La bandelette tansobturatrice est une bandelette artificielle employée pour la suspension urétrale dans le cadre du traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Selon la société nationale de la continence, on entend par incontinence urinaire à l’effort, tout constat de perte urinaire involontaire suite à un effort physique.
Elle peut se manifester à la suite d’une simple contraction musculaire, notamment lors d’un rire aux éclats ou du soulèvement d’un sac de course par exemple. Même si cette pathologie n’engage aucun pronostic vital, elle peut toutefois affecter profondément l’épanouissement des personnes atteintes.
En France, près de 3 millions de femmes sont atteintes de cette maladie. Aussi, 1 femme sur 5 souffre de l’incontinence urinaire à l’effort avec un pic entre 55 et 60 ans. Cette tendance devrait s’aggraver avec le vieillissement effectif de la population.
C’est pour remédier à ce mal que nous vous présentons une technique de traitement ayant fait ses preuves : l’usage de la bandelette transobturatrice TOT. Nous expliquerons les avantages de ce traitement ainsi que son déroulement. Nous aborderons ensuite les potentiels risques de recourir à la bandelette transobturatrice TOT.
Présentation et intérêt de la bandelette transobturatrice
La bandelette transobturatrice est un ruban de polypropylène projeté (non-tissé, non tricoté). Sa structure se décline en 3 compartiments. Au centre, la pièce principale ayant comme mesures 30 mm de long et de 10 mm de large.
De part et d’autre de cette pièce centrale, on retrouve 2 pièces latérales. Ces pièces latérales s’affinent au fur et à mesure qu’on s’approche de leurs extrémités et mesurent chacune 25 mm de large. La pièce centrale est faite de silicone sur une largeur de 15 mm. Cette partie en silicone se retrouve au juste milieu de la pièce centrale de manière à ce qu’elle puisse faire face à l’urètre.
D’un autre côté, la membrane en silicone se compose aussi du sulfate de baryum. C’est une substance qui permet à la bandelette d’être radio-opaque. Quant à la partie non siliconée, elle se retrouve du côté du vagin. Elle est parcourue d’un trait noir central vertical dont le principal objectif est d’indiquer le bon côté du positionnement de la bandelette. C’est-à-dire, la partie siliconée bien en face de l’urètre.
L’urologue français, le Dr Delorme, a utilisé le premier les orifices naturels du bassin (trous obturateurs) pour passer la bandelette. Cette technique connue sous le nom de bandelette transobturatrice est venue résoudre certaines limites du traitement par la pose d’une bandelette sous-urétrale.
Contrairement à cette dernière, la bandelette transobturatrice dispense le patient des risques de passage dans la région pelvienne. Elle réduit aussi le risque de lésions des organes de voisinages. Dans 85 % des cas, elle est sanctionnée par la réussite de l’opération sans aucune blessure viscérale.
Le matériel nécessaire pour une bandelette transobturatrice
La pose de la bandelette nécessite le recours à une collection spécifique d’équipement professionnel. Il s’agit de :
- 1 Porte-aiguille : pour le transport et la sécurisation du matériel ;
- 1 Bistouri à lame froide ;
- 2 Pinces d’Allys ;
- 1 Valve à poids ;
- Fil 2,0 Vicryl aiguille 26 : pour suture vaginale ;
- Fil 2,0 Vicryl rapide : pour la suture des incisions obturatrices ;
- Une Bandelette ;
- 1 Tunnéliseur
- 1 Cupule de sérum physiologique ;
- Sonde de Foley.
Les équipements les plus importants de cette liste sont la bandelette et le tunnéliseur. Le choix de la bandelette doit répondre à un ensemble de critères, notamment :
- Être à caractère non carcinogène ;
- Une parfaite biocompatibilité avec le patient et une biostabilité dans le temps ;
- Une bonne inertie : c’est-à-dire très peu de réactions inflammatoires ;
- Être perméable et dotée d’une bonne porosité ;
- Une bonne résistance aux infections.
Au vu de ces exigences, le milieu professionnel semble trouver un consensus avec la bandelette à base de polypropylène tricoté et monofilament. En effet, celle-ci est dotée d’espaces assez larges entre les mailles, facteur-facilitateur de la réhabilitation tissulaire.
