La contraception des dystrophies ovariennes : indications et contre-indications

L’existence d’une dystrophie ovarienne est une condition conduisant à un choix de contraception. Celle-ci aura pour but de viser et d’empêcher tout risque de grossesse et d’assurer une thérapeutique appropriée. De même, cette contraception doit être en mesure d’interrompre le cercle vicieux endocrinien et de traiter l’hyperandrogénie.

Qu’est-ce une dystrophie ovarienne ? Quelles sont les contraceptions à éviter dans les dystrophies ovariennes ? Quelles sont les contraceptions indiquées dans les dystrophies ovariennes sans hirsutisme ? Qu’en est-il des dystrophies ovariennes avec hirsutisme ?

Dystrophie ovarienne : qu’est-ce que c’est ?

Les dystrophies ovariennes se distinguent par un trouble de la maturation folliculaire avec augmentation des follicules kystiques et/ou atrétiques. Néanmoins, on ne dispose d’aucune précision sur leur nosologie jusqu’à présent.

En effet, face à un tableau évoquant une dystrophie ovarienne, certains critères doivent être remplis, notamment :

• Reconnaître la dystrophie ovarienne et clarifier son étiologie ;
• Rechercher et, si elle existe, faire le bilan de l’hyperandrogénie ;
• Éliminer certaines causes graves.

Ces étapes doivent être franchies avant d’envisager avec la patiente la prescription d’une contraception

. Il est bien de savoir qu’il existe plusieurs types de dystrophies ovariennes.

D’après MAUVAIS-JARVIS P. et KUTTENN F., on distingue trois types de dystrophies ovariennes : ovaires polykystiques de type 1, ovaires polykystiques de type 2 et ovaires polykystiques de type 3.

Ovaires polykystiques de type 1 : syndrome de Stein-Leventhal

Les symptômes de ce type de dystrophie ovarienne sont :

• Spanioménorrhée progressive et sévère. Celle-ci peut parfois conduire à une aménorrhée avec anovulation ;
• Gros ovaires lisses, sans douleur et de volume constant ;
• Infertilité ;
• Hirsutisme ;
• Obésité.

Ces signes cliniques varient en intensité et se manifestent diversement. Elles peuvent aussi se combiner en de nombreuses formes cliniques. Qu’en est-il des signes échographiques et biologiques ?

Signes échographiques

En voici quelques-uns :

• Ovaires augmentés de taille ;
• Plusieurs microkystes folliculaires à la périphérie ;
• Stroma épaissi ;
• Hyperéchogène.

Signes biologiques

Les signes biologiques associent typiquement les éléments suivants :

• Taux de FSH normal ;
• Élévation de la LH avec un rapport LH/FSH > 2 ;
• Réponse explosive au test GnRH ;
• Au niveau stéroïdien, les taux d’androgènes — delta 4 androstènedione, testostérone — sont typiquement élevés.

Soulignons que l’androstènedione est le principal androgène sécrété par l’ovaire. Celui-ci est donc aromatisé en estrone qui, à son tour, est convertie en estradiol. En cas d’excès d’androgène, survient alors l’hyperestrogénie. Celle-ci augmente la sensibilité de la glande à la sécrétion pulsatile de GnRH.

Ce mécanisme provoque donc une libération accrue de LH. Successivement, l’augmentation chronique de LH entraine une stimulation excessive du stroma ovarien et de la thèque interne. Celle-ci entretient la production exagérée d’androstènedione.

C’est ainsi que se met en place le cercle vicieux du syndrome de Stein-Leventhal.

Par ailleurs, l’obésité agit aussi dans l’auto-entretien de ce syndrome. D’une part, elle peut intervenir de façon directe par la capacité du tissu adipeux à aromatiser les androgènes en estrogène. D’autre part, elle intervient par le biais de l’hyperinsulinémie et de l’insulino-résistance, eux-mêmes facteurs d’hyperandrogénie.

Ovaires polykystiques de type 2

Comme dans le cas des ovaires polykystiques de type 1, le syndrome clinique est identique. Par contre, le syndrome hormonal est différent : LH normale et le rapport LH/FSH conservé.

Contrairement à la physiopathologie du type 1, les ovaires polykystiques de type 2 sont secondaires à une affection. Rappelons que la physiopathologie de type 1 est un dysfonctionnement hypothalamo -hypophyso-ovarien.

