En France, la mise sur le marché de produits médicamenteux est subordonnée au respect d’une procédure stricte. En effet, divers examens sont réalisés par des experts afin d’apprécier l’efficacité, la qualité pharmaceutique ainsi que la sécurité des médicaments. Ces spécialistes réunis en commission transmettent leur avis à l’ANSM, seule responsable de l’octroi des AMM (Autorisations de Mise sur le Marché).
Parmi les évaluations clefs associées à ce processus, l’ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) occupe une place d’envergure. Justement, ses conclusions se répercutent sur le prix des médicaments remboursables. Quels sont les niveaux, la procédure de réalisation et les implications de cet examen ? Voici la réponse.
AMSR : Niveaux
L’Amélioration du Service Médical Rendu (AMSR) désigne le progrès qu’apporte un nouveau médicament dans le traitement des pathologies. Cette amélioration est appréciée par la Commission de la Transparence (CT) de la Haute Autorité de Santé (HAS) suivant une échelle spécifique :
- AMSR I (amélioration majeure)
- AMSR II (amélioration importante)
- AMSR III (amélioration modérée)
- AMSR IV (amélioration mineure)
- AMSR V (absence de progrès thérapeutique)
- AMSR VI (Avis défavorable)
Il existe cependant des produits d’AMSR 00. Cette catégorie regroupe les médicaments dont l’amélioration apportée est difficile à préciser. Pour mieux comprendre le concept, il est utile de s’intéresser à la procédure de détermination des niveaux d’AMSR.
AMSR : déroulement de l’évaluation
Avant d’expliciter le processus de détermination des niveaux d’AMSR, il importe de faire la distinction entre le progrès thérapeutique et un autre facteur aussi important dans la prise en charge publique des médicaments : le Service Médical Rendu (SMR).
Distinction entre AMSR et SMR
Un nouveau médicament jugé efficace pour traiter une maladie peut avoir un bon niveau de service médical rendu (SMR) sans pour autant apporter un véritable progrès thérapeutique (AMSR). C’est notamment le cas lorsque d’autres traitements efficaces existent déjà sur le marché avant l’avènement de la nouvelle substance.
Ainsi, deux concepts distincts (AMSR et SMR) sont pris en compte par la Commission de Transparence de la Haute Autorité de Santé. L’appréciation du service médical rendu (SMR) tient compte spécifiquement de :
- La nature de l’affection traitée (degré de gravité)
- Du niveau d’efficacité et du rapport-bénéfices/risques du médicament
- De la place du médicament dans la stratégie thérapeutique.
Plus simplement, le SMR ne compare pas le médicament aux autres produits du marché. Il reste centré sur l’efficacité, la sécurité, le caractère préventif ou curatif de la substance ainsi que la gravité du mal traité. L’échelle de classification des conclusions de l’examen se décline comme suit :
- SMR Majeur
- SMR important
- SMR Modéré
- SMR Faible
- SMR insuffisant
- SMR non précisé
Selon la catégorie attribuée à un médicament, un taux de remboursement sera appliqué notamment 65 % pour les SMR importants, 35 % pour les niveaux modérés puis 15 % pour les niveaux faibles. En cas de SMR insuffisant, la prise en charge du médicament pour son indication par la collectivité publique sera déconseillée. Revenant à l’AMSR, la détermination de ses niveaux semble plus complexe.
L’évaluation proprement dite
Tous les nouveaux médicaments n’ont pas forcément le potentiel d’apporter un progrès thérapeutique. C’est pourquoi, avant de s’intéresser à l’évaluation de l’AMSR d’une innovation pharmacologique, la commission de transparence doit constater le respect de trois conditions cumulatives. Le produit doit notamment :
- Répondre par ses indications à un besoin non couvert ou insuffisamment couvert
- Constituer une nouvelle manière de prendre en charge la pathologie à travers sa classe thérapeutique, ou son mécanisme d’action, ou ses modalités d’administration ou encore sa population cible
- Être susceptible d’apporter un progrès cliniquement pertinent en termes d’efficacité, de tolérance ou d’accès à la thérapie selon les moyens disponibles.
