INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË ET CHRONIQUE : CAUSE, SIGNES, DIAGNOSTIC, TRAITEMENTS

En Europe, le diagnostic et le traitement de diverses pathologies doivent respecter un protocole mis en place par un organisme compétent. Il s’agit de l’ESC (European Society of Cardiology), un centre de référence européen spécialisé en cardiologie. Afin de permettre de nouveau une unicité dans la prise en charge en charge de l’insuffisance cardiaque (IC), elle a publié en 2016 de nouvelles lignes directrices. Celles-ci concernaient le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque, que cette dernière soit aiguë ou chronique. Voici un récapitulatif des différents changements apportés à l’ancienne édition 2012.

Insuffisance cardiaque : présentation

L’insuffisance cardiaque (IC) survient lorsque le cœur ne peut plus pomper efficacement le sang vers tous les organes du corps. Sans une bonne circulation sanguine, toutes les fonctions importantes de l’organisme sont altérées. En d’autres termes, l’IC est une maladie qui rend le cœur faible ou rigide. Par conséquent, les organes et les muscles ne reçoivent pas assez d’oxygène et de nutriments. Les vaisseaux sanguins se resserrent et le sang ne circule plus.

D’autre part, cette pathologie peut se présenter sous des formes aiguë et chronique. Elle est dite aiguë lorsque les symptômes apparaissent soudainement et disparaissent assez rapidement. Cela peut survenir après une crise cardiaque. En outre, elle peut être le résultat d’un problème au niveau des valves cardiaques qui contrôlent le flux sanguin vers le cœur. Dans le cas de l’insuffisance cardiaque chronique, en revanche, les symptômes sont permanents et ne s’améliorent pas avec le temps.

Insuffisance cardiaque : différents types

En général, on distingue deux types d’insuffisance cardiaque selon le côté qu’elle affecte : insuffisance cardiaque gauche et insuffisance cardiaque droite.

Insuffisance cardiaque gauche

L’insuffisance cardiaque gauche (ICG) touche le ventricule gauche. Ce dernier représente la cavité intérieure du cœur qui pompe le sang riche en oxygène vers les autres organes du corps. L’ICG peut aussi se présenter sous deux formes selon la dysfonction du muscle cardiaque :

• Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ;
• Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.

Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (IC-FER)

Lorsque ce ventricule grossit, il n’arrive plus à se contracter aussi fort pour pomper la quantité de sang nécessaire. Cela, pour la simple raison qu’il est devenu plus faible que d’habitude. Dans ce cas, les experts parlent d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection du ventricule gauche réduite. Mais qu’appelle-t-on la fraction d’éjection ? On désigne par cette expression la capacité des ventricules à se vider du sang pendant chaque battement du cœur. Il faut par ailleurs noter que cette forme est associée à une dysfonction systolique.

Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC-FEP)

Dans le cas de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, le cœur se contracte et pompe normalement. Cependant, sa cavité inférieure ; c’est-à-dire le ventricule gauche, devient plus épaisse et plus rigide que la normale. Par conséquent, elle ne se détend pas et n’arrive plus à se remplir. Cela résulte généralement d’une dysfonction de la diastole.

Insuffisance cardiaque droite

L’ICD affecte le côté droit du cœur, principalement le ventricule droit. Ce dernier a pour rôle de pomper le sang désoxygéné qui provient de l’oreillette droite vers les poumons afin de recueillir l’oxygène. S’il se trouve dans l’incapacité d’accomplir efficacement ce rôle, on parle alors d’insuffisance cardiaque droite. Les experts estiment que ce type d’IC est couramment dû à l’insuffisance cardiaque gauche. En effet, lorsque le sang s’accumule dans les poumons (caractéristique de l’ICG), le VD doit le pomper doublement pour l’évacuer. À la longue, il s’épuise et n’arrive plus à jouer son rôle initial. Outre ce facteur, des troubles au niveau des poumons ou d’autres organes peuvent provoquer une ICD.

Insuffisance cardiaque : causes

L’insuffisance cardiaque n’est généralement pas soudaine, mais se développe lentement après une blessure au cœur. Celle-ci peut résulter par exemple d’une crise cardiaque, d’une sollicitation excessive du cœur due à des années d’hypertension non traitée ou d’une valvule cardiaque malade.