Il est donc important de distinguer celle de type 2 à savoir :

• Syndrome de Cushing ou hypercorticisme iatrogène ;
• Hyperplasie congénitale surrénalienne à révélation tardive ;
• Hyperthécose ovarienne ;
• Hyperprolactinémie ;
• Dysthyroïdie ;
• Tumeur androgéno-secrétante de l’ovaire ou de la surrénale (il est essentiel de l’éliminer) conduisant à l’installation brutale d’une hyperandrogénie sévère.

Ovaires polykystiques de type 3

Les manifestations des ovaires polykystiques de type 3 consistent en de dysovulation. Il s’agit en effet de :

• Kyste fonctionnel, probablement une affection de la rupture folliculaire ;
• Dystrophie macro-polykystique qui serait une maladie de l’atrésie folliculaire.

En effet, la physiopathologie de type 3 se traduit par une symptomatologie riche et variable dans le temps.

Sur le plan clinique

On note une augmentation du volume des ovaires avec l’allongement du cycle. Les ovaires sont variables, douloureux, irréguliers, bosselés. En effet, leur augmentation est maximale en phase prémenstruelle. Il s’agit des « ovaires-accordéon ».

Ce changement influence l’état psychologique provoquant une irritabilité, une instabilité et de nervosisme.

Sur le plan hormonal

On remarque un allongement des cycles avec une ovulation tardive et une phase lutéale courte. Hélas ! Les androgènes plasmatiques sont souvent élevés ainsi que l’estradiol plasmatique. Par contre, la progestéronémie reste abaissée.

Plusieurs facteurs sont à l’origine de ce cas précis.

Facteurs en cause

Il s’agit avant tout des facteurs environnementaux et le stress. On note aussi les éléments comme :

• Traumatismes psychoaffectifs ;
• Facteurs infectieux ;
• Facteurs vasculaires ou mécaniques.

Pour pallier les dystrophies ovariennes, il est nécessaire de faire une contraception. Mais avant toute démarche, il faut savoir que toutes les contraceptions ne sont pas favorables dans les dystrophies ovariennes. Il s’agit des contre-indications aux dystrophies ovariennes qu’il importe de connaître.

Contraceptions à éviter dans les dystrophies ovariennes

Parmi les contraceptions à éviter dans les dystrophies ovariennes, on note les suivants :

• Micropilules progestatives en continu ;
• DIU (dispositifs intra-utérins) ;
• Macroprogestatifs norstéroïdes en discontinu ;
• Implants contraceptifs.

Micropilules progestatives en continu

Les micropilules progestatives en continu, on en compte plusieurs, notamment :

• Acétate de noréthistérone 0,6 mg (Milligynon) ;
• Lévonorgestrel 0,03 mg (Microval) ;
• Norgestriénone 0,35 mg (Ogyline) ;
• Lynestrénol 0,5 mg (Exluton).

Les micropilules progestatives en continu sont des contre-indications métaboliques et vasculaires des estrogènes de synthèse. Leur effet contraceptif consiste à modifier la moitié tubaire et la glaire cervicale.

Toutefois, dans certains cas, elles ne freinent que de façon incomplète la FSH comme la LH. Celle-ci est d’ailleurs déjà élevée dans nombre de SOPK. D’où une stimulation ovarienne anarchique et non synchrone suffisante pour induire des dystrophies.

Plusieurs études signalent une forte incidence de kystes fonctionnels de l’ovaire dans le cas des micropilules progestatives. En effet, ils seraient 2,5 à 3 fois plus fréquents que chez les patientes qui n’utilisent pas une contraception hormonale.

Les DIU

On appelle DIU, le dispositif intra-utérin. Il est bien de savoir que les DIU n’ont pas d’action anti-gonadotrope souhaitée. De même, ils n’ont pas d’efficacité dans le traitement de l’hyperandrogénie fréquente.

Macroprogestatifs norstéroïdes en discontinu

En matière de Macroprogestatifs norstéroïdes en discontinu, on note entre autres :

• Lynestrénol 10 mg (Orgamétril) ;
• Acétate de noréthistérone 10 mg (Primolut Nor).

Ils ont une puissante action anti-gonadotrope. Toutefois, ces macroprogestatifs sont à éviter en raison de leurs effets androgéniques.

Implants contraceptifs

L’incidence des implants contraceptifs n’est pas encore totalement évaluée. Néanmoins, il faut savoir qu’ils libèrent de façon constante, et ce, pendant 3 ans, une quantité de lévonorgestrel. Celle-ci est similaire à une pilule microprogestative.

