Au niveau du système cardiaque, l’aorte désigne une grande artère qui se charge de recevoir le sang du cœur afin de le distribuer à tout le corps. En raison de divers facteurs, une déchirure peut survenir au niveau de cet organe puis entraîner la séparation de ses différentes couches. On parle alors de dissection aortique, une pathologie excessivement mortelle. Le risque semble encore plus grand lorsque l’affection est de type aigu, car dans ce cas, près de 20 % des patients meurent dans les 24 heures. Pour minimiser alors le risque de mortalité, il urge d’en s’avoir plus sur la dissection aortique aiguë.
La dissection aortique aiguë : Une urgence médicale mortelle
Pour comprendre le mécanisme de la dissection aortique, il semble indispensable de mieux cerner l’anatomie de l’aorte. Ainsi, dotée d’une forme cylindrique pour une longueur de 20 cm et un diamètre de 3 cm, l’aorte est un organe constitué de diverses couches, notamment trois.
La protection de cette grosse artère est assurée par la couche externe également dénommée adventice. La couche dite interne est constamment submergée par le sang. Il s’agit en réalité d’une paroi qui recouvre l’intérieur de l’aorte et qui possède le qualificatif d’intima. Quant à la dernière couche désignée de moyenne, elle possède pour synonyme le terme média.
La dissection aortique aiguë : Physiopathologie
Dans une atteinte à la dissection aortique, le point de départ constitue la déchirure qui survient au niveau de l’intima. Lorsque cette lésion survient, le sang la traverse à une forte pression et l’élargit. La rupture étant alors devenue plus grande, la média se détache de l’intima puis un faux chenal se crée entre les deux parois.
Il ne reste donc qu’une paroi décollée appelée flap qui sépare le véritable passage du sang du faux. Il s’avère nécessaire d’ajouter que la longueur et le sens d’évolution de ce clivage ne sont pas fixes. De façon exceptionnelle, cette déchirure peut progresser d’aval en amont, c’est-à-dire de façon antérograde.
Les artères coronaires et le péricarde peuvent alors être touchés. Dans la majorité des cas, le processus suit son cours de manière rétrograde, c’est-à-dire d’amont en aval. Ici, ce sont les artères rénales, mésentériques et carotides qui pourraient se retrouver atteintes voire l’aorte tout entière.
C’est le plus grand risque dans le cadre de cette pathologie, car cela provoque une hémorragie massive, susceptible d’entraîner aussitôt le décès de la personne concernée. Par ailleurs, il faut retenir que le caractère aigu de la dissection aortique repose sur le temps passé après la survenue du premier épisode d’accident.
En effet, l’affection est désignée d’aiguë lorsque suite à la première crise, il s’est écoulé une durée de 15 jours. Passé ce délai, la maladie est dite chronique.
La dissection aortique aiguë : Une pathologie multifactorielle
Selon la communauté médicale, il existe divers éléments qui pourraient conduire à la naissance d’une dissection aortique aiguë. Cependant, il existe un facteur qui semble fréquemment retrouvé dans les cas étudiés et qui de ce fait est considéré comme la principale cause de la maladie.
Il s’agit de l’hypertension artérielle détectée chez plus de deux tiers des patients. Ainsi, l’anévrisme disséquant serait essentiellement provoqué par l’hypertension artérielle. Une telle affection lorsqu’elle est chronique et mal contrôlée peut conduire à des lésions au niveau de la paroi de l’artère.
Les facteurs de risques de la dissection aortique aiguë
La dissection aortique aiguë peut se manifester à tout âge. Cette pathologie ne concerne donc pas une catégorie spécifique d’individus. Il faut toutefois préciser qu’elle fait plus de ravages dans le rang des hommes de 60 ans au moins.
Être un individu de sexe masculin de cette tranche constitue donc un facteur de risque. L’anévrisme disséquant peut être aussi favorisé par d’autres situations comme :
- Les cardiopathies congénitales ;
- Une complication d’éclampsie en cas de grossesse ;
- Les traumatismes directs comme ceux susceptibles d’intervenir lors d’un accident de voiture ;
- L’athérosclérose ;
- Les antécédents familiaux de dissection aortique aiguë ;
- La consommation d’amphétamines, de la cocaïne et du tabac.