Une fois ces conditions réunies, la commission détient la garantie que le produit n’est pas qu’un simple nouveau concept. Elle peut alors recevoir les arguments de la firme pharmaceutique afin de les étudier. Toujours en vue d’empêcher une appréciation basée sur des progrès théoriques, la commission exige une démonstration de l’amélioration obtenue dans les essais thérapeutiques sur la base de critères cliniques, de qualité de vie, de morbidité, de mortalité, etc.
Il va sans dire que l’utilisation de critères intermédiaires associés notamment à la biologie ou à l’imagerie n’est pas suffisante. Une exception est cependant faite pour les médicaments qui couvrent des pathologies très insuffisamment couvertes. Dans ces cas, l’usage des critères intermédiaires permet de raccourcir les délais de mise sur le marché afin de laisser une chance aux patients.
Qualification du véritable progrès thérapeutique
Pour ce qui est de la qualification du véritable progrès thérapeutique, la philosophie de la commission soutient que l’amélioration observée doit être significative du point de vue de la communauté médicale. Ainsi trois grands critères entrent en jeu : l’efficacité, la tolérance et l’intérêt de santé publique.
Commençant par l’efficacité du traitement, deux modalités sont reconnues :
- L’efficacité mesurable quantitativement
- L’efficacité d’ordre qualitative
Un médicament peut être deux fois plus efficace que les thérapies en place. La mesure de son AMSR est donc essentiellement quantitative. Par contre, lorsque la substance améliore le pourcentage de patients présentant des contre-indications, on parlera d’une efficacité d’ordre qualitatif.
En ce qui concerne la tolérance, elle est plus difficile à prouver notamment par rapport aux maladies qui présentent un long cours. La commission tranche au regard des données fournies par la firme. Enfin, on tiendra compte du besoin thérapeutique dans la communauté ainsi que les impacts attendus dans l’organisation du système de soins pour apprécier le progrès thérapeutique.
Les études de post-inscription
La commission de transparence peut demander des études de post-inscription pour vérifier les performances démontrées par les firmes avant l’AMM. Cette demande s’associe généralement aux contextes où l’AMSR a été attribuée à un médicament afin de préserver les chances de survie des patients.
L’étude viendra donc confirmer ou infirmer les premières conclusions qui ne se fondaient pas réellement sur la volonté de primer un véritable progrès thérapeutique. Selon les nouveaux résultats, l’AMSR peut être rétrogradée avec toutes les conséquences possibles pour la firme et le prix du médicament
AMSR : implications.
L’attribution d’un faible niveau d’AMSR signifie que le produit n’est pas recommandé à la prise en charge financière. Celui-ci ne fait donc que grossir les rangs de médicaments existant dans sa classe. Évidemment, il n’y aura pas dans ces cas d’amélioration au niveau du prix.
A contrario, lorsqu’une AMSR importante est notée, quelques implications intéressantes pour le produit et la firme sont à remarquer. On distingue essentiellement :
- La valorisation médicale et scientifique
- La valorisation économique
La valorisation médicale et scientifique
La mention et la justification d’une AMSR constituent un grand atout pour un nouveau médicament. Les avis de la commission de transparence publiés permettront de valoriser le progrès réalisé. Il s’agit d’une publicité qui permet parfois d’attribuer un intérêt thérapeutique important aux traitements qui s’occupent de maladies orphelines.
La valorisation économique
Les évaluations de la commission sont prises en compte par le CEPS (comité économique des produits de santé) chargé de fixer les prix des médicaments. La valorisation économique consiste donc a priori à inscrire le produit apportant le progrès thérapeutique dans la liste des médicaments remboursables (conformément au code de la sécurité sociale).
Les AMSR I, II ou III ont un accès rapide au marché grâce à une procédure spéciale (dépôt de prix européen) en lieu et la place des négociations plus longues avec le CEPS. Les firmes dont les produits sont jugés d’AMSR V doivent par contre baisser les prix comparativement à leurs concurrents plus anciens. Les bénéfices économiques d’un progrès thérapeutique important sont donc lourds pour les firmes qui peuvent même décrocher des accords volume/prix particuliers avec le CEPS.
