Dans le type 1, il y a une réduction du niveau du facteur de von Willebrand, mais qui a une fonction normale. Cela peut se traduire par la réduction de sa teneur. Ainsi, la tendance aux saignements est généralement légère et leur durée peut est normale ou légèrement prolongée. La transmission du type 1 est héréditaire sur un mode autosomique dominant.
Type 2
Le type 2 se produit dans 15-25 % des cas. Le patient a souvent un peu moins de FVW, mais surtout, le fonctionnement n’est pas bon ou déviant. Cela signifie qu’il n’y a pas assez de FVW fonctionnel. La mesure dans laquelle le FVW est moins fonctionnel ou déviant est différente pour chaque personne. Par ailleurs, le type 2 se transmet généralement sur un mode autosomique dominant, mais parfois sur un mode autosomique récessif.
Dans tous les cas de la maladie de von Willebrand de type 2, il y a un problème au niveau de la première étape de la coagulation (coagulation primaire du sang). Dans les sous-types 2A et 2M, il y a un défaut de la protéine FVW, ce qui signifie qu’elle ne se lie pas bien aux plaquettes et que la première étape de la coagulation ne se produit pas.
Dans le sous-type 2B, les plaquettes se lient trop fortement à la protéine FVW, de sorte qu’il y a trop peu de plaquettes disponibles et que la première étape de la coagulation ne se déroule pas bien non plus. La maladie de Von Willebrand de type plaquettaire est similaire à celle-ci, mais la protéine FVW n’est pas en cause.
Les plaquettes se lient seulement trop rapidement et trop fortement au FVW dans le sang. Par conséquent, il y a trop peu de FVW et de plaquettes au niveau de la blessure d’un vaisseau sanguin. Le sous-type 2N se produit lorsque le facteur VIII ne se lie pas bien au FVW. Par conséquent, la quantité de facteur VIII dans le sang est trop faible et le FVW ne peut pas protéger le facteur VIII contre la dégradation des protéines dans le sang. Ce type se transmet sur un mode autosomique récessif.
Type 3
Le type 3 ne se produit que dans 5 % des cas. Dans ce cas, il n’y a pas ou peu de facteur de von Willebrand dans le sang. De plus, le patient n’a pas ou peu de facteur VIII. Il en résulte une forte tendance aux saignements, qui ressemble à l’hémophilie. Le type 3 est autosomique récessif.
La plupart des patients naissent avec la maladie de von Willebrand. Il s’agit d’une maladie congénitale. Cela s’explique par la présence d’une erreur dans leur matériel génétique. Il existe également une forme non héréditaire de la maladie de von Willebrand, la forme acquise, qui survient rarement chez les enfants.
Avec cette forme, le patient peut souvent présenter toutes sortes d’autres troubles, comme l’hypothyroïdie, des malformations cardiaques congénitales ou la tumeur de Wilms. Il convient de noter qu’une pénurie de FVW peut se produire parce que sa production est trop faible ou en raison de sa dégradation accrue par les anticorps.
La maladie de Von Willebrand : Facteurs de risques
La maladie de von Willebrand est généralement transmise génétiquement de parent à enfant. Toutefois, l’affection survient parfois à la suite d’une modification spontanée du gène responsable avant la naissance. En guise de rappel, les types 1 et 2 sont habituellement transmis selon le principe de la dominance autosomique. Cela signifie qu’un parent atteint de la maladie de von Willebrand a 50 % de chances de transmettre le gène de cette pathologie à chacun de ses enfants.
Dans le cas du type 3, l’hérédité autosomique récessive se produit lorsqu’un enfant hérite d’un gène de ses deux parents. Même si les parents présentent des symptômes légers ou faibles, l’enfant peut avoir de graves complications. Par ailleurs, il existe des cas où la maladie est acquise sous l’influence de facteurs externes. Il s’agit notamment de :
- De multiples transfusions sanguines (dans le cadre de maladies systémiques (LED, polyarthrite rhumatoïde) ;
- Les maladies du système cardiovasculaire (sténose de la valve aortique) ;
- L’oncologie (néphroblastome, tumeur de Wilms, macroglobulinémie).
