17 Recommandations pour la prise en charge du déficit androgénique lié à l’âge

Recommandation N°1
Définition : il s’agit d’une syndrome biochimique associé à l’avancée en âge et caractérisé par une diminution des androgènes dans le sérum avec ou sans diminution de la sensibilité aux androgènes. Il peut induire une altération significative de la qualité de la vie et affecter de manière néfaste la fonction de plusieurs organes.

Recommandation N°2
Le déficit androgénique lié à l’âge, ou andropause, est un syndrome caractérisé principalement par :

1. . un tableau de diminution du désir sexuel et de la qualité des érections, en particulier des érections nocturnes ;
2. . des modifications de l’humeur avec à la fois, diminution de l’activité intellectuelle, diminution des capacités d’orientation dans l’espace, asthénie, humeur dépressive et irritabilité ;
3. . une diminution de la masse maigre associée à une diminution de la force et du volume musculaire,
4. . une diminution de la pilosité corporelle et des altérations cutanées ;
5. . une diminution de la densité minérale osseuse pouvant aboutir à une ostéopénie et une ostéoporose ;
6. . une augmentation de la graisse viscérale.

(Il n’est pas nécessaire que ces modifications soient toutes présentes pour reconnaître le syndrome. De plus, la sévérité de l’une ou de plusieurs de ces manifestations n’implique pas nécessairement la sévérité de toutes les autres. A l’heure actuelle, on ne comprend pas encore bien pourquoi les différentes manifestations surviennent de manière inégale. Enfin, le tableau clinique n’est pas nécessairement associé à une testostérone basse. De ce fait, le diagnostic clinique d’hypogonadisme doit être confirmé par des données biochimiques).

Recommandation N°3
Chez les patients à risque d’hypogonadisme, ou chez lesquels on suspecte un hypogonadisme, les examens biologiques suivants devraient être pratiqués :

1. . un prélèvement pour détermination de la testostérone sérique entre 8 h et 11 h du matin. Le paramètre le plus fiable et le plus largement acceptable pour faire le diagnostic d’hypogonadisme est la mesure de la testostérone biodisponible ou bien la testostérone libre calculée.
2. . Si les taux de testostérone sont au-dessous (ou à la limite inférieure) des valeurs normales admises, il est recommandé de confirmer les résultats par une deuxième détermination, associée au dosage de la folliculostimuline (FSH), de l’hormone lutéinisante (LH) et de la prolactine.

Recommandation N°4
Il est admis que se produisent chez l’homme vieillissant des altérations significatives d’autres systèmes endocriniens ; mais la signification de ces modifications n’est pas bien comprise. En règle générale, la détermination de la DHEA, du sulfate de DHEA, de la mélatonine, de la GH et du IGF1 n’est pas indiquée dans le bilan d’un déficit androgénique simple. Dans certaines conditions ou pour des objectifs de recherche clinique bien définis, l’évaluation de ces hormones et d’autres paramètres peut être justifiée.

Recommandation N°5
Une hormonothérapie substitutive par les androgènes ne devrait être entreprise qu’en cas d’indication claire (tableau clinique et confirmation biologique).

Recommandation N°6
En l’absence des contre-indications définies, l’âge n’est pas un facteur limitant à initier un traitement substitutif hormonal, chez un homme âgé atteint d’hypogonadisme.

Recommandation N°7
Les différentes formes galéniques de testostérone actuellement disponibles (à l’exception toutefois des agents alkylés) sont sûres et efficaces. Le médecin traitant devra avoir une bonne connaissance de ces différentes formes et mettre en balance les avantages et les limites de chacune d’entre elles.

Recommandation N°8
L’objectif d’une androgénothérapie est de restaurer et de maintenir des taux plasmatiques de testostérone physiologiques. Des taux supra-physiologiques sont à proscrire.

Recommandation N°9
Il est conseillé de pratiquer des tests hépatiques avant l’institution du traitement, puis tous les 3 mois pendant la première année et ensuite tous les ans.

Recommandation N°10
Il est recommandé de pratiquer un bilan lipidique à jeun avant le début du traitement et à intervalle régulier (au minimum 1 fois par an), pendant le traitement.