Les propriétés physiques de ces bandelettes en polypropylène varient en fonction du mode de tricotage. On les retrouve alors de types souple, rigide, élastique, etc. Concernant le tunnéliseur, c’est une aiguille munie d’une courbure adaptée. Elle permet de passer à travers le trou obturé et de positionner la bandelette à travers celui-ci.
Déroulement de l’opération
Le déroulement de l’opération à proprement parler se résume à l’installation de la bandelette transobturatrice. Sa bonne exécution nécessite toutefois des préalables et des soins postopératoires.
Anesthésie
Le positionnement de la bandelette se fait sans le concours de la patiente. De ce fait, le mode d’anesthésie est laissé à l’appréciation du médecin spécialiste. Ainsi, durant l’opération, la patiente peut être sous anesthésie locale, locorégionale ou générale.
Installation de la patiente
Pour réaliser l’opération, la patiente occupe une position dite gynécologique : les cuisses rabattues sur l’abdomen (étriers) et les fesses hors de la table afin de dégager le périnée.
De préférence, les talons se retrouvent à l’aplomb de la pointe de la fesse. Une fois que la patiente a adopté la position décrite ci-dessus, on met en place la sonde de Foley dans l’optique d’une vidange complète de la vessie.
Techniques opératoires
Il existe 2 techniques de pose de la bandelette transobturatoire.
TOT de dehors en dedans (out-in)
Elle débute par une incision vaginale. Elle se fait à la verticale à la zone médiane en regard de la jonction un tiers moyen, un tiers inférieur de l’urètre. Ladite incision concerne à la fois la totalité de l’épaisseur de la peau vaginale, et le fascia de Halban.
L’incision permet de libérer progressivement la paroi vaginale en utilisant des ciseaux mousses sur une largeur d’environ 15 mm de part et d’autre de l’urètre. Après cette étape, on passe à la mise en place de la bandelette transobturatrice.
Il s’agit de repérer la zone inféro-interne du conduit obturateur au niveau de laquelle une incision cutanée punctiforme est effectuée. Cette légère coupure se fait au même point horizontal que le méat urétral. Par la suite, le tunnéliseur transobturateur est introduit par cette incision cutanée.
Il conduit alors vers l’urètre. Le médecin introduit un doigt dans le cul-de-sac vaginal latéral afin de s’assurer que le tunnéliseur ne transfixie pas le vagin. Cela lui permet aussi de s’assurer qu’il passe bien au-dessus de son cul-de-sac latéral.
Une fois que le tunnéliseur a franchi le cul-de-sac sans le perforer, on introduit au moins 5 cm de l’extrémité de la bandelette (préalablement trempé dans du liquide physiologique) dans celui-ci. Ensuite, on procède aux ajustements de la bandelette notamment en sectionnant ses excédents.
Pour terminer, on procède à la fermeture des incisions obturatrices par un point de fil résorbable et de l’incision vaginale par des points séparés de fil résorbable progressif. L’opération se conclut par la pose d’une sonde de Foley qui devra passer 24 heures en place.
TOT de dedans en dehors (in – out)
Cette technique débute par le marquage des points de sortie cutanée. Cette étape s’effectue par le traçage d’une ligne horizontale passant par le méat urétral. Après, on trace une ligne parallèle à 2 cm au-dessus de la première ligne tracée.
C’est sur cette seconde ligne que se situent les points de sortie. Plus précisément à 2 cm en dehors du pli de la cuisse. Ensuite, on réalise une incision vaginale de 1 cm en regard de l’urètre suivant sa jonction un tiers moyen, un tiers distal. Le reste de la technique se résume aux opérations suivantes :
- Dissection des espaces latéraux urétraux : jusqu’à la membrane obturatrice perforée ;
- Positionnement du guide à ailettes dans le tunnel de dissection ;
- Insertion du tube plastique à la pointe effilée ;
- Retrait du guide ailette ;
- Déplacement de la poignée du tunnéliseur : en direction verticale tout en faisant pivoter son extrémité vers le dehors ;
- Saisie de la pointe du tube plastique du tunnéliseur : elle doit ensuite être fixée par une pince à son point de sortie cutané ;
- Extériorisation du tube plastique jusqu’à l’apparition de la bandelette : l’opération est répétée de chaque côté ;
- Section des tubes plastiques ;
- Section de l’excès des bandelettes ;
- Fermeture des incisions cutanées au fil résorbable rapide et fermeture de l’incision vaginale au fil à résorption lente.