L’atteinte aux maladies du tissu conjonctif accroît aussi le risque de souffrir de dissection aortique aiguë. Ces pathologies sont notamment le syndrome de Loeys-Dietz, d’Ehlers-Danlos et de Marfan.
Par ailleurs, il faut ajouter que la couleur de peau du patient pourrait également jouer sur sa probabilité à être affecté par la maladie. En effet, diverses données révèlent que l’anévrisme disséquant touche plus couramment les individus de peau noire comme les Afro-Américains.
La dissection aortique aiguë : Des symptômes dominés par une violente douleur
Dans plus de 80 % des cas, la dissection aortique aiguë s’identifie par une douleur assez particulière. L’antalgie est en effet violente et survient brutalement. Son intensité laisse des impressions de déchirure au patient. Cette douleur peut se ressentir au niveau des omoplates, du dos ou de la poitrine.
Elle s’accompagne souvent d’étourdissements, d’évanouissements et d’essoufflements. Chez certains patients, la sensation douloureuse conduit à une fièvre d’au moins 38 °C, à un collapsus, un choc ou une syncope.
Les signes de complications
Près de 80 % des complications de la dissection aortique apparaissent durant la phase aiguë. Une fois ce stade franchi, la sévérité de la maladie devient plus acceptable. Il existe toutefois des signes qui aident à identifier cette étape de l’affection à savoir :
- L’insuffisance cardiaque ou rénale ;
- L’accumulation de sang dans un espace (tamponnade) ;
- Lésions nerveuses ;
- L’ischémie myocardique aiguë, rénale et des membres inférieurs ;
- La paraplégie ;
- L’insuffisance aortique aiguë ;
- L’ischémie myocardique aiguë.
À cette liste s’ajoutent les symptômes neurologiques centraux comme le coma, l’AVC ou l’AIT.
La dissection aortique aiguë : Diagnostic
Les signes cliniques évoqués plus haut permettent de suspecter une atteinte à la dissection aortique aiguë. Il existe certaines affections qui possèdent le même tableau symptomatologique que cette dernière. C’est l’exemple de :
- L’embolie pulmonaire ;
- L’anévrisme de l’aorte ;
- La pancréatite aiguë ;
- La rupture de l’œsophage ;
- La pneumonie.
Pour donc écarter une possible atteinte à l’une ou l’autre de ces pathologies, il faut procéder à des examens de confirmation.
L’échographie transœsophagienne (ETO)
Bien que cela ne soit pas vérifié chez tous les patients, l’échographie transœsophagienne constitue un examen à réaliser en première intention pour confirmer l’existence d’une dissection aortique aiguë. Elle possède en effet une spécificité de 98 % et une sensibilité allant jusqu’à 99 %.
Avec de telles valeurs, l’échographie transœsophagienne peut mettre en évidence toute forme de déchirures y compris les plus petites. Elle fournit également des données sur :
- L’étendue de la rupture ;
- La situation de la porte d’entrée (ouverture par laquelle est passé le sang pour ;
- Le faux et le vrai chenal ;
- L’élargissement de l’aorte.
Il faut préciser que la portée de cet examen ne permet qu’une exploration de la crosse aortique et de l’aorte ascendante distale. Par ailleurs, pour sa mise en œuvre, l’échographie transœsophagienne se base sur l’usage d’une sonde. Elle n’exige pas de procéder à une quelconque injection du patient.
Cependant, si les résultats de l’échocardiographie transthoracique ou ceux de l’anamnèse présagent un risque élevé d’atteinte de la dissection aortique aiguë, il est conseillé de mettre le sujet sous anesthésie générale. À défaut de cela, le médecin peut effectuer une sédation au malade. En réalité, le respect de ces règles minimise le risque de poussée tensionelle.
Les examens supplémentaires de diagnostic
Les autres examens intervenants dans le cadre de la dissection aortique aiguë ne possèdent certes pas une certitude aussi élevée que celle de l’échographie transœsophagienne. Ils aident malgré tout à confirmer le diagnostic de l’affection. C’est le cas de l’électrocardiogramme qui permet d’écarter la présence de l’infarctus du myocarde.
Le praticien peut également décider de faire une tomodensitométrie [TDM]. Elle offre la possibilité de voir par l’intermédiaire d’un scanner le niveau d’extension de la déchirure, l’aspect du double chenal et le flap intestinal. De plus, il s’agit d’un test dont les données sont rapidement disponibles. Ce qui permet de l’utiliser dans les situations d’urgence.