Ce mode d’acquisition de la maladie n’est pas naturel et est extrêmement rare. Cependant, la maladie n’est pas héréditaire à 100 %, mais il y a toujours un risque important, même si les symptômes n’apparaissent pas avant longtemps. De plus, ces formes de l’affection résultent de la formation d’auto-anticorps anti-FVW. La captation sélective d’oligomères par les cellules tumorales ou en raison des défauts de la membrane plaquettaire est aussi responsable de son acquisition.
La maladie de Von Willebrand : Symptômes
La gravité des symptômes peut aller de légère à très sévère, avec des saignements prolongés en divers endroits, des hématomes et des hémorragies dans les tissus mous, les articulations et les organes internes. Dans ces formes, les enfants deviennent handicapés entre 12 et 15 ans et survivent rarement jusqu’à l’âge de 30 ans. En effet, la maladie de Willebrand se manifeste par un syndrome hémorragique d’intensité variable. Le plus souvent, les patients ont des pétéchies-ecchymoses et plus rarement des ecchymoses. Ils souffrent aussi d’autres types de saignements qui dépendent de la gravité et la variante de la maladie.
Signes des formes légères
Les formes légères de la maladie de von Willebrand de types I et II se caractérisent par :
- Des saignements nasaux spontanés ;
- Des saignements intradermiques et sous-cutanés légers à modérés (pétéchies, ecchymoses) ;
- Des saignements légers à moyens après des blessures (coupures, accident de circulation) et des manipulations chirurgicales (extraction dentaire, amygdalectomie, etc.).
Par ailleurs, chez les jeunes filles, il peut y avoir des ménorragies et saignements utérins. En outre, chez les femmes en travail et après accouchement, les signes incluent de saignements abondants pendant l’accouchement.
Signe des cas graves
Dans le cas du type III et des cas graves de la maladie de von Willebrand de types I et II, le tableau clinique peut ressembler à celui de l’hémophilie. Les hémorragies sous-cutanées, les hématomes douloureux des tissus mous et les saignements aux points d’injection sont fréquents. On observe :
- Des saignements des grosses articulations (hémarthrose),
- Des saignements réfractaires prolongés lors d’opérations, de blessures, des saignements importants du nez, des gencives, du tractus gastro-intestinal et des voies urinaires.
- Des épistaxis, hémorragies gastro-intestinales et hémorragies postpartums.
- Des cicatrices post-traumatiques rugueuses se forment généralement.
Dans les cas graves, le syndrome hémorragique de la maladie de von Willebrand survient dès les premiers mois de la vie de l’enfant. L’affection évolue en alternance entre une exacerbation et une disparition quasi totale (ou complète). Toutefois, dans les cas graves, elle peut entraîner une anémie post-hémorragique sévère.
La maladie de Von Willebrand : Diagnostic
Une anamnèse des symptômes de saignement dans le passé et des antécédents familiaux sont d’une grande importance pour poser le diagnostic de cette affection.
Questionnaire
Les spécialistes peuvent utiliser le « Bleeding Score » ou « score HAS-BLED ». Il s’agit d’un questionnaire standardisé qui sert d’outil de dépistage pour le diagnostic de la maladie de von Willebrand. Le professionnel peut aussi l’adapter pour afficher la fréquence et la gravité des saignements sous forme de chiffres.
En effet, selon la présence et la gravité des saignements, il est possible d’attribuer des points par symptôme hémorragique. Ils sont de -1 (par exemple, aucun saignement après plusieurs extractions dentaires) à +4 (par exemple, nécessité d’une transfusion sanguine après une extraction dentaire).
Le professionnel additionne les points des symptômes jusqu’à un total qui peut être compris entre -3 et 45. Si le nombre total de points est ≤ 3, le diagnostic de maladie de von Willebrand est peu probable.
Autres analyses
Si le professionnel de santé soupçonne un trouble de la coagulation, il est possible de le vérifier par des analyses de sang. Si la présence de Von Willebrand n’est pas (encore) connue dans le ménage, les experts recommandent de tester également, les membres de la famille. En plus des analyses sanguines habituelles, le médecin demandera une liste d’études spéciales :
- Coagulogramme.
- Analyse du système sanguin complet.
- Temps de saignement : il permet de connaitre l’intervalle entre le début du saignement et son arrêt.