Lorsque ce travail est achevé, comme dans le cas précédent, il ne reste plus qu’à placer une sonde de Foley à la patiente. Celle-ci sera retirée 24 heures après l’opération.
Durée de l’opération
La durée d’une opération varie bien évidemment d’une patiente à une autre et suivant la technique employée. Cependant, la pose d’une bandelette transobturatrice se fait rarement au-delà de 30 minutes pour un temps minimal de 10 minutes.
De nombreuses études et différents rapports fixent pour cette opération un temps moyen d’exécution de 17 minutes.
Soins postopératoires
Sauf recommandation médicale, la sonde de Foley est habituellement retirée le lendemain de l’opération.
Elle peut d’ailleurs être retirée quelques heures après l’intervention. Mais, seulement à la condition que les résidus post-mictionnels mesurés par échographie ou sondage s’établissent à un seuil acceptable.
En l’absence de résidu significatif, comme dans la majorité des cas, la patiente est autorisée à quitter l’hôpital. Toutefois, il est possible d’observer durant quelques jours des symptômes tels que les brûlures mictionnelles, les pertes vaginales, un jet faible, etc.
Les recommandations suivantes sont données aux patientes lorsqu’elles sont en voie de rentrer chez elle :
- Éviter les bains durant les 15 prochains jours ;
- Réduire l’activité physique pendant les 15 prochains jours ;
- Interdiction d’avoir des relations sexuelles durant les 4 semaines à venir ;
- Être présente*8 à la consultation de contrôle prévu quelques semaines après.
Il est vivement recommandé aux patientes de respecter chacune de ses consignes sous peine de rendre inefficaces tout le travail et les sacrifices jusque-là consentis.
Risques de la bandelette transobturatrice
Les risques liés à la pose de la bandelette transobturatrice sont associés à la technique opératoire employée.
TOT de dehors en dedans (out-in)
Bien que le trajet crural périnéal évite la cavité pelvienne, la technique TOT de dehors en dedans (out-in) présente des risques spécifiques à certains organes de l’appareil génétique féminin.
L’urètre
En cas d’absence de dissection intervagino urétrale, la perforation de l’urètre du fait de l’emploi des aiguilles est possible. Pour se mettre à l’abri d’une telle déconvenue, il importe de réaliser une bonne dissection intervagino urétrale.
La vessie
Lors de ce type d’opération, il existe bel et bien un risque de perforation de la vessie. Une telle situation voudrait dire que le muscle élévateur de l’anus a été traversé.
En effet, lors de l’intervention, le doigt est introduit dans l’incision vaginale, puis dans le décollement sous le muscle élévateur de l’anus. Il permet alors à l’aiguille guidée à sa sortie du foramen obturé de rester en dessous de ce muscle. Cela permet de maintenir l’intégrité de la vessie.
C’est toute l’importance de la dissection et l’intérêt d’y introduire le doigt. Il s’agit alors de la nécessité de supprimer tous les temps aveugles qui existent durant l’intervention.
Le vagin
La perforation du cul-de-sac antérieur du vagin est le plus grand danger d’une opération de ce type. Cette partie du vagin relativement profonde enveloppe plus ou moins la face postérolatérale de l’urètre.
En guise de précaution, sa profondeur doit être évaluée au début de l’opération. C’est juste après cela que le médecin pourra entamer la dissection à l’aide des ciseaux de Metzembaum. Cela permet de créer l’espace nécessaire entre le cul-de-sac et l’urètre.
Après le passage de l’aiguille et de la bandelette, le médecin pourra vérifier si le cul-de-sac a gardé son intégrité.