Quels sont donc les contraceptifs indiqués dans les dystrophies ovariennes ?

Contraceptions indiquées dans les dystrophies ovariennes sans hirsutisme

Les contraceptions indiquées dans les dystrophies ovariennes sans hirsutisme sont les suivantes :

• Œstroprogestatifs normodosés ;
• Œstroprogestatifs minidosés ;
• Macroprogestatifs prégnanes
• Et norprégnanes en discontinu.

Les œstroprogestatifs normodosés

En matière d’œstroprogestatifs normodosés, il a été fortement recommandé depuis longtemps l’usage d’œstroprogestatifs ayant de fortes doses d’éthinyl-estradiol et de progestatif. Ce sont entre autres :

• Les pilules monophasiques et de type Stédiril en raison de leur puissance anti-gonadotrope ;
• Et celles séquentielles et de type Ovanon à cause de leur climat estrogénique dominant.

En effet, l’éthinyl-estradiol est un anti-gonadotrope puissant et en même temps un anti-androgène. Il est capable de mettre au repos complètement les ovaires. En entrainant une augmentation de la synthèse hépatique de TeBG, alors, la fraction libre active de la testostérone circulante diminue.

Apports des études

Plusieurs études plaident en faveur de cette thèse de la puissance des œstroprogestatifs normodosés. Grâce à cela, en effet, on note une diminution du risque de kystes fonctionnels de l’ovaire. Par contre, pour plus d’un, l’éthinyl-estradiol à fortes doses peut induire des effets métaboliques délétères.

Aussi montrent-ils que les progestatifs associés, dérivés de la 19-nostestostérone de première génération, ont des effets androgéniques cliniques et métaboliques. Il était remarqué dans les années 70 que l’usage des pilules normodosées a baissé en faveur des minidosées.

Dans tous les cas, les œstroprogestatifs normodosés conservent toujours pour certains une place irremplaçable dans la contraception des dystrophies ovariennes.

Les œstroprogestatifs minidosés

L’usage des pilules minidosées et, récemment les multiphasiques a suscité de controverse. Celle-ci est relative à leur relation avec les dystrophies ovaires. Mais, rassurez-vous, les œstroprogestatifs minidosés sont indiqués dans les dystrophies ovariennes sans hirsutisme.

Oestroprogestatifs minidosés de 1^re ou 2^e génération

Concernant les œstroprogestatifs minidosés de 1re ou 2e génération, deux études de cas attirent l’attention sur d’éventuels risques élevés de kystes fonctionnels ovariens.

En France, VINCES et Coll. confirment cette hypothèse chez 23 patientes sous des pilules minidosées mono ou biphasiques. Ils ont ainsi mis en rapport le développement de ces kystes avec une hyperestrogénie circulante.

En outre, aux États-Unis, 7 cas de kystes fonctionnels de l’ovaire chez les utilisatrices de pilules bi- et triphasiques sont constatés (CAILLOUETTE et Coll.). Ces cas n’ont pas tardé à augmenter de 11 autres cas. C’est d’ailleurs pour cette raison que la F.D.A a mis en examen ces pilules en 1998.

En conclusion, il s’avère que les données étaient insuffisantes pour déterminer le rapport entre les pilules multiphasiques et kystes ovariens.

Par ailleurs, deux études de cas-contrôles américaines se sont penchées sur la variabilité de la protection contre les kystes ovariens. Et cela, en fonction du type de contraceptif oral utilisé. En effet, l’étude de HOLT et Coll. montre que le risque relatif d’observer un kyste fonctionnel était de :

• 0,8 (0, 41, 8) : utilisatrices de pilule monophasique ;
• 1,3 (0,5-3,3) : utilisatrices de triphasique par rapport aux non-utilisatrices.

D’un autre côté, LANES et Coll. ont montré un risque relatif de kyste ovarien fonctionnel de :

• 0,24 (0,01-1,34) : utilisatrices de monophasiques avec £ > 35 µg d’EE2 ;
• 0,52 (0,17-1,33) : utilisatrices de monophasiques avec £ 35 µg d’EE2 ;
• 0,91 (0,3-2,31) : utilisatrices de multiphasiques par rapport aux non-utilisatrices.

