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ANDROPAUSE
Déficit androgénique lié à l'âge (DALA)

Réalité multifactorielle d'importance trés variable d'un individu à l'autre, 30 à 50 % des hommes de plus de 55 ans présenterait un déficit androgénique (Impact médecine Supplément Consulter N° 34).
Il semble toutefois qu'un élément important de ce déficit androgénique lié à l'âge (DALA) soit - hors pathologie associée - la diminution de "la pratique sexuelle". La fonction endocrine du testicule, c'est à dire la production de testostérone par les cellules de Lyedig diminue avec l'âge mais également en l'absence de rapports sexuels ( Use it or lose it !)

MAJ 07/2010 : Identification of Late-Onset Hypogonadism in Middle-Aged and Elderly Men. [Lire]++ (NEJM)
MAJ 08/2004
---- 13ème rencontres Nancéiennes de gynécologie-obstétrique - Nancy) [Lire] (P. Costa CHU Nîmes))
---- 17 Recommandations pour la prise en charge du DALA [Lire] (Progrès en Urologie (2004))

Les érection matinales et nocturnes, le désir sexuel sont hormonodépendants.
La sensibilité érotique visuelle et surtout tactile dont la perte joue un rôle important dans l'impuissance, ne sont pas hormonodépendantes.
Les conduites à risque comme le tabagisme, l'abus d'alcool sont des cofacteurs importants.
Voir également Impuissance

SEMIOLOGIE
---- Diminution du volume du sperme, testicules plus petits, plus mous
---- Infertilité croissante.
---- Ejaculation retardée ou précoce.
---- Défaut de concentration, d'agressivité.
---- Tendance dépressive avec bouffées d'anxiété, troubles du sommeil
---- Prise de poids en particulier graisse abdominale.
---- Les cheveux deviennent plus fins, plus fragiles.
---- Bouffées de chaleur, transpiration excessive.
---- Endormissement post-prandial.

BIOLOGIE
---- Testostéronémie : 4 à 9 µg/l : le taux plancher est 4 quelque soit l'âge.
Certains laboratoires donnent des normes en fonction de l'âge mais un taux de 2,8 dit " normal " pour l'âge confirme l'andropause " habituelle ".
---- Testostérone libre : taux plancher 1,3 µg/L voire 0,7 mais la normalité est variable selon les laboratoires
---- LH augmentée : normal 1,7 à 7,7. Andropause: 5,6 à 13,6
---- PSA pour éliminer une contre-indication au traitement ( cance ).
NB
Les taux de testostérone totale constituent la référence biologique de choix pour juger de l’opportunité d’un traitement androgénique, tout au moins quand il existe des signes ou des symptômes pouvant faire évoquer un hypogonadisme. Si ces taux sont < 3 mg/l, le traitement substitutif peut être envisagé. Si les taux sont normaux, alors qu’il existe des arguments cliniques en faveur de l’hypogonadisme, un dosage de la testostérone plasmatique libre mérite d’être effectué.
Basaria S et coll. :”Hypogonadism and androgen replacement in elderly men.” Am J Med 2001; 110: 563- 572. © Copyright Jim Online 2001.

Selon le NEJM 2010, pour parler d'hypogonadisme à début tardif, il faut que le sujet ait au moins trois symptômes sexuels associés à une testostérone totale inférieure à 3,2 ng/mL et une testostérone libre inféreure à 64 pg/mL. [Lire]

NB NB
Si le dosage de la testotérone totale suffit pour le sujet jeune, chez le sujet âgé seul le dosage de la testostérone biodisponible est fiable. (Voir MAJ 2004 [Lire]
L'hypogonadisme doit être confirmé par un dosage de la LH

En pratique ;
---- hypotestostéronémie + LH élevée signent une atteinte testiculaire. Le traitement supplétif peut être envisagé
---- hypotestostéronémie + LH normale ou abaissée peuvent traduire une pathologie de l'axe hypothalamo-hypophysaire. Un dosage de la prolactine est nécessaire

TRAITEMENT
Une seule CI : le cancer de la prostate.
L'adénome n'est pas une CI.
Surveillance : PSA avant traitement, à 3, 6 et 12 mois puis annuel.
---- ANDRACTIM 1à 2 doses/J (65% ??)
---- ANDROGEL sachet 50 mg (Non remboursé 03/2003)
---- PANTESTONE.4 cp/J en attaque puis 2 cp/J
---- PRIVIRON : 3 cp matin et soir en attaque puis 2 cp/J
---- ANDRATARDYL 1 inj IM par mois.
Voir MAJ 2004 : Déficit androgénique lié à l'âge (DALA) [Lire]