Les vaisseaux fémoraux
Lors de la pose de la bandelette transobturatrice par la méthode de dehors en dedans, l’aiguille passe par le bord supérieur de la branche ischio-pubienne. Ainsi, elle est à bonne distance du trigone fémoral dit de Scarpa et donc des vaisseaux fémoraux. De cette manière, le point d’introduction est maintenu à distance des vaisseaux ou des nerfs importants.
Cependant, le risque de faire une plaie sur une veine sous-cutanée satellite de la veine grande saphène n’est pas nul. Une telle lésion aura pour conséquence l’apparition des hématomes sous-cutanés à la face interne de la cuisse.
TOT de dedans en dehors
Dans sa conception, la méthode TOT de dedans en dehors a d’abord été pensée comme une solution visant à diminuer les risques liés à la technique de dehors en dedans.
Elle devrait alors réduire d’une part l’importance de la dissection et d’autre part, le risque de perforation vésicale. Il apparait cependant qu’elle-même présente des défaillances notamment sur le plan anatomique.
Le pédicule obturateur
Le pédicule obturateur constitue sans aucun doute le premier danger de cette technique de pose de bandelette. En effet, de nombreuses expériences et des travaux anatomiques à l’instar des dissections ont montré que l’aiguille ressortait au contact du pédicule vasculonerveux obturateur.
Elle ressort plus exactement au centimètre près en dessous de sa sortie du canal obturateur. Cela amène alors l’aiguille ainsi que la bandelette à traverser les muscles adducteurs à la suite du contact avec des rameaux du nerf obturateur.
C’est la principale raison pour laquelle dans presque 15 % des cas, les patientes enregistrent des douleurs à la face interne de la cuisse. Dans certains cas, ces douleurs peuvent même se prolonger dans le temps.
La vessie et les phlébites
La perforation vésicale est peu probable dans ce cas (c’est d’ailleurs l’une des raisons d’être de cette voie de traitement) du fait de l’emprunt d’un trajet purement périnéal. Il est cependant possible que la vessie soit touchée lors de l’intervention notamment chez les patientes présentant un cystocèle.
En ce qui concerne les phlébites, elles s’observent en général au niveau des membres inférieurs. La plupart du temps, elle est en rapport avec une lésion de la veine saphène grande saphène.
On peut par ailleurs noter, indépendamment de la voie de traitement, les complications susceptibles d’apparaitre après l’opération. Elles sont essentiellement de 3 types : les complications postopératoires immédiates, les complications postopératoires précoces et les complications postopératoires tardives.
Comme complications postopératoires immédiates (0 à 48 heures), on peut citer : les hématomes du site opératoire et les douleurs. Concernant les complications postopératoires précoces (avant six semaines), on peut citer :
- Rétention urinaire transitoire: elle peut être due à une tension excessive de la BSU ou par une hypocontractilité vésicale ;
- Infection du site opératoire ;
- Infection urinaire ;
Pour les complications postopératoires tardives (après 6 semaines), on peut observer les signes suivants :
- Érosion vaginale ;
- Érosion vésicale ;
- Érosion urétrale ;
- Troubles mictionnels « de novo » ;
- Prolapsus induit des organes pelviens ;
- Dyspareunie, etc.
Ces nombreuses et éventuelles complications précoces et tardives viennent rappeler l’importance du respect par les patientes du canevas de suivi établi par le médecin.
Comparaison entre TOT et TVT
La méthode TVT (Tension Free Vaginal Tape) consiste en la mise en place par le canal vaginal, d’une bandelette en propylène élastique tressé. L’opération se fait en soutènement, sans que la partie moyenne de l’urètre subisse une quelconque tension.
Son mécanisme d’action repose sur l’idée que lors de l’effort, la pression amène l’urètre à s’écraser contre la paroi de la bandelette et ainsi assurer la continence. Pour maintenir la bandelette en propylène en place, le chirurgien cale ses deux extrémités dans les muscles obturateurs internes au niveau de leur insertion sur les branches ischio-pubiennes.
Cela se fait sans traverser la membrane des trous obturateurs. C’est la principale différence entre la voie transobturatrice qui passe la bandelette à travers les obturateurs et le TVT qui ne fait que s’y caler.