Note importante

Les monophasiques minidosées avec un progestatif de 1^re ou 2^e génération avaient une certaine protection contre les kystes fonctionnels ovariens. Toutefois, celle-ci est moindre par rapport aux normodosées.

Par contre, les minidosées multiphasiques apparaissent neutres. Non seulement elles ne réduisent pas le risque, mais elles ne l’augmentent pas non plus.

Oestroprogestatifs minidosés avec progestatif de 3^e génération

L’avènement des progestatifs de 3^e génération a fait resurgir le débat qui avait lieu avec les générations anciennes. On note dans cette nouvelle classe : gestodène, désogestrel, norgestimate.

En effet, ces progestatifs présentent un double avantage. Ils sont un anti-gonadotrope puissant et peu ou pas androgénique aux doses où ils sont utilisés dans les pilules contraceptives. De même, la tolérance métabolique est meilleure qu’avec les norstéroïdes des anciennes générations.

Blocage ovarien

VAN DER V. a comparé les effets de 7 œstroprogestatifs minidosés administrés à des groupes de 10 femmes chacun pendant 6 mois. Dans cette étude, il met en évidence des différences significatives entre les groupes dans l’activité ovarienne.

Notons que celle-ci est repérée par les diamètres folliculaires maximums et par le taux maximum de 17 b estradiol. L’inhibition de la fonction ovarienne la plus parfaite étant le fait de la triphasique au gestodène.

Ces travaux trouvent un écho parfait avec ceux de LEVAILLANT et Coll. D’après ceux-ci, l’inhibition des gonadotrophines induite par la triphasique au gestodène a une puissance comparable à celle des pilules normodosées.

D’après DEGRELLE et Coll., nous manquons de recul clinique et d’études échographiques pour déterminer l’usage de ces pilules dans cette pathologie. Dès lors, il urge de compléter les données.

Il faut souligner aussi que toutes les femmes n’ont pas le même risque d’hyperestrogénie relative vis-à-vis d’une même pilule :

• Même si toutes les pilules œstroprogestatives d’une même classe ne sont pas équivalentes vis-à-vis de la fonction ;
• Quels que soient leurs antécédents de kystes ovariens.

C’est justement ce que révèlent SERFATY et Coll. Les variations interindividuelles de la pharmacocinétique des stéroïdes utilisés en contraception expliquent que l’effet anti-gonadotrope in vivo soit variable.

Les macroprogestatifs prégnanes et norpréganes en discontinu

En cure discontinue du 5^e au 25^e jour du cycle, l’utilisation des progestatifs norprégnanes ou prégnanes est licite. C’est ce qu’estiment MAUVAIS-JARVIS et KUTTEN. Cela s’explique par l’activité anti-gonadotrope et la bonne tolérance métabolique de ces progestatifs.

Toutefois, il faut remarquer qu’on ne dispose pas d’étude publiée sur l’efficacité contraceptive à large échelle de ces progestatifs. Aussi, ils n’ont pas reçu l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication.

Qu’en est-il donc des contraceptions à recommander dans les dystrophies ovariennes avec hirsutisme ?

Contraceptions recommandées dans les dystrophies ovariennes avec hirsutisme

Il est bien de savoir que l’hirsutisme est présent chez 70 % des femmes ayant des ovaires polykystiques. Avant toute prescription contraceptive, il est important d’éliminer la possibilité d’une tumeur androgéno-secrétante.

En effet, la contraception dans ce cas aura pour fonction notamment :

• L’inhibition de l’axe hypothalamo -hypophyso-ovarien suffisante et puissante ;
• Mise au repos des ovaires ;
• Lutte contre l’hyperandrogénie.

Cette contraception doit entrainer, avec la normalisation de la LH, une disparition des mastopathies et de l’hyperplasie endométriale. De même, elle supprimera l’hyperproduction d’androgènes. Et, par conséquent, celle de l’hirsutisme avec la réduction du volume de l’ovaire, mettant fin à ses poussées anormales.

Quel progestatif utilisé donc dans le cas des dystrophies ovariennes avec hirsutisme ?

Acétate de cyprotérone (Androcur)

Dans le cas de la contraception décrite, il est préférable d’utiliser un progestatif anti-gonadotrope et anti-androgène. Ceux-ci bloqueront l’utilisation des androgènes circulants au niveau des récepteurs cutanés.

Il s’agit en effet de l’acétate de cyprotérone. C’est un progestatif dérivé de la 17-hydroxyprogestérone. Précisons que celui-ci a été un traitement ayant marqué la thérapeutique de l’hirsutisme en particulier celui émanant des dystrophies ovariennes.

