Dans les services d’accueil des urgences médicales, la raison la plus fréquente des consultations se rapporte aux troubles du rythme cardiaque. Il s’agit d’une famille d’affections cardiaques se traduisant par une intensité, une régularité et/ou une fréquence anormale des contractions du cœur. Ainsi, en matière d’arythmies, les battements peuvent être trop rapides, trop lents ou irréguliers. De telles pathologies sont pour la majorité sans danger. Parfois, elles peuvent être graves et invalidantes pour le patient. Pour ne pas davantage mettre en péril la vie de ce dernier, il est important de bien poser le diagnostic. Voici donc comment procéder.
Les troubles du rythme cardiaque : Un diagnostic essentiellement basé sur des examens
Face à un patient qui rapporte avoir une sensation que son cœur bat anormalement, le cardiologue doit suspecter un trouble du rythme cardiaque. Afin d’être mieux orienté dans son diagnostic, le médecin doit au cours de l’examen clinique s’intéresser aux symptômes du sujet. Ceux-ci sont le plus souvent :
- Un emballement du cœur ;
- Des étourdissements ;
- Une baisse de la tension artérielle ;
- Des douleurs au niveau de la poitrine ;
- Une faiblesse ;
- Des sensations de coups dans la poitrine ;
- Un essoufflement ;
- Des sueurs soudaines ;
- Un pouls irrégulier ;
- Un malaise général susceptible de provoquer une syncope.
La survenue de ces divers signes ne dépend pas de l’état d’activité du patient. Que celui-ci effectue un effort physique ou se trouve au repos, ces symptômes sont susceptibles d’apparaître. Il est cependant possible qu’aucun de ces éléments ne se manifeste.
En réalité, certains malades peuvent être asymptomatiques. Par ailleurs, le praticien doit lors de la consultation interroger aussi le patient sur ses antécédents familiaux et médicaux puis sur son hygiène de vie. De même, il doit prendre les mesures (IMC, tour de taille et poids) et la tension de la personne à examiner.
Les examens de diagnostic des arythmies
Les réponses obtenues lors de la consultation ne suffisent pas pour poser le diagnostic d’un trouble du rythme cardiaque. Pour être alors certain que le sujet est atteint d’une affection de ce rang, le médecin doit réaliser divers examens.
L’électrocardiogramme (ECG)
Parmi la liste de tests que le professionnel de santé pourrait effectuer afin de rechercher une maladie cardiaque, l’électrocardiogramme plus communément appelé ECG apparaît comme l’un des plus indispensables. Son principe est d’enregistrer l’activité électrique cardiaque afin de mettre en évidence les éventuels dysfonctionnements au niveau du cœur.
En ce qui concerne son mode de fonctionnement, le médecin place au niveau du torse, des chevilles et poignets du sujet des électrodes. Ces dernières vont capter les manifestations cardiaques qui seront ensuite transmises sur un papier millimétré.
Il revient à présent au cardiologue de lire l’aspect et la fréquence des QRS pour définir si le patient est atteint ou non d’une maladie cardiaque et déduire ainsi la forme de celle-ci.
L’épreuve d’effort
Ici, l’objectif de l’examen est d’évaluer la manière dont réagit le cœur du patient en cas d’effort. Pour cela, un vélo ou un tapis de course est mis à sa disposition. Le sujet aura pour tâche de réaliser durant une trentaine de minutes au plus une épreuve avec les équipements.
Après quinze minutes de repos, le patient doit reprendre durant 2 minutes l’effort, mais avec une intensité plus élevée. Au cours de cette phase, le malade devra atteindre une certaine valeur de fréquence cardiaque.
C’est particulièrement à ce stade que le médecin devra rechercher une perturbation du rythme ventriculaire, une douleur ou une tension anormale. Il s’agit en réalité de signes qui permettent de suspecter une pathologie cardiaque. En présence de ces derniers, il est conseillé de mettre fin à l’examen.
Le Holter-ECG
Il s’agit d’une forme d’électrocardiogramme, car elle repose sur l’usage d’électrodes. Sa particularité est qu’elle associe un moniteur Holter ; un équipement qui sert à enregistrer l’activité cardiaque. Concrètement, les électrodes sont posées sur la peau, plus précisément près du cœur de l’individu.