Les autres causes courantes pouvant être à l’origine d’une insuffisance cardiaque peuvent être :

• Une affection coronarienne ;
• Une crise cardiaque antérieure (infarctus du myocarde) ;
• Une pression artérielle élevée (hypertension) ;
• Une maladie des valves cardiaques ;
• Une cardiopathie congénitale ;
• Une hypertrophie cardiaque (cardiomyopathie) ;
• Une inflammation de la paroi interne du cœur (endocardite) ;
• Une inflammation du muscle cardiaque (myocardite) ;
• Un diabète.

On remarque que les personnes qui présentent ces pathologies sont plus susceptibles de développer une insuffisance cardiaque que d’autres. Cependant, il est recommandé de tenir compte des facteurs de risque et de consulter un médecin pour un traitement précoce.

Insuffisance cardiaque : diagnostic et traitement selon les directives de l’ESC 2012

La Société européenne de cardiologie, ou ESC est une organisation indépendante à but non lucratif créée il y a 70 ans. Elle est composée d’un certain nombre de praticiens et de spécialistes en cardiologie qui consacrent bénévolement leur temps et leur expertise à la réduction des maladies cardiovasculaires. Son objectif principal est de faire progresser le diagnostic, le traitement et la surveillance des maladies cardiovasculaires.

En outre, l’ESC fournit les résultats de ses études aux professionnels de la cardiologie dans le seul but d’améliorer le traitement des patients. Chaque année, le congrès général de l’ESC se tient dans différentes villes européennes. Alors, de nouvelles directives y sont prises, intégrant les nouvelles découvertes et abandonnant les méthodes et pratiques considérées comme obsolètes. D’autres congrès plus restreints sont également organisés autour de thèmes clés de la cardiologie, selon les besoins.

Insuffisance cardiaque : diagnostic 2012 ESC

Le cardiologue est la personne habilitée à dire si un patient souffre d’insuffisance cardiaque et dans quelle mesure elle a progressé. Il devra examiner scrupuleusement les antécédents médicaux du patient ainsi que le tableau clinique familial en ce qui concerne les maladies cardiaques. Pour l’examen physique, le cardiologue devra examiner le cœur, les poumons, l’abdomen et les jambes pour mettre à la recherche de signes d’insuffisance cardiaque. Il peut alors rechercher des signes d’insuffisance cardiaque.

Examen physique

Les symptômes de l’insuffisance cardiaque ne sont pas toujours évidents. Certaines personnes n’en ont aucun dans les tout premiers stades de la maladie. Pour d’autres en revanche ils sont souvent considérés comme des signes de vieillesse. Généralement, au cours de la première phase de l’insuffisance cardiaque, les victimes présentent les symptômes suivants :

• Fatigue ;
• Essoufflement ;
• Rétention d’eau dans les membres ;
• Prise de poids ;
• Gonflement des chevilles ;
• Besoin fréquent d’uriner la nuit ;
• Distension abdominale douloureuse et tendre ;
• Diminution de l’appétit ;
• Toux irritable.

Une fois diagnostiquée, l’insuffisance cardiaque peut être soit une affection aiguë, de courte durée, soit une affection chronique, permanente.

Tests et examens diagnostiques

Les examens reconnus par l’ESC pour exclure ou confirmer un diagnostic d’insuffisance cardiaque sont les suivants :

• Échocardiographie ;
• Électrocardiogramme (ECG) ;
• Radiographie pulmonaire ;
• Peptides natriurétiques ;
• Épreuve d’effort ;
• Cathétérisme cardiaque ;
• Algorithme pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque ;
• Essais de routine en laboratoire.

Il peut être nécessaire de procéder à d’autres tests.

Insuffisance cardiaque : traitement 2012 ESC

Les lignes directrices de l’ESC 2012 ont pu établir des objectifs de prise en charge des personnes atteintes de l’IC. D’abord, il s’agira :

• De soulager les signes ainsi que les symptômes ;
• D’éviter l’hospitalisation ;
• D’améliorer la survie.

