Les vertiges sont des causes récurrentes de consultations. Leur association à certaines pathologies graves rend indispensable la réalisation de certains examens radiologiques. En effet, bien que les données fournies par les examens cliniques soient importantes dans le diagnostic, elles ne sont pas toujours complètes.
Les examens radiologiques permettent de faire une exploration des divers organes impliqués dans la survenue d’un vertige. Plusieurs examens dont l’IRM et le scanner peuvent être prescrits à cet effet. Le déroulement de ceux-ci et l’interprétation de leurs résultats, permettent de mieux cerner le diagnostic d’un vertige.
Généralités sur les vertiges
Les vertiges peuvent être définis comme des troubles de perception de l’espace. Ils sont caractérisés par une illusion de mouvement ressentie par un patient. Cette illusion de mouvement peut se traduire par les sensations suivantes :
- Le déséquilibre ;
- L’étourdissement ;
- La perte de connaissance.
Bien que le déséquilibre et la sensation d’étourdissement soient souvent reliés à d’autres troubles neurologiques, ils constituent les principales manifestations des vertiges. La physiopathologie des vertiges indique qu’ils sont dus à un dysfonctionnement du système vestibulaire.
En effet, le système vestibulaire est un système sensoriel présent dans l’oreille. Sa fonction principale est d’assurer l’équilibre du corps humain. Il assure cette fonction, en stabilisant le champ visuel d’une personne pendant qu’elle effectue un mouvement de la tête ou un déplacement de son corps. Le système vestibulaire est composé des trois organes suivants :
- Les canaux semi-circulaires ;
- Le nerf vestibulaire ;
- La proprioception.
Les canaux semi-circulaires sont composés d’otolithes, qui constituent des cailloux minuscules flottants à la surface d’un liquide. L’ensemble contenu du liquide et d’otolithes, se déplacent suivant les mouvements de la tête. Le nerf vestibulaire assure la transmission des informations de déplacement des canaux semi-circulaires, vers le système nerveux central.
L’information est ensuite transmise au centre nerveux cérébral habilité à commander le mouvement de la tête. Pendant la réalisation du mouvement, le cerveau déclenche des réactions permettant de maintenir le corps en équilibre. La proprioception quant à elle, ne constitue pas un organe. Il s’agit de la faculté à avoir une vision et une perception des positions respectives des différentes parties de son corps.
La survenue d’un vertige fait suite à un trouble provoqué par la transmission d’informations non concordantes des canaux semi-circulaires vers les centres nerveux. Ces informations erronées entraînent une fausse proprioception et la réalisation de mouvements incohérents par le sujet. Une fois que le vertige se produit, sa catégorie et ses causes seront recherchées en fonction de ses caractéristiques (durée du vertige, symptômes associés).
Les vertiges positionnels paroxystiques bénins
Ces vertiges sont de courte durée (moins d’une minute) et sont causés par un dépôt d’otolithes dans l’oreille interne. Les sensations vertigineuses surviennent après un mouvement du corps (se coucher, se lever) ou un déplacement de la tête. Bien qu’ils soient brefs, les vertiges positionnels paroxystiques bénins sont brusques et violents. Aucun symptôme auditif ne leur est toutefois associé.
Les vertiges périphériques
Les vertiges périphériques sont principalement causés par des atteintes de l’appareil vestibulaire. Contrairement aux vertiges positionnels, les vertiges périphériques sont associés à divers symptômes neurovégétatifs. Ces symptômes révèlent en général la présence de deux pathologies à savoir : la maladie de Ménière et la névrite vestibulaire.
La maladie de Ménière est l’une des premières causes de vertiges rotatoires. Elle est causée par une pression anormalement élevée dans le labyrinthe. La durée des vertiges induits par cette pathologie est située entre 20 minutes et plusieurs heures. Plusieurs symptômes les accompagnent. Il s’agit notamment des acouphènes, de la nausée et des vomissements.
Il est également noté de la surdité et une perte d’équilibre permanente chez certains patients. Ces symptômes révèlent une évolution de la maladie de Ménière vers une forme chronique.
La névrite vestibulaire quant à elle, est caractérisée par une inflammation du nerf vestibulaire. Elle entraîne une crise vertigineuse ayant des caractéristiques presque similaires à celles des vertiges provoqués par la maladie de Ménière. Si les vomissements et les nausées sont souvent associés à ces vertiges, aucun symptôme auditif (acouphène ou surdité) n’est noté chez les personnes atteintes.
Il est également important de noter que la crise vertigineuse causée par la névrite vestibulaire est unique. Elle ne présente généralement pas de risque d’évolution vers une forme chronique de la maladie.