À ces petits tubes est relié le Holter. Le patient garde avec lui tout ce dispositif durant une journée entière. Une fois les 24 h passées, il doit le rendre au médecin. Grâce aux données enregistrées, ce dernier pourra détecter une éventuelle anomalie du cœur.
Les autres tests de diagnostic des troubles du rythme cardiaque
Toujours dans l’optique de rechercher une pathologie cardiaque, le professionnel de santé peut compter sur d’autres examens plus courants comme :
- Le bilan sanguin ;
- L’échodoppler cardiaque ;
- L’échographie cardiaque ;
- L’exploration électrophysiologique.
En revanche, il existe certains tests qui sont envisagés plus rarement, mais qui malgré cela restent utiles ou fiables. C’est le cas de la coronarographie, de l’IRM cardiaque et de la scintigraphie myocardique. Par ailleurs, une fois la pathologie détectée, il ne suffira qu’à lancer le traitement approprié.
Les troubles du rythme cardiaque : Un diagnostic variable selon la circonstance clinique
Toutes les situations ne sont pas favorables pour suivre à la lettre cette démarche classique de diagnostic de troubles du rythme cardiaque. Certaines des formes de cette catégorie d’affections constituent en effet des urgences médicales. Il faut donc procéder au cas par cas en se basant sur certains facteurs comme le contexte clinique.
En cas d’examen au cours de la crise
Un élément pouvant aider à bien poser le diagnostic des troubles du rythme cardiaque est la circonstance dans laquelle l’examen se réalise. Ainsi, lorsque ce dernier s’effectue lors d’une crise, il faut procéder à une consultation uniquement basée sur l’essentiel. Concrètement, le professionnel de santé présent sur les lieux doit :
- Étudier l’aspect général du sujet (vérifier s’il est conscient et s’il présente une douleur, pâleur ou sueur) ;
- Réaliser un pronostic vital rapide ;
- Rechercher un Accident Ischémique Transitoire (AIT), un risque emboligène ou un angor instable.
Quelques questions
doivent être également posées à l’individu en état de crise. Celles-ci doivent se rapporter à :
- La présence d’une douleur ;
- Le ou les facteurs déclencheur (s) de la crise ;
- Des cas d’antécédents de crises(aller plus loin en demandant le diagnostic évoqué, l’ECG effectué, le traitement prescrit et les raisons si ce dernier a été interrompu) ;
- Aux médicaments et produits thérapeutiques (tisanes y comprises) actuellement en cours d’usage.
À propos de ce dernier point, l’agent de santé doit chercher à savoir si le traitement est suivi et s’il a été récemment modifié.
L’examen clinique
À ce niveau, le médecin doit :
- Mesurer la tension artérielle (elle peut être en hausse en raison du stress) ;
- Effectuer une auscultation cardiaque (rechercher seulement la fréquence, car les autres éléments seraient inutiles) ;
- Prendre le pouls artériel radial afin de voir s’il est régulier ou non, imprenable ou frappé, rapide ou lent ;
- Réaliser une auscultation pulmonaire afin de rechercher un œdème aigu pulmonaire (OAP) ou un sus-OAP ;
- Faire des manœuvres vagales.
Ces dernières reposent sur deux méthodes. Celle qui consiste à effectuer une compression des globes oculaires est déconseillée en cas de Glaucome ou de myopie. Lesdites manœuvres sont en général contre-indiquées en cas d’insuffisance circulatoire, cérébrale, de souffle carotidien, d’antécédents d’AIT ou d’AVC.
Toutefois, il faut retenir que le trouble du rythme cardiaque est à classer dans la catégorie supra-ventriculaire lorsque les manœuvres vagales sont positives.
Réaliser un diagnostic différentiel
Si les manœuvres se révèlent négatives, il va donc falloir poursuivre le diagnostic sur les autres formes d’arythmies. Ainsi, il est possible d’évoquer une tachycardie sur la base des fréquences obtenues et de la tolérance globale du patient. Il faut préciser que ces dernières vont aussi aider à définir le type de tachycardie.
Celle-ci sera alors ventriculaire lorsque la fréquence est située entre 120 et 200. Quand elle se trouve en dessous de 120, à 150 puis entre 180 et 200, il s’agit respectivement d’une tachycardie sinusale, d’un flutter et d’une tachycardie jonctionelle de Bouveret. Par ailleurs, un malaise vagal et une baisse de l’acuité visuelle font penser aux bradycardies.