Ce progestatif exerce sa puissance à divers niveaux, à savoir :

• diminue la production d’androgènes utilisables par la cellule cible grâce à ses effets anti-gonadotropes très puissants ;
• en périphérie, assure une inhibition compétitive de la liaison de la DHT résiduelle à son récepteur cytosolique ;
• diminue l’activité de la 5-alpha-réductase, enzyme androgéno-dépendante.

Efficacité de l’Androcur sur l’hirsutisme

Pour une efficacité holistique de l’Androcur sur l’hirsutisme, il faut en moyenne un an de traitement. Mais en ce qui concerne l’acné et la séborrhée, elles diminuent ou disparaissent même déjà dans les 3 premiers mois du traitement.

Par ailleurs, l’Androcur peut intervenir dans d’autres traitements. Par exemple dans les cas difficiles des mastodynies persistants ou survenant sous œstroprogestatif chez une femme ayant une dystrophie ovarienne.

Schémas thérapeutiques

Différents schémas thérapeutiques sont possibles pour l’administration de l’Androcur. Mais tous associent l’Androcur à un estrogène pour éviter les effets de l’hypoestrogénie.

Schéma d’HAMMERSTEIN

L’Androcur est prescrit à la posologie suivante :

• 1 à 2 cp du 1^er au 10^ejour du cycle ;
• Associé à 50 microgrammes d’éthinyl-estradiol durant 21 jours ;
• Pause de 7 jours entre les 2 cycles thérapeutiques successifs.

Autre schéma

Un autre schéma plus récent associe l’Androcur à :

• une association fixe d’éthinyl-estradiol 35 microgrammes par jour ;
• Acétate de cyprotérone, 2 mg par jour, pendant 21 jours (Diane 35).

Heureusement, ces deux schémas présentent tous deux une efficacité contraceptive dès le premier cycle de traitement. Ils assurent également la mise au repos des ovaires et la cure de l’hyperandrogénie.

Diane 35

Outre l’usage indiqué dans le 2^e schéma, Diane 35 peut être utilisée seule après 2 ans ou plus en relais à l’Androcur à fortes doses. Sa fonction dans ce cas est de maintenir l’effet thérapeutique obtenu par l’Androcur.

Chez les femmes avec des ovaires polykystiques, Diane 35 a eu une efficacité avérée sur les éléments suivants :

• Symptômes cliniques ;
• Désordres hormonaux ;
• Taille de l’ovaire observée à l’échographie.

Agonistes du GnRH

Les agonistes du GnRH inhibent d’une manière sélective et profonde la stéroïdogenèse ovarienne. Ils sont donc considérés à juste titre comme une alternative dans le traitement des dystrophies ovariennes avec hyperandrogénie.

Toutefois, après une étude documentée, l’agoniste ne peut pas être utilisé en pratique comme traitement à long terme. (Cf. SCHAISON, COUZINET in Comparative effects of cyproterone acetate or a long-action LHRH agonist in polycystic ovarian disease, Hormone Res, 1987,28,169 – 174).

Par ailleurs, d’autres travaux concluent l’impossibilité d’administrer l’agoniste du GnRH sans œstroprogestatif associé. D’autres encore font référence à leur coût prohibitif.

Que peut-on finalement retenir sur les indications et contre-indications des dystrophies ovariennes ?

Contraception des dystrophies ovariennes : recommandations à observer

Pour prescrire une contraception à une femme porteuse d’une dystrophie ovarienne, le médecin doit :

• Éviter les contraceptions susceptibles d’induire une hypersécrétion d’estrogènes et d’androgènes par ovaires non suffisamment inhibés ;
• Éviter les stéroïdes susceptibles d’exacerber les symptômes d’hyperandrogénie et/ou les troubles métaboliques ;
• Choisir une contraception suffisamment anti-gonadotrope capable de mettre au repos les ovaires ;
• Opter pour une contraception capable de traiter, au besoin, les manifestations d’hyperandrogénie associées.

En somme, les dystrophies ovariennes sont une maladie d’origine hormonale. Elles nécessitent une contraception pour éviter la survenue de l’hirsutisme, de l’obésité et d’autres troubles. Il faut savoir choisir la contraception convenable à chaque cas : dystrophies sans hirsutisme ou avec hirsutisme.