Pour le diagnostic de la dissection aortique aiguë, le recours de la radiographie thoracique et de l’IRM semble également possible. Le premier examen étudie l’aspect du thorax de profil et de face. En cas de maladie, il montre un dédoublement du bouton, un double contour de l’aorte et un élargissement du médiastin.
Quant au second type d’examen, il s’effectue chez un patient ressentant des douleurs chroniques ou thoraciques subaiguës. Il met en évidence des images précises en situation pathologique, mais ne semble pas adapté aux cas d’urgence. En effet, ses résultats prennent assez de temps avant d’être disponibles.
La dissection aortique aiguë : La prise en charge thérapeutique
Lorsque la présence de la dissection aortique aiguë est confirmée, le malade est aussitôt envoyé en salle de soins intensifs. Dès ce moment, la première intention du médecin est de réduire l’évolution de la déchirure en diminuant la fréquence cardiaque et la pression artérielle du sujet.
L’objectif tourne généralement autour de 60 à 80 battements par minute pour la fréquence cardiaque puis 100 à 120 mmHg pour la pression artérielle. Pour favoriser la chute des valeurs de ces deux éléments, le praticien prescrit généralement un bêtabloquant. Il peut donc recommander du :
- Métroprolol ;
- Labétalol ;
- Esmolol.
Si pour une quelconque raison, le sujet ne peut recevoir ce type de médicament, il lui est administré des inhibiteurs calciques et plus précisément :
- Le véramipril ;
- La nircapidine ;
- Le diltiazem.
Le malade peut également recevoir des vasodilatateurs. Dans cette classe thérapeutique, le choix est généralement porté sur la nitroglycérine.
L’intervention chirurgicale
Suite au traitement thérapeutique, il peut s’en suivre ou non une intervention. Cela dépend de la position de la dissection. En effet, lorsque celle-ci touche l’aorte ascendante, c’est-à-dire la partie de l’organe la plus proche du cœur, une réparation chirurgicale devient indispensable.
Durant entre 3 et 6 h de temps, cette opération consiste d’une part à procéder à l’ablation de la région aortique lésée. D’autre part, le chirurgien va de nouveau réunir les couches séparées afin de fermer le faux chenal qui s’est créé. Après quoi le praticien se sert d’une endoprothèse synthétique pour reconstruire l’aorte.
Il peut également procéder au remplacement ou à la réparation de la valvule lorsque le tissu valvulaire aortique semble insuffisant. Le pronostic à la fin d’une telle intervention semble rassurant. En effet, le taux de mortalité se trouve entre 10 et 35 % dans un délai d’un mois suite à l’opération.
Un an après cette dernière, le taux de survie est de 74 % contre 63 % au bout d’un quinquennat. Par ailleurs, une intervention chirurgicale ne se révèle pas indispensable lorsque la dissection survient au niveau de l’aorte descendante. Il s’agit des parties aortiques situées assez loin du cœur.
En réalité, dans ce cas de figure, le traitement médicamenteux initial est tout simplement poursuivi. Si le médecin juge cela nécessaire, il peut réaliser une intervention chirurgicale au patient dans l’optique de favoriser la stabilité de son flux sanguin en lui plaçant une endoprothèse endovasculaire.
La mise en place d’un traitement à long terme indispensable
Que le sujet ait bénéficié d’une réparation chirurgicale ou non, il doit obligatoirement suivre un traitement pharmacologique à vie. Il faut comprendre que sans suivi ou précautions adéquates, la pression artérielle d’un individu atteint de dissection aortique aiguë peut rapidement se retrouver à la hausse. Ce qui compromet sa survie.
Pour préserver celle-ci ci, le patient doit éviter toute sorte d’activités intenses, car cela peut exiger des efforts de la part de l’aorte. Il doit également être mis sous traitement de :
- Antihypertenseurs ;
- Antagonistes calciques ;
- Bêtabloquants.
À la fin de l’hospitalisation, il faudra chaque année que le malade effectue une tomodensitométrie [TDM]. Si une athérosclérose est associée à la dissection aortique aiguë, le patient doit privilégier une alimentation exempte de cholestérol.