En revanche, des séquences cardiaques irrégulières permettent de parler de tachycardie irrégulière. Dans cette sous-famille de troubles du rythme cardiaque, c’est la fibrillation atriale qui est le plus souvent diagnostiquée. Un ECG peut également se révéler utile pour effectuer le diagnostic différentiel. Cet examen devra être réalisé que si cela est possible, et ce de manière brève.
La conduite à tenir
Une fois le diagnostic trouvé, le patient doit être transporté en urgence par le SAMU vers le service hospitalier spécialisé. Avant de prendre départ, il faut mettre sous sa langue de la benzodiazépine.
Les troubles du rythme cardiaque : Examen diagnostique en dehors d’une crise
Lorsqu’on parle d’examen en dehors d’une crise, trois situations peuvent se poser :
- Le patient se rend chez le médecin pour une autre affection ;
- Le sujet effectue la consultation en raison de signes de palpitations ;
- Le médecin est consulté immédiatement après une crise.
Face à l’un ou l’autre de ces cas, l’électrocardiogramme constitue l’examen de référence. Il est possible qu’il révèle un état de santé normal de l’individu. Dans ce contexte, le mieux est de procéder au diagnostic sur la base d’un interrogatoire. Les questions à poser doivent se rapporter à des éléments bien précis.
La crise : Symptômes et tolérance générale
Le médecin doit chercher à savoir si le patient présente :
- Des troubles moteurs ou sensitifs localisés ;
- Une lipothymie ;
- Une douleur de type angine de poitrine ;
- Une cardiopathie ou une dyspnée ;
- Une perte de connaissance.
Il faudra aussi s’intéresser à sa fréquence cardiaque et les situations (repas, stress, effort) ayant favorisé la crise. L’état actuel du sujet doit également faire partie de l’interrogatoire. Il va en effet s’agir d’étudier son terrain psychologique.
Le traitement actuel et les antécédents médicaux
Ici, il faut demander au patient s’il utilise des médicaments comme les :
- Bêtabloquants ;
- Diurétiques ;
- Antiarythmiques ;
- Digitaliques.
Tout type de produit thérapeutique dont il fait usage dans le contexte d’une maladie cardiaque doit être porté à la connaissance du médecin. Outre cela, ce dernier doit s’intéresser à l’existence d’une possible cardiopathie (comme l’infarctus du myocarde ou l’angor instable) chez l’individu.
Les antécédents cliniquement similaires de crise
Lors de l’examen, il faut demander au patient s’il a auparavant déjà fait une crise comme la récente. S’il répond par l’affirmatif, alors tous les détails de ce ou ces antécédents identiques de crise doivent être obtenus. Concrètement, le questionnaire doit être axé sur :
- L’âge auquel est survenue la première crise (flutter ou fibrillation atriale si après 50 ans/Bouveret ou tachycardie sinusale si durant l’adolescence) ;
- La fréquence des crises ;
- Le traitement proposé (bénéfices, effets secondaires, les raisons de son arrêt) ;
- La présence d’émission abondante d’urine lors des crises (bouveret si après la crise et fibrillation atriale si au début de celle-ci) ;
- La durée des épisodes de crise (si elle est longue et que le sujet est âgé, il faut suspecter une fibrillation atriale) ;
- La fin des crises (retour progressif ou brutal ? ou exige d’abord de faire des manœuvres vagales ?) ;
Le caractère du cœur (régulier ou irrégulier) lors des crises doit également faire partie des questions à poser.
La conduite à tenir
Deux situations sont possibles
à ce niveau. La première est que le type de trouble du rythme cardiaque en cause a été détecté avec assurance. Dans ce cas, c’est l’affection retenue qui va guider la démarche thérapeutique.
En ce qui concerne le second contexte, il s’agit du fait que le médecin ne soit pas parvenu à diagnostiquer l’arythmie avec précision. Ici, le professionnel de santé doit au plus vite hospitaliser le patient. Mieux, il doit lui faire subir un bilan d’AIT ainsi que d’autres examens à savoir :
- L’épreuve d’effort ;
- Le Holter-ECG ;
- La numération formule sanguine (NFS).
Par ailleurs, si l’attente de résultats plus sûrs du type de trouble de rythme cardiaque en jeu semble sans danger, le praticien peut prescrire au patient de l’anxiolytique et du magnésium.