Les vertiges d’origines centrales
Les vertiges centraux surviennent à la suite d’un trouble neurologique. La principale atteinte pouvant causer des vertiges centraux est un accident vasculaire cérébelleux. Il s’agit en effet d’une variante de l’accident vasculaire cérébral. Il est causé par une rupture brusque du cervelet. Il est toutefois important de préciser que les vertiges centraux constituent généralement des signes d’alertes, permettant de prévenir la survenue d’un accident vasculaire cérébelleux.
Le facteur de risque de la survenue de ce type d’Avc est l’âge. Les personnes en âge avancé sont donc plus exposées aux vertiges centraux. Ces derniers sont souvent accompagnés d’autres signes d’alertes comme l’incapacité du sujet à maintenir un équilibre stable sans appui. Des céphalées violentes et fréquentes constituent également des signes qui doivent amener le médecin traitant à entreprendre un diagnostic de façon immédiate.
Le diagnostic des vertiges centraux, et des autres types de vertiges (positionnels et périphériques) prennent en général deux orientations. D’une part, des examens cliniques sont réalisés pour recueillir et évaluer l’état de santé du patient en se basant sur les manifestations cliniques apparentes des troubles vertigineux. Les informations recueillies permettront au médecin d’orienter son diagnostic vers une pathologie précise.
D’autre part, les examens radiologiques sont également indispensables. Ils peuvent être réalisés en guise d’examens complémentaires, pour confirmer ou infirmer un diagnostic. Dans d’autres cas, ils sont réalisés en première intention et souvent en urgence, afin d’effectuer une exploration radiologique du vertige. La démarche diagnostic rend donc nécessaire la réalisation d’un examen clinique avant l’exploration radiologique.
La réalisation de l’examen clinique
La complémentarité potentielle entre les données d’un examen clinique et celles d’un examen radiologique, rend nécessaire la réalisation d’examens cliniques. Ces examens débutent par un interrogatoire du patient. L’interrogatoire aura d’abord pour but d’établir qu’il s’agit bien d’un vertige.
Bien que le déséquilibre fasse partie des manifestations d’un vertige, il reste tout de même un trouble à part entière pouvant révéler la présence d’autres pathologies. Il est donc important que toute ambiguïté soit levée concernant la survenue effective d’un vertige. Pour établir cela, le médecin doit utiliser un langage accessible au patient.
La durée du vertige et les circonstances de son déclenchement doivent ensuite faire objet d’interrogations. Ces deux informations permettent de savoir s’il s’agit d’un vertige périphérique ou d’un vertige positionnel paroxystique bénin.
Pour finir l’interrogatoire, le patient doit être questionné sur les divers symptômes associés à son vertige. La connaissance de ces signes permettra au médecin de suspecter un type de vertige précis, en éliminant les autres.
La suspicion du médecin sera confirmée ou infirmée grâce à certains examens. La réalisation de ces examens nécessite notamment un otoscope, un diapason, des lunettes de Frenzel et un divan d’examen.
Le premier examen est l’otoscopie. Il peut être réalisé par un médecin généraliste ou un médecin ORL. Le but de cet examen est de visualiser les conduits auditifs et les tympans de chaque oreille. En fonction des images observées, le médecin pourra donner une orientation plus précise à son diagnostic. Le second examen à réaliser consiste à tester l’audition du patient. Cet examen appelé acoumétrie, est réalisé à l’aide d’un diapason de 500Hz. Le résultat de cet examen peut permettre de localiser une surdité.
D’autres examens sont réalisés pour rechercher d’éventuelles atteintes visuelles chez l’individu. L’un de ces examens consiste à rechercher un nystagmus. Le nystagmus est en effet un mouvement des yeux, effectué de façon involontaire. Il consiste notamment en des mouvements de va-et-vient, observables sous plusieurs angles (vertical horizontal notamment).
La présence d’un nystagmus révèle un trouble vestibulaire, lorsque son mouvement est spontané. La présence d’un vertige d’origine centrale peut-être révélée par un nystagmus central. L’examen est réalisé par fixation visuelle. Après ces examens, la manœuvre de Dix-Hallpike peut être utilisée pour confirmer le diagnostic.
Cette manœuvre consiste à faire asseoir le patient sur une banquette et ensuite, orienter sa tête vers la droite puis la gauche, en maintenant son corps dans un angle de 45°. La manœuvre permet de rechercher la position et la durée dans laquelle un nystagmus est apparu.
L’ensemble de ces examens cliniques devrait permettre de découvrir la pathologie à la base du vertige. Cependant, il arrive que des examens radiologiques soient indispensables pour donner plus d’assurance au diagnostic.