En ce qui concerne le traitement proprement dit de l’IC, les médecins devraient utiliser trois antagonistes neurohumoraux : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), bêtabloquants et un antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes ou de l’aldostérone (ARM). Leur efficacité dans la modification de l’évolution de l’IC due à la dysfonction systolique a d’ailleurs été validée par de nombreux essais cliniques. Toutefois, on peut les combiner avec un diurétique pour le soulagement des signes de congestion résultant de la dysfonction du muscle cardiaque. Aussi, les victimes doivent les prendre suivant des doses préétablies. Pour finir, les lignes directrices de l’ESC 2012 ont dressé une liste des médicaments à éviter, surtout chez les personnes atteintes de l’IC-FER. Parmi ceux-ci figurent les statines, les inhibiteurs de la rénine et les anticoagulants oraux.

Insuffisance cardiaque : changements des lignes directrices ESC 2016

L’ESC dans son édition 2016 a apporté quelques modifications aux lignes directrices élaborées en 2012. Celles-ci peuvent se résumer en sept points.

Nouvelles recommandations sur les critères diagnostiques de l’IC à FE réduite, à FE moyenne et à FE préservée

Pour diagnostiquer les types d’IC, les spécialistes doivent désormais se baser sur la détermination de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG). Ainsi, les personnes présentant une FEVG préservée ont généralement une FE ≥ 50 %. Quant à celles qui ont une FEVG réduite, leur FE est inférieure à 40 %. En conclusion, toutes les personnes dont la FEVG se retrouve entre 41 et 49 % sont dans la moyenne. Dans ce cas, on parle d’IC à FEVG limite.

D’un autre côté, le diagnostic de l’IC-FEP est plus complexe que celui de l’IC-FER, car la première ne présente pas de dilatation du VG, mais plutôt des signes d’augmentation des pressions de remplissage et une dysfonction diastolique. C’est pourquoi les critères de diagnostic des patients atteints de ces deux types d’IC sont désormais unifiés.

Par conséquent, pour diagnostiquer l’IC-FEP ou l’IC-FER, le professionnel de santé doit vérifier les points suivants :

• La victime doit présenter les symptômes de l’IC en général.
• Les FE doivent se retrouver dans les valeurs énumérées plus haut.
• On doit noter des concentrations élevées de peptides natriurétiques (ANP) : BNP > 35 pg/ml ou NT-proBNP > 125 pg/ml.

En cas d’incertitude, il peut être nécessaire d’effectuer un test d’effort. Nonobstant, cela le médecin peut déterminer de manière invasive une augmentation des pressions de remplissage du VG pour confirmer le diagnostic. Selon les auteurs, l’identification claire de ces deux types d’IC devrait contribuer à la recherche de meilleures options de traitement.

Nouvel algorithme pour le diagnostic de l’IC non aiguë selon l’évaluation de la probabilité

Dans ce nouvel algorithme proposé, l’accent est mis sur la concentration plasmatique des ANP. Les auteurs de cette édition 2016 ont proposé cette dernière comme un test de diagnostic initial, principalement dans le cas de l’IC non aiguë. Pour ce faire, ils ont mis en évidence sa valeur prédictive négative, en excluant les personnes ayant des valeurs normales d’ANP.

Ainsi, en cas d’IC non aiguë, les personnes présentent les concentrations suivantes :

• BNP: 35 pg/ml ;
• NT-proBNP : 125 pg/ml.

Par contre, dans le cas de l’IC aiguë, elles ont des valeurs de BNP augmentation des concentrations d’ANP ne pourrait définir un diagnostic.

Recommandations pour prévenir, retarder l’apparition de l’IC ou prévenir le décès avant le début des symptômes

Ce point vise principalement les mesures visant à contrôler les facteurs de risque pour prévenir ou retarder l’apparition de l’IC. Outre cela, ces recommandations vont aider dans la prévention de la mort subite chez les personnes asymptomatiques.

Hypertension artérielle (HTA)

Une pertinence est donnée au contrôle de l’HTA par certains médicaments (diurétiques, inhibiteurs neurohumoraux), efficaces aussi chez les patients avec ou sans antécédents d’infarctus du myocarde.

Diabète

L’accent est mis sur l’utilisation du traitement à l’empagliflozine, un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2. Il a récemment été démontré qu’il réduirait la mortalité et les hospitalisations pour une IC chez les personnes atteintes de diabète sucré de type 2.

