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ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE

Publié le

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Source : Dos­sier FMC Impact Méde­cin 239‑1994
MAJ 2003 – 2007 – 2009–20016

Les AVC ( 3ème cause de mor­ta­li­té ) et leurs séquelles coûtent 7 % du bud­get de la san­té contre 1 % pour le SIDA.
80 % sont isché­miques et 20 % hémorragiques.

Voir éga­le­ment : l’ac­ci­dent isché­mique tran­si­toire (AIT)qui a pu pas­ser inaper­çu [Lire]

CAT URGENCE MOINS DE 4–6 HEURES

 

Issu de l’é­chelle pré­hos­pi­ta­lière de Cincinnati,
le mes­sage « FAST » est fré­quem­ment pro­po­sé pour iden­ti­fier un AVC :
- F : pour « facial drop »,
– A : pour « arm drift » : fai­blesse uni­la­té­rale d’un bras,
– S : pour « speech pro­blem » : dif­fi­cul­té d’élocution,
- T : pour « Time » : rapi­di­té de déclen­che­ment de l’alerte.

 

La prise en charge de l’AVC ou AIT en milieu hos­pi­ta­lier spé­cia­li­sé (UNV)
est une urgence absolue
L’hos­pi­ta­li­sa­tion est de règle en UNV
AIT le Score ABCDD [Lire]
(Entre­tiens de Bichat 2007- Dr Y. Samson)

 

MAJ 2009
Acci­dent vas­cu­laire céré­bral prise en charge précoce
(alerte, phase pré­hos­pi­ta­lière, phase hos­pi­ta­lière ini­tiale, indi­ca­tions de la thrombolyse)
Recom­man­da­tion HAS 2009


—- 2. Jus­qu’à 20/10, NE PAS ABAISSER LA TA [Lire le NB] et pas d’anticoagulant.
—- 3. Existe-t-il un trouble du rythme embo­li­gène (FA) ou une val­vu­lo­pa­thie ( RM et RA ) ?
—- 4. Existe-t- il un IDM ?
—- 5. Le Scan­ner ou IRM en urgence est le préa­lable indis­pen­sable à tout traitement
—- 6. Echo-dop­pler des vx du cou et trans­cra­nien. La ponc­tion lom­baire peut être indiquée.
—- 7. Le trai­te­ment :Isché­mie – Hemorragie

MAJ 2007 L’IRM est bien supé­rieure au scan­ner dans les AVC [Lire]
MAJ 2003
 Acci­dent vas­cu­laire céré­bral isché­mique la conduite à tenir en aigu

DIAGNOSTIC

AVC ISCHEMIQUE
Sémio­lo­gie variable sui­vant le ter­ri­toire et l’é­ten­due de l’atteinte.
—- Ins­tal­la­tion bru­tale d’un défi­cit moteur et sen­si­tif d’o­ri­gine cen­trale ( le malade regarde sa lésion ).
—- Hémi­plé­gie ou hémi­pa­rés­thé­sie d’un hémi­corps ou plus loca­li­sé (face).
—- Défi­cit plus loca­li­sé ( voir AIT )

HEMORRAGIE MENINGEE
—- Cepha­lée bru­tale, intense
—- Pho­to­pho­bie, vomissements
—- Rai­deur de la nuque
—- Troubles moteurs, sen­si­tifs +/- localisés.
—- DTS, obnu­bi­la­tion, troubles du langage
La TA est géné­ra­le­ment éle­vée mais c’est une consé­quence le plus souvent.

INFARCTUS CEREBELLEUX & SYNDROME DE WALLENBERG
la sur­ve­nue d’un grand ver­tige rota­toire asso­cié à des cépha­lées pos­té­rieures et à d’im­por­tant troubles de l’é­qui­libre doit faire évo­quer une acci­dent vas­cu­laire céré­bel­leux notam­ment s’il existe un ter­rain pré­dis­po­sé : HTA, troubles du rythme car­diaque, asthérosclérose,…
Le pro­nos­tic vital peut être enga­gé à trés court terme. L’hos­pi­ta­li­sa­tion en urgence est indis­pen­sable. [Lire]

Dans tous les cas, la confir­ma­tion des diag­nos­tics nécés­site un scanner/IRM en urgence. L’IRM semble plus per­for­mante (cf infra

MAJ 2009

Acci­dent vas­cu­laire céré­bral prise en charge précoce
(alerte, phase pré­hos­pi­ta­lière, phase hos­pi­ta­lière ini­tiale, indi­ca­tions de la thrombolyse)
Recom­man­da­tion HAS 2009

 

TRAITEMENTDE L’AVC ISCHEMIQUE (80%)

L’ac­ci­dent Ischémique
Sor­tant du simple nur­sing, des pro­to­coles thé­ra­peu­tiques font appel – dans un délai maxi­mum de 6 heures – aux fibri­no­ly­tiques asso­ciés à divers  » neu­ro-pro­tec­teurs  » lut­tant contre l’ac­cu­mu­la­tion de cal­cium, l’a­ci­dose, les radi­caux libres et des acides amines neu­roexi­ta­teurs ( glutamate ).

