Chez les femmes, les troubles des règles constituent une cause fréquente de consultation dès la puberté jusqu’à la ménopause. Ces dysfonctionnements existent sous diverses formes notamment le syndrome prémenstruel, l’aménorrhée, la dysménorrhée, la ménorragie, la spanioménorrhée, etc.
Parmi ces troubles, l’aménorrhée ainsi que la spanioménorrhée se distinguent par l’absence de règles pendant une période supérieure à celle régulière (4 à 6 semaines). Elles peuvent indiquer diverses pathologies ou encore une grossesse méconnue de la patiente. Quelle est l’étiologie dans ces cas. Comment prendre en charge ces troubles en fonction de leurs causes ? Voici les éléments de réponse.
Aménorrhées et spanioménorrhées fonctionnelles : causes
Avant d’aborder les causes des aménorrhées et spanioménorrhées fonctionnelles, il convient de procéder à une clarification claire de ces concepts. Pour commencer, les aménorrhées représentent une absence totale de règles, pendant une durée assez longue chez une patiente susceptible d’être réglée. Elles existent sous la forme primaire ou secondaire.
On parle d’aménorrhée primaire lorsque l’absence de règles survient chez une jeune adolescente n’ayant jamais été réglée (de 15 ans en l’occurrence) qui présente une croissance normale ainsi que des caractères sexuels secondaires. Évidemment, pour les patientes en dessous de cet âge (13, 14 ans) et qui affichent une absence de développement mammaire, l’aménorrhée primaire peut être suspectée.
L’aménorrhée secondaire quant à elle est l’absence de règles chez une femme préalablement réglée et non ménopausée. Le constat s’effectue lorsque l’interruption se prolonge sur plus de trois mois. Parlant des spanioménorrhées, elles désignent un dépassement du cycle menstruel habituel chez la femme. Celui-ci étant de 28 jours en moyenne finit par s’allonger au-delà de 6 à 8 semaines. Il va sans dire que cet allongement s’alourdir au point de devenir une aménorrhée.
Les causes de ces troubles varient selon le cas. On distingue ainsi les :
- Causes d’aménorrhées primaires et spanioménorrhées fonctionnelles
- Causes d’aménorrhées secondaires et spanioménorrhées fonctionnelles
Causes d’aménorrhées primaires et spanioménorrhées fonctionnelles
L’aménorrhée primaire a le plus souvent pour origine le retard pubertaire. Celui-ci peut provenir d’une maladie grave, d’une anorexie ou encore de sources génétiques. Il faut ainsi éliminer diverses possibilités avant de déterminer la cause précise du trouble. Il peut aussi s’agir d’un dysfonctionnement des ovaires ou de la région cervicale en charge du pilotage de la production des hormones sexuelles.
En outre, lorsqu’aucun retard pubertaire n’est constaté, l’aménorrhée primaire peut être associée à une malformation congénitale de l’utérus, une maladie héréditaire ou plus simplement un problème hormonal. Elle peut être dans de rares cas causée par un défaut de perforation de l’hymen ; ce qui empêche l’écoulement des règles. Une intervention chirurgicale est généralement requise pour corriger ces problèmes.
Causes d’aménorrhées secondaires et spanioménorrhées fonctionnelles
Une aménorrhée secondaire peut être due à :
- Une grossesse méconnue de la femme (il s’agit du premier facteur de vérification, surtout parce que la patiente ne s’y attend pas du tout éventuellement à cause de l’utilisation de certains contraceptifs tels le stérilet ou la pilule)
- L’effet de contraceptifs estroprogestatifs qui interrompent les règles (l’arrêt de la contraception cause généralement une aménorrhée transitoire. Un traitement hormonal sera envisagé par le médecin).
- Une ménopause précoce (la ménopause pouvant intervenir dès l’âge de 40 ans, elle est aussi une cause possible des aménorrhées).
- Une opération chirurgicale sur l’utérus ou une IVG (Interruption volontaire de grossesse) : une consultation médicale d’urgence sera salutaire pour ces profils.