La réalisation de l’exploration radiologique
Les examens radiologiques interviennent généralement lorsque l’examen clinique est incomplet ou imprécis. Ils ne sont donc pas réalisés en première intention dans la plupart des cas. Cependant, les vertiges centraux et le vertige périphérique nécessitent un examen radiologique en urgence. Les deux examens radiologiques les plus fréquents sont l’IRM et le Scanner.
L’exploration radiologique des vertiges par IRM
L’examen radiologique de l’IRM était réservé aux patients atteints de la maladie de Ménière. Il est désormais étendu à d’autres pathologies vestibulaires dont la névrite vestibulaire. Cet examen est également indiqué chez les patients ayant potentiellement un vertige central.
Il permet d’explorer l’oreille interne quatre heures après l’injection de gadolinium. Il s’agit d’un produit permettant d’améliorer les images médicales, notamment lorsqu’il s’agit d’observer des tissus mous.
L’exploration radiologique de l’oreille interne chez un patient atteint de la maladie de Ménière permet d’abord d’éliminer l’hypothèse d’une tumeur bénigne touchant le nerf acoustique. Cette tumeur est appelée le neurinome acoustique ou schwannome vestibulaire. Ensuite, elle favorise la visualisation de l’hydrops endolymphatique, qui constitue l’une des caractéristiques de la maladie.
L’hydrops endolymphatique (HE) est un élargissement de l’espace endolymphatique normal. Bien que l’implication du HE dans l’apparition de la maladie de Ménière soit encore hypothétique, sa présence durant l’exploration radiologique (par IRM 4 heures après l’injection de gadolinium) permet de confirmer le diagnostic résultant de l’examen clinique.
Le procédé est pratiquement le même dans le cas de la névrite vestibulaire. L’exploration par IRM se fait afin de rechercher la présence de signes indiquant une névrite inflammatoire. Elle permet également d’éliminer la présence d’une atteinte centrale ou d’un neurinome de l’acoustique. L’examen peut se réaliser avec ou sans injection de gadolinium.
L’exploration radiologique des vertiges centraux permet d’observer le tronc cérébral. Le protocole médical impose l’hospitalisation en urgence du patient, si les signes cliniques indiquent un risque de survenue d’un AVC aigu du tronc cérébral. Le but de l’exploration radiologique dans ce cas, est de détecter la présence de lésions ischémiques cérébrales.
Les patients présentant des vertiges positionnels paroxystiques bénins peuvent également effectuer des examens radiologiques. Cependant, seuls les patients ayant des antécédents de névrite vestibulaire peuvent l’effectuer. Pour les patients n’ayant pas ce type d’antécédents, l’examen clinique est suffisant pour poser le diagnostic. L’exploration radiologique dans ce contexte, permet de rechercher des symptômes neurologiques associés aux sensations vertigineuses.
L’exploration radiologique des vertiges par scanner
Le scanner permet d’explorer l’oreille moyenne et le labyrinthe, grâce à sa bonne résolution. Dans certains cas, il peut être nécessaire d’injecter un produit de contraste pour améliorer la qualité de l’image. Même s’il n’est généralement pas réalisé en première intention, cet examen peut être nécessaire dans le diagnostic de certaines pathologies comme la maladie de Ménière, la névrite vestibulaire ou encore la labyrinthite.
La réalisation des explorations radiologiques (par scanner ou par IRM), permet au médecin de poser un diagnostic définitif. L’importance de ces examens réside dans le fait qu’ils facilitent l’orientation du traitement selon chaque type de vertige. Ainsi, les cas les moins graves de vertiges notamment les vertiges positionnels paroxystiques bénins (non récurrents), seront traités par voie médicamenteuse.
Les médicaments les plus fréquemment prescrits sont les antivertigineux comme l’acétylleucine et la betahistine. Des antihistaminiques et les psychostimulants peuvent être également prescrits. Pour les cas chroniques de vertiges, le piracetam peut être prescrit. Son efficacité sur les symptômes des vertiges est très connue. Un suivi médical est toutefois important, en raison des effets indésirables associés à ce médicament.
Par ailleurs, les patients dont les examens cliniques et radiologiques ont révélé des pathologies en évolution seront hospitalisés. La durée de l’hospitalisation dépend du type de traitement initié et de la situation clinique du patient.
Les patients souffrant de vertiges centraux doivent généralement être hospitalisés d’urgence ou placés sous surveillance médicale. Cela est dû au fait que leur diagnostic révèle généralement un risque de survenue d’un accident vasculaire cérébelleux.