Recommandation N°11
Un toucher rectal après 40 ans et une mesure de l’antigène spécifique prostatique (PSA) sont obligatoires avant le début du traitement androgénique pour vérifier l’intégrité prostatique. Ces examens auront valeur de référence et seront répétés tous les trimestres pendant la première année puis tous les ans ; des biopsies de la prostate sous échographie transrectale ne seront pratiquées qu’en cas d’anomalie au toucher rectal ou d’élévation du PSA.

Recommandation N°12
Les cancers de la prostate et du sein sont des contre-indications absolues à un traitement androgénique.

Recommandation N°13
Un traitement androgénique est contre-indiqué en cas d’hyperplasie obstructive de la prostate. Une hyperplasie modérée et non obstructive de la prostate ne représente qu’une contre-indication relative à une androgénothérapie substitutive.

Recommandation N°14
Le traitement androgénique substitutif induit normalement une amélioration de l’humeur et de la sensation de bien-être. Le développement de troubles du comportement pendant le traitement amène à proposer une modification des doses ou un arrêt du traitement.

Recommandation N°15
Une polyglobulie peut se développer de façon occasionnelle au cours du traitement androgénique. Un bilan hématologique périodique est recommandé et une modification des doses peut être indiquée.

Recommandation N°16
Les données sont insuffisantes pour formuler une recommandation sur la tolérance de l’androgénothérapie substitutive chez les hommes présentant des apnées du sommeil. Il est donc suggéré de faire preuve d’un bon jugement clinique et de circonspection dans cette circonstance.

Recommandation N°17
La surveillance d’une androgénothérapie substitutive est une responsabilité partagée. Le médecin doit insister auprès du patient sur la nécessité de bilans périodiques et le patient doit accepter de respecter ces exigences. L’androgénothérapie substitutive étant normalement un traitement à vie, la surveillance est également un engagement mutuel à vie.

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QUels sont les risques possible du traitement par la testostérone ?

Dans l’état actuel des connaissances, les risques paraissent faibles si le traitement permet de remplacer la testostérone qui vous manque en rétablissant des taux sanguins normaux. C’est ce qui différencie le traitement substitutif du dopage qui est une pratique illicite et dangereuse.

Toutefois, le recul des études contrôlées (études répondant aux critères de qualité de la recherche clinique sur l’homme) ne dépasse pas 5 ans.Les effets secondaires signalés dans ces études sont :

• Une augmentation du nombre des globules rouges. Au-delà d’une certaine limite, le traitement doit être diminué, modifié ou interrompu.
• Une aggravation d’apnées du sommeil (pauses respiratoires durant le sommeil, parfois rencontrées chez le sujet obèse et ronfleur)
• Une augmentation modérée de la taille de la prostate.
• Un risque de faire progresser un cancer de prostate microscopique déjà présent. Dans l’état actuel de nos connaissances, il n’y a pas de risque de déclencher la survenue d’un cancer prostatique mais un risque de faire progresser un cancer microscopique déjà présent dont le dépistage n’est pas infaillible..

Les hommes de race noire, ceux de plus de 40 ans ayant des parents proches atteints de cancer de prostate et tous les hommes de plus de 50 ans doivent subir un dépistage du cancer de prostate avant la mise en route du traitement et une surveillance adaptée durant le traitement. Les hommes présentant des antécédents de cancer du sein ou un cancer de prostate connu ou suspecté ne doivent pas recevoir de traitement par la testostérone

Quelle sera la durée du traitement

Le déficit hormonal en cause est habituellement permanent et irréversible. Le traitement substitutif (on remplace l’hormone défaillante) est donc un traitement à vie.

Ce traitement nécessitera une surveillance stricte menée en consultation avec une prise de sang, d’abord à 3 mois puis à un rythme variable qui ne sera jamais supérieur à 12 mois.
Le traitement peut être interrompu à tout moment sans risque particulier si ce n’est le retour à la situation que vous avez connue avant sa mise en route. Par contre vous ne devrez jamais modifier vous même la dose prescrite, car un surdosage augmentera considérablement les risques de voir survenir des effets secondaires nocifs pour votre santé.