Maladies coronariennes

L’utilisation des statines est recommandée chez les victimes à haut risque ou ayant des antécédents de maladies cardiovasculaires. Cela va permettre de réduire le taux de complications cardiovasculaires, la mortalité et l’apparition de l’IC.

Chez celles présentant une maladie coronarienne stable sans dysfonction systolique du VG ni une IC, on peut administrer des inhibiteurs de l’ECA pour prévenir ou retarder l’apparition de l’IC. Ce traitement vise aussi la réduction de la mortalité cardiovasculaire.

Patients asymptomatiques présentant une FEVG réduite

Quelle que soit l’étiologie qui génère une FEVG réduite, les IEC (inhibiteurs d’enzyme de conversion) peuvent réduire le risque d’IC ​​nécessitant une hospitalisation. Ce bénéfice n’a pas été démontré avec les bêtabloquants ou les ARM.

Lorsque la détérioration de la FEVG est sévère (

Indications d’utilisation du nouveau composé sacubitril/valsartan LCZ696

Le nouveau composé LCZ696 associe un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine-II (valsartan) et un inhibiteur de la néprilysine (sacubitril). Il s’est révélé plus efficace qu’un IEC (énalapril) dans la réduction du risque de décès et d’hospitalisation d’une victime d’IC.

Le sacubitril-valsartan est donc recommandé en remplacement des IEC chez les patients qui restent symptomatiques malgré un traitement médical optimal

Il est toutefois nécessaire de suivre les personnes chez qui cette nouvelle molécule est utilisée. Puisque dans l’essai, l’hypotension artérielle symptomatique était plus fréquente chez les victimes sous traitement sacubitril-valsartan.

Modification des indications de la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT)

Les recommandations CRT ont été mises à jour pour les personnes qui présentent une FEVG ≤ 35 % et qui restent symptomatiques malgré le traitement optimal. Les principaux critères d’indication sont la durée du complexe QRS et sa morphologie.

Le degré de recommandation le plus élevé concerne les victimes avec un QRS > 150 msec (millisecondes à secondes) et une morphologie de bloc de branche gauche complet (LBBB). Pour faible degré, on doit envisager cette thérapie chez les personnes avec un QRS entre 130 et 150 msec et une morphologie autre que le LBBB. Chez les victimes dont le complexe QRS est inférieur à 130 msec, son utilisation est déconseillée.

Concept de début de traitement précoce et simultané aux tests pertinents dans l’IC aiguë, selon la stratégie « time to treatment »

Chez les personnes qui présentent des symptômes d’IC aiguë (ICA), en raison d’une mortalité élevée, l’initiation précoce d’un traitement adéquat, ainsi que les tests de diagnostic, sont de la plus haute importance. Pour cette raison, en cas de suspicion d’ICA, le patient doit être préalablement stabilisé :

• Soit par une assistance circulatoire (pharmacologique ou mécanique) en cas de choc cardiogénique ;
• Soit par une assistance ventilatoire en cas d’insuffisance respiratoire.

Le processus de diagnostic doit être lancé ainsi que celui du traitement de ces patients. En ce sens, il faudra mettre l’accent sur l’utilité des ANP. En outre, la détermination de la troponine est utile pour détecter un syndrome coronarien aigu en tant que cause de l’ICA. Outre cela, les spécialistes recommandent de procéder à une échocardiographie dans les 48 premières heures. Sauf en cas d’instabilité hémodynamique ou de suspicion de causes potentiellement mortelles.

Nouvel algorithme pour une stratégie combinée de diagnostic et de traitement de l’ICA selon la présence ou l’absence de congestion et d’hypoperfusion

Les lignes directrices de 2016 étoffent la rubrique dédiée à l’ICA par rapport à l’édition précédente en proposant un algorithme diagnostique ou thérapeutique basé sur la classification du Dr Nohria. Celle-ci repose sur l’examen physique au chevet de la victime pour détecter les symptômes de congestion (humide contre sec) ou d’hypoperfusion périphérique (froid ou chaud). La combinaison de ces options permet d’identifier 4 groupes de victimes, aidant ainsi à diriger la phase initiale de traitement.