- Antigène du facteur de von Willebrand : Il indique la quantité de facteur de von Willebrand dans le sang.
- L’agrégation des plaquettes avec la ristocétine (un antibiotique qui stimule l’adhésion des plaquettes) dans le plasma indique l’activité du facteur de von Willebrand.
- Le TCA : temps de thromboplastine partielle activée. Il indique le temps de formation d’un caillot après l’ajout de réactifs spéciaux au plasma sanguin.
Parmi les examens généraux, les professionnels peuvent chercher à déterminer le groupe sanguin. De plus, ils peuvent effectuer une étude d’une analyse d’urine générale, une analyse des selles pour le sang occulte ou une échographie de la cavité abdominale.
Immunoélectrophorèse
Le médecin traitant peut également indiquer aux patients d’effectuer des analyses immunoélectrophorèse et ELISA. Elles aident à confirmer la maladie, à connaitre le taux de FVW dans le sérum sanguin et l’activité du cofacteur de la ristocétine. Dans le cas du type II, avec des taux normaux de FVW et de VIII, il est instructif d’étudier le facteur d’activation plaquettaire. De plus, l’étude de l’activité du facteur VIII de coagulation et l’agrégation plaquettaire serait nécessaire.
La maladie de Von Willebrand : Traitements
Il est généralement possible de traiter les saignements mineurs à domicile. En utilisant un spray nasal contenant du DDAVP et/ou des médicaments tels que l’acide tranexamique. Dans les cas graves, il est possible d’installer une perfusion à domicile pour administrer soi-même le médicament. Un séjour à l’hôpital est parfois nécessaire. Le traitement se fait généralement en ambulatoire ou aux urgences.
Le patient doit toujours consulter toujours son praticien pour connaître le traitement approprié. Par ailleurs, dans les hôpitaux sans centre de traitement de l’hémophilie ou de la VW, il y a souvent un manque de connaissances sur les problèmes spécifiques de saignement. Par conséquent, il est important de consulter les centres de traitements de ce type d’affection à chaque intervention pour déterminer le traitement approprié.
Acide tranexamique
L’utilisation d’un médicament contenant de l’acide tranexamique a un effet bénéfique sur les saignements des muqueuses du nez ou de la bouche et pendant les menstruations. Les spécialistes ne recommandent pas son utilisation pendant la grossesse et en cas d’hémorragie rénale.
Contraception
Chez les patientes, l’utilisation de pilules contraceptives peut réduire la sévérité des saignements menstruels. D’autres méthodes contraceptives telles qu’un stérilet ou un anneau peuvent également apporter un soulagement.
DDAVP (desmopressine)
Le DDAVP stimule la production et la libération du facteur Willebrand à partir de la paroi des vaisseaux sanguins. Ainsi, cela augmente également la concentration du facteur VIII. Dans de nombreux cas, pour le traitement des hémorragies, le DDAVP est tout ce qui est nécessaire.
Les noms de marque comprennent Desmopressin, Minrin ou Octostim. Les nouveaux patients atteints de cette affection sont soumis à un traitement d’essai pour voir comment ils réagissent à l’administration de DDAVP. Il est possible d’administrer ce denier par voie intraveineuse (dans un vaisseau sanguin). Dans certains cas, une injection sous-cutanée ou par pulvérisation nasale (spray) peut être nécessaire.
Concentré de coagulation avec facteur de von Willebrand et facteur VIII
Dans les formes les plus graves, lorsque le traitement par le DDVAP ne suffit pas, un traitement spécifique peut être nécessaire. Les professionnels de santés utilisent des substances préparées à partir du plasma sanguin. Il s’agit de produits sanguins qui contiennent une grande quantité du facteur de von Willebrand et du facteur VIII spécifiques.
Prophylaxie
Les personnes qui souffrent de saignements musculaires et articulaires peuvent recevoir un traitement typique. Il consiste à injecter un concentré de coagulation dans un vaisseau sanguin quelques fois par semaine. L’administration de ce traitement, qui vise à prévenir les saignements, porte le nom de prophylaxie. Les parents peuvent apprendre à administrer ce soin à la maison. Le traitement à domicile est intéressant, car il ne nécessite pas d’aller à l’hôpital à chaque fois. Grâce à la prophylaxie, les saignements spontanés sont moins fréquents.