AVC : L’es­poir des cellules-souches
Juin 2016

Une étude réa­li­sée par l’U­ni­ver­si­té de Glas­gow a mon­tré que l’in­jec­tion de cel­lules-souches dans le cer­veau pou­vait sen­si­ble­ment amé­lio­rer l’é­tat de patients ayant été vic­times d’un acci­dent vas­cu­laire céré­bral. Les pre­miers résul­tats montrent que cette injec­tion de cel­lules-souches a per­mis des amé­lio­ra­tions sen­sibles de l’é­tat des patients, sans entraî­ner des effets secon­daires notables. Des amé­lio­ra­tions sur­pre­nantes ont été obser­vées sur des malades qui étaient lour­de­ment han­di­ca­pés depuis plu­sieurs années. Nous avons notam­ment été sur­pris de voir que cer­tains patients par­ve­naient à nou­veau à mar­cher seuls et à recon­naître leur envi­ron­ne­ment et ces amé­lio­ra­tions sen­sibles semblent per­sis­ter dans le temps [Lire]. .
A suivre…

 

Throm­bo­lyse des AVC ischémiques
L’é­tio­lo­gie isché­mique repré­sente envi­ron 80 % des AVC.

  • Les preuves de l’in­té­rêt de la throm­bo­lyse par rt-PA dans l’AVC isché­mique sont bien éta­blies si elle a leiu dans les 3 pre­mières heures qui suivent l’ac­ci­dent : Mort ou dépen­dance évi­tée pour 140 patient pour 1000 patients traités
  • Une étude fin­lan­daise affirme que le délai peut être por­té à 6 heures (Congrés sur la throm­bo­lyse dans l’AVC isché­mique Lyon Mai 2002) : mort ou dépen­dance évi­tée pour 90 patients pour 1000 patients traités.
  • Quelque soit la sévé­ri­té de l’é­tat neu­ro­lo­gique anté­rieur, le béné­fice rela­tif est constant : entre 20 et 40 % de réponse favorables
  • Pour les patients les plus âgés et les plus sévères, le rt-PA per­met une meilleure récu­pé­ra­tion de ceux qui sur­vivent même si la mor­ta­li­té n’est pas modi­fiée (50%)
  • L’ob­jec­tif de faire béné­fi­cier 12 % de tous les AVC dans des USINV (Unite de soins inten­sifs neurovasculaires)

Le pro­blème peut être l’ac­cès aux struc­tures d’ur­gence capables d’ef­fec­teur la throm­bo­lyse dans les 6 heures

CAT hors thrombolyse
Le seul trai­te­ment anti­throm­bo­tique dont l ’effi­ca­ci­té (en terme de mor­bi­mor­ta­li­té) est démon­trée à la phase pré­coce de l ’AVC isché­mique est l ’aspi­rine à la dose de 160 à 300 mg (des doses plus faibles pou­vant être uti­li­sées ultérieurement).
Il est débu­té immé­dia­te­ment après confir­ma­tion du diag­nos­tic d ’infarc­tus (après 24 heures en cas de thrombolyse)
Voir Acci­dent vas­cu­laire céré­bral isché­mique [la conduite à tenir en aigu]

L’ACCIDENT HEMORRAGIQUE
La prise en charge est neu­ro­chi­rur­gi­cale avec arté­rio­gra­phie facile.
—– Hémor­ra­gie méningée.
—– Héma­tome intra­cé­ré­bral par rup­ture de microa­né­vrismes chez des patients hyper­ten­dus anciens. Pas de chirurgie.

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Un site spécialisé

NB
Une ten­sion arté­rielle jus­qu’à 20/10 de doit pas être abais­sée en urgence.
Il est en effet dif­fi­cile de savoir si elle est la cause ou la consé­quence de l’AVC.
Abais­ser bru­ta­le­ment la TA risque d’ag­gra­ver l’im­por­tance et/ou les séquelles de l’is­ché­mie en dimi­nuant la per­fu­sion cérébrale.
Rap­pel : l’A­DA­LATE

MAJ 01/2007
Cha­le­la J et coll. : “ Magne­tic reso­nance ima­ging and com­pu­ted tomo­gra­phy in emer­gen­cy assess­ment of patients with sus­pec­ted acute stroke : a prop­sec­tive com­pa­ri­son.” Lan­cet 2007 ; 369 : 293–98. 2) Don­nan G et coll.: “MRI and stroke : why has it taken so long ?” Lan­cet 2007 ; 369 : 252–54.