NB
L'administration de teststérone à l'homme agé diminue le cholestérol total, maintient le HDL-C, améliore l'insulinorésistance, diminue les crises d'angine de poitrine et améliore l'épreuve d'effort. Elle possède un effet relaxant artériel "direct " par action sur le flux potassique des muscles artériolaires. (Dr G. André Stasbourg - Gyn Inf N° 42 - Laboratoire Solvay-Pharma)

Enfin ,le traitement hormonal n'améliore que la moitié des troubles sexuels liés au DALA. (Déficit androgénique lié à l'âge)
Voir également L'impuissance

Voir également Pourquoi pas un traitement hormonal substitutif pour l’andropause ? (Jim on line)
Voir également 3rd World Congress on The Aging Male (Berlin - Février 2002)
A visiter : The International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM)

Andropause et sexualité après 50 ans
W.Weidner et coll. : "Sexuality of the elderly" Urologia Internationalis 2001; 66: 181-4.

L'activité sexuelle diminue entre 50 et 70 ans. Les données physiologiques et épidémiologiques de cette altération progressive ont été étudiées par les chercheurs du "Massachusetts Male Aging Study" (MMAS). Ils ont mis en évidence une corrélation entre l'âge et la baisse de la testostéronémie (chute de 30% entre 25 et 75 ans), influencée aussi par l'état général et les médicaments absorbés et corrélée à l'élévation des gonadotrophines.

La déficience hormonale peut expliquer la majorité des symptômes regroupés sous le terme d’andropause (baisse de l’activité sexuelle, de la libido, de la force musculaire…) encore qu’il faille tenir compte de plusieurs cofacteurs (variations saisonnières de la testostéronémie, alcoolo tabagisme, obésité..), la présence d’une partenaire désirée étant, bien plus que les facteurs socioculturels, le meilleur atout contre cette baisse des performances. Il ne faut pas non plus méconnaître le rôle de la pathologie prostatique, ni celui des traitements médicaux.

Les troubles de l’érection, selon le MMAS, concernent 15% des hommes de 70 ans et ¼ des plus de 75 ans, surtout en cas de maladie associée qui avance l’âge du déclin sexuel.

L’impuissance reste le principal motif de consultation avant la perte de la libido, mais les 2 symptômes sont corrélés et améliorés par l’hormonothérapie de substitution.

MAJ 03/2004
Deux articles font le point sur le traitement substitutif par la testostérone de l'hypogonadisme de l'homme âgé et en rappellent les risques.
  • Risks of Testosterone-Replacement Therapy and Recommendations for Monitoring ( Ernani Luis Rhoden, M.D., and Abraham Morgentaler, M.D.) - NEJM Volume 350:482-492 January 29, 2004 Number 5
  • Hypogonadism in Elderly Men - What to Do Until the Evidence ComesVolume (Peter J. Snyder, M.D) - NEJM . 350:440-442 January 29, 2004 Number 5

    Les auteurs étudient les risques du traitement substitutif par la testostérone (THST)
    • Le traitement par la testostérone ne semble pas augmenter les risques d'accidents cardiovasculaires ni entraîner de perturbations des lipides sanguins
    • Il augmente le nombre de globules rouges et l'hématocrite par stimulation de l'érythropoïèse, ce qui peut, dans certains cas, accroître le risque de thromboses du fait de l'augmentation de la viscosité sanguine.
    • L'administration de testostérone à des malades présentant une hypertrophie de la prostate augmente le volume de la prostate sans majorer les troubles urinaires.
    • Le fait que la suppression de la sécrétion de testostérone ou l'inhibition de ses effets fasse partie du traitement du cancer de la prostate laisse supposer qu'un apport de testostérone exogène puisse favoriser le développement d'un cancer ou faire flamber des cellules cancéreuses dormantes. Cependant les choses ne sont pas aussi simples puisqu'il n'y a pas de relations claires entre des concentrations élevées de testostérone et l'apparition d'un cancer de la prostate. Mais dans le doute, prudence !
    Si l'on envisage de prescrire de la testostérone à un homme âgé càd ayant plus de 65 ans, il faut s'assurer par des dosages hormonaux qu'il a véritablement un déficit en testostérone, examiner la prostate, demander des dosages de PSA, faire une numération sanguine avec hématocrite. Pendant le traitement il faut maintenir une surveillance rigoureuse.

    A noter que les améliorations cliniques apportées par la testostérone chez les hommes âgés ne sont pas toujours évidentes car de nombreux autres facteurs sont impliqués dans le vieillissement.

    Un des articles se termine par l'interrogation suivante : Que doit-on faire en attendant qu'une évidence en faveur ou contre le THST chez les hommes âgés n'apparaisse ?
    Il ne donne pas de réponse mais les deux articles analysés n'incitent pas à une large prescription du THST chez les hommes âgés.

    MAJ 08/2004
    P. Costa (Service d'urologie-andrologie CHU Nîmes) - 13ème rebcontres Nancéiennes de gynécologie-obstétrique - Nancy)
    [Lire]

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