La maladie de Von Willebrand : Recommandations
Le traitement de cette pathologie est parfois délicat. Il est important d’être vigilant et de tenir compte de plusieurs aspects.
Journal de traitement
En cas de traitement par prophylaxie, il est important que chaque administration (date, quantité, produit, motif) soit enregistrée. Il est possible d’utiliser le registre d’enregistrement sur papier. En effet, il est très important que le praticien responsable ou remplaçant ait une vue d’ensemble du traitement. Cet aspect est nécessaire pour des raisons de sécurité et thérapeutiques. Par conséquent, le patient ne doit jamais oublier d’apporter son carnet d’enregistrement lorsqu’il se présente à une consultation.
Vaccination et injection intramusculaire
Les enfants et les adultes atteints de la maladie de von Willebrand sévère ne peuvent pas recevoir des injections musculaires (intramusculaires). Un saignement peut survenir après une injection dans les muscles. Par conséquent, il convient de toujours administrer les injections sous la peau (sous-cutanées). Dans le cas de vaccins dont la voie d’administration intramusculaire est obligatoire, il convient de contacter un centre spécialisé dans le traitement de la VW.
Analgésiques
Les personnes atteintes de la maladie de von Willebrand peuvent prendre du paracétamol. Cependant, elles ne doivent pas utiliser les analgésiques contenant de l’acétosal (acide acétylsalicylique, aspirine). De même que les AINS, comme le brufen, l’ibubrufen, le diclofenac. En effet, ces analgésiques ont un effet néfaste sur les plaquettes et donc sur la coagulation du sang. Ils font en sorte que les plaquettes ne se collent pas entre elles. Outre ces médicaments, une personne qui soufre d’une telle affection ne doit prendre aucun médicament sans l’avis d’un spécialiste.
Sport
Pour les enfants souffrant de cette affection, il est important de maintenir les muscles en bonne forme. Le choix du sport qui convient le mieux à chacun dépend de ses intérêts, de ses talents et de ses capacités. Dans le cas d’une forme légère de la maladie de von Willebrand, il n’y a aucune raison de déconseiller un sport en particulier.
Toutefois, pour les formes sévères, l’enfant devrait éviter les sports susceptibles de causer des blessures, comme la boxe, le karaté et le rugby. En général, un enfant atteint de la maladie de von Willebrand peut participer à tous les sports et jeux à l’école. Dans la cour de récréation, l’enfant peut aussi simplement se joindre à ses amis. Cependant, une attention particulière est nécessaire pour éviter tout lésion ou accident pouvant causer un saignement.
SOS
Il est important de toujours porter un collier, un bracelet ou une carte SOS qui indique clairement que cette personne est atteinte de la VW. Il est également utile d’indiquer cette affection dans les paramètres l’identification médicale du téléphone. Cela permet au fournisseur de soins de savoir que des mesures spéciales sont nécessaires.
Information à l’intention du médecin généraliste
Il est important que le médecin généraliste sache que le patient soufre d’une telle pathologie. Il s’agit d’une maladie rare pour ce groupe de professionnel de santé. Par conséquent, il est important de faire appel à un spécialiste avant de fournir n’importe quel traitement. Par ailleurs, pour tout traitement chez le dentiste, il convient de toujours informer le professionnel de santé sur son état. Cette recommandation est aussi valable pour les femmes enceintes.
Suivie de la prophylaxie
Le traitement de prophylaxie s’effectue généralement à vie. Sa fréquence et la quantité nécessaire dépendent d’un certain nombre de facteurs. Il s’agit notamment de l’âge, du poids corporel et du degré de saignement spontané, de saignement musculaire ou de saignement articulaire. Cela dépend également de ce que l’organisme fait du facteur de coagulation et du temps qu’il reste dans celui-ci après l’injection.
Le facteur de coagulation disparaît de l’organisme plus rapidement chez certaines personnes que chez d’autres. C’est ce qu’on appelle la pharmacocinétique, c’est-à-dire la façon dont le corps traite le médicament. Il existe de nombreuses études sur ce sujet. Si le traitement se poursuit à la maison, les proches doivent donner la quantité exacte et au même moment. Par ailleurs, le facteur de coagulation se présente sous la forme d’une dose individuelle.