Glo­ba­le­ment, la spé­ci­fi­ci­té des 2 exa­mens était équi­va­lente pour le diag­nos­tic d’AVC (97 % avec l’IRM et 98 % avec la TDM). La sen­si­bi­li­té des 2 tech­niques était en revanche très dif­fé­rente (83 % pour l’IRM et 26 % pour la TDM). En d’autre terme, le risque de faux néga­tif, et donc celui de « pas­ser à côté » d’un diag­nos­tic d’AVC, est net­te­ment plus impor­tant avec la TDM, ce qui confirme les résul­tats d’études antérieures.

Dans le détail, les per­for­mances de l’IRM étaient équi­va­lentes à celles de la TDM pour le diag­nos­tic d’hémorragie céré­brale récente (6 % de diag­nos­tics par l’IRM, 7 % par la TDM pour 8 % de diag­nos­tic cli­ni­que­ment rete­nus) et supé­rieures pour celui d’hémorragie intra-crâ­nienne chro­nique (p0,0001). Pour les AVC isché­miques récents, les per­for­mances de l’IRM étaient net­te­ment supé­rieures (164 cas dépis­tés par l’IRM de dif­fu­sion sur 190 contre 35 sur 190 par le scan­ner sans injec­tion ; p<0,0001). Lorsque seuls les exa­mens pra­ti­qués dans les 3 pre­mières heures, (celles au cours des­quelles la déci­sion de mettre en route une throm­bo­lyse doit être prise) étaient consi­dé­rés (n=90), la supé­rio­ri­té de l’IRM était confir­mée (46 % de diag­nos­tic d’AVC isché­mique avec cette tech­nique contre 7 % avec le scan­ner sans injection).

Lors de la prise en charge d’une sus­pi­cion d’AVC, dans des condi­tions proches de celles de la pra­tique cou­rante, et tout par­ti­cu­liè­re­ment dans les 3 pre­mières heures, l’IRM a donc des per­for­mances net­te­ment meilleures que celles de la TDM.

Il faut tou­te­fois sou­li­gner que les résul­tats des 2 exa­mens auraient été vrai­sem­bla­ble­ment plus proches si les scan­ners avaient été pra­ti­qués avec injec­tion. Il convient éga­le­ment de rap­pe­ler que même si l’on dis­po­sait d’une IRM acces­sible 24 h/24, un nombre non négli­geable de patients n’en seront pas jus­ti­ciables (94 sur 450 dans cette étude).
Texte com­plet : jim.fr

MAJ 2015
Les risques de décès un an après un acci­dent vas­cu­laire cérébral
Études et résul­tats n° 939, octobre 2015

En 2008 et 2009, près de 200 000 per­sonnes ont été hos­pi­ta­li­sées pour un acci­dent vas­cu­laire céré­bral (AVC) en France, dont 125 500 adultes rele­vant du régime géné­ral de l’Assurance mala­die. Par­mi eux, 29 % étaient âgés de 18 à 64 ans, la moi­tié avait entre 65 et 84 ans et 21 % au moins 85 ans. 62 % des patients ont fait un infarc­tus céré­bral, 26 % un AVC hémor­ra­gique et dans 12 % des cas, le type de l’AVC n’était pas précisé.

Les AVC sont une cause impor­tante de décès et d’incapacités. La part des patients décé­dés s’élevait à 14,5 % lors de l’hospitalisation ini­tiale, à 16 % dans le mois qui a sui­vi l’AVC et à 28 % dans l’année. La léta­li­té des hémor­ra­gies céré­brales est impor­tante, avec un taux stan­dar­di­sé de mor­ta­li­té à un mois presque cinq fois plus éle­vé que celui des infarc­tus céré­braux, et presque trois fois plus à un an.

Pour tous les types d’AVC, les patho­lo­gies chro­niques aug­mentent de façon notable la mor­ta­li­té à un an, et leur poids comme cause ini­tiale de décès aug­mente au fil du temps. L’analyse mul­ti­va­riée montre une meilleure sur­vie pour les patients ayant béné­fi­cié d’un pas­sage en lit de soins intensifs.

Réfé­rence : Chris­tine de Per­et­ti, 2015, « Les risques de décès un an après un acci­dent vas­cu­laire céré­bral », Études et Résul­tats, n°939, Drees, . http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er_939.pdf

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