- Un stress important et répété (les femmes soumises à des situations de stress peuvent manifester une aménorrhée suite à l’arrêt de sécrétion des hormones sexuelles
- Un accouchement et un allaitement prolongé [en règle générale, les règles réapparaissent 4 à 8 semaines après l’accouchement ou à la fin de l’allaitement. Cependant, un état dépressif peut retarder cette régulation de l’organisme. La fatigue et l’utilisation d’antidépresseurs représentent aussi une cause sous-jacente],
- Une hyperprolactinémie [sécrétion excessive de prolactine par la glande hypophysaire], etc.
Cas particulier des aménorrhées d’origine psychologique
L’arrêt des cycles menstruels peut aussi résulter de facteurs psychologiques. En réalité, l’hypothalamus et l’hypophyse [dans le cerveau] contrôlent la production de FSH [follicle-stimulating hormone] et LH [Luteinizing hormone]. Ces hormones occupent une place prépondérante dans le cycle menstruel de la femme en favorisant par leur présence les mécanismes de production d’œstrogène et de progestérone. Toutefois, les influences d’autres régions du cerveau notamment celles des émotions peuvent perturber leur fonctionnement.
Ainsi, un choc psychologique tel l’annonce d’un décès, le divorce, la perte brutale d’un emploi… peut provoquer un bouleversement aboutissant à l’aménorrhée. Dans ces cas, la consultation médicale se révèle indispensable pour une prise en charge personnalisée [psychothérapie, acupuncture, etc.]. Évidemment, le médecin devra a priori écarter les causes les plus probables [grossesse méconnue, hyperprolactinémie, stress organique, etc.].
Aménorrhées et spanioménorrhées fonctionnelles : Diagnostic
L’anamnèse des troubles des règles commence par des renseignements basiques pour distinguer les aménorrhées primaires de celles secondaires, puis situer les origines du dysfonctionnement. Ainsi, le médecin devra chercher à savoir :
- Si la patiente a déjà été réglée une fois, et si oui, l’âge qu’elle avait lors des premières règles
- La date des dernières règles normales
- La régularité des cycles
- Si la patiente présente une sensibilité mammaire et des changements d’humeur cycliques
- La durée et l’importance des règles
- Si les menstruations s’accompagnent d’un inconfort spécifique, signe d’anomalies structurelles
La revue des systèmes
Le médecin doit en outre rechercher des symptômes associés aux causes des troubles. Il s’agit notamment de :
- Fatigue, prise de poids, intolérance au froid [signes d’une hypothyroïdie]
- Acné, voix plus grave, hirsutisme [associés à un excès d’androgènes]
- Palpitations, nervosité, intolérance à la chaleur, tremblements [signes de l’hyperthyroïdie]
- Céphalées, perte auditive, anomalies du champ visuel, galactorrhée… [associés aux troubles hypophysaires]
- Bouffées de chaleur, troubles du sommeil, sécheresse vaginale, diminution de la libido, fractures de fragilité [signes d’une carence en œstrogènes]
- Palpitations avec anomalies électrolytiques [anorexie mentale], etc.
À noter que pour les patientes qui présentent une aménorrhée primaire, les signes de puberté [croissance staturale, présence de pilosité pubienne, développement des seins…] constituent les facteurs de vérifications du médecin. L’objectif s’avère de déterminer si une ovulation a pu avoir lieu.
La recherche d’antécédents médicaux et familiaux
Il s’agira pour le médecin de vérifier la présence des facteurs de risques suivants :
- Une chirurgie de l’utérus
- Une ablation de l’endomètre
- Une anovulation fonctionnelle hypothalamique, etc.
Pour les antécédents familiaux, la patiente sera questionnée sur l’existence de retard de puberté ou d’anomalies génétiques dans sa généalogie. On essayera notamment d’écarter la présence du syndrome de l’X fragile [anomalie héréditaire du chromosome X pouvant induire divers troubles].
Examen clinique et interprétation
L’examen clinique commence par l’évaluation des caractères sexuels secondaires de la patiente en utilisant la méthode de Tanner. Ensuite, un examen pelvien et vulvaire est réalisé pour déterminer la présence d’anomalies génitales anatomiques [imperforation de l’hymen, de l’aplasie vaginale, etc.]. Il servira aussi à juger de la suffisance de l’imprégnation œstrogénique. En effet, après la puberté, une muqueuse vaginale pâle et fine ajoutée à un pH > 6,0 indique une carence en œstrogènes. Par contre, la présence d’une glaire cervicale filante et extensible prouve une imprégnation suffisante en œstrogènes. Le médecin doit alors rechercher une hypertrophie de l’utérus, des ovaires et du clitoris.
L’examen général penchera sur le contrôle d’une probable virilisation et d’une déféminisation. La virilisation provient de l’augmentation de production d’androgènes par les glandes surrénales et les ovaires. Elle se manifeste par un hirsutisme, une modification de la voix, une calvitie temporale, une augmentation de la masse musculaire, etc. La déféminisation quant à elle désigne la diminution des caractères sexuels déjà développés à travers notamment une atrophie vaginale, une réduction de la taille des seins…
Chez la femme en âge de procréer et présentant des caractères sexuels secondaires normaux, l’aménorrhée impose la réalisation d’un test de grossesse. Cette mesure est incontournable, quelle que soit l’anamnèse sexuelle et menstruelle.
Interprétations
Lorsque l’aménorrhée se produit chez une adolescente n’ayant jamais été réglée, mais présentant des caractères sexuels normaux, une obstruction anatomique congénitale de l’appareil génital est déduite. Cette forme d’aménorrhée primaire s’accompagne d’une ovulation reflétant une fonction hormonale normale. En présence d’anomalies des caractères sexuels secondaires, l’aménorrhée est anovulatoire.
Pour l’aménorrhée secondaire, la symptomatologie doit indiquer une affection spécifique après l’élimination, bien sûr de la possibilité de grossesse. Dans ces cas, des tests complémentaires peuvent être indiqués pour confirmer la présence de pathologies. Par exemple, les patientes qui présentent des anomalies du champ visuel, des céphalées ou d’autres signes de dysfonctionnement hypophysaire doivent bénéficier d’une IRM cérébrale.
Quelques tests complémentaires
Lorsque l’examen clinique évoque une maladie chronique, le bon fonctionnement du foie et des reins doit être testé. En outre, si la patiente présente une aménorrhée secondaire sans virilisation avec un taux normal de prolactine, de FSH, ainsi qu’une fonction thyroïdienne normale, un test par progestérone sera indiqué.
On administre à la patiente 5 à 10 mg de médroxyprogestérone par voie orale chaque jour pendant 7 à 10 jours. Si une hémorragie survient, on écarte une origine de reflux obstructif ou de lésion endométriale. La cause sera soit une insuffisance ovarienne, soit un excès œstrogénique ou encore un dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire.
Lorsqu’il n’y a pas de saignement, le diagnostic penchera pour une obstruction du conduit d’évacuation ou une lésion de l’endomètre. Le test peut être repris maintes fois pour en confirmer les résultats.
Aménorrhées et spanioménorrhées fonctionnelles : Traitement
Le traitement de ces troubles dépend de la cause identifiée. Ainsi, commençant par les anomalies d’obstruction du conduit d’évacuation, elles sont réparées chirurgicalement. Une ovariectomie bilatérale est recommandée en la présence d’un chromosome Y. L’intervention supprimera le risque d’évolution vers un cancer ovarien.
Pour le reste des pathologies sous-jacentes, il s’agira de traiter les symptômes et les effets à long terme au cas par cas. Il va sans dire que l’aménorrhée qui indique une grossesse n’a rien d’anormal. Il s’agira donc pour la patiente de prendre conscience de son état, puis de décider de la marche à suivre. Si la grossesse est désirée, la mise en place du suivi médical approprié s’impose.
