Si certains traitements de la polyarthrite rhumatoïde soulagent ses symptômes, d’autres en revanche agissent sur ses causes. Il s’agit des traitements de fond. Depuis l’abandon des sels d’or, l’univers de cette catégorie de médicaments a connu plusieurs changements. De l’avènement du méthotrexate dont l’usage s’est généralisé durant la période 90, sont ensuite apparues dans les années 2000 les biothérapies. Avec l’arrivée de ces dernières, le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde s’est davantage diversifié. Voici ce que rassemble aujourd’hui ce groupe thérapeutique.
Polyarthrite rhumatoïde : Les traitements de fond synthétiques
Comme énoncé à l’entame, les traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde constituent ces médicaments qui interviennent au niveau des éléments ayant provoqué la maladie. Ils peuvent être employés seuls. Bien souvent, ils sont administrés en association avec les traitements symptomatiques.
Dans ce cas, la thérapie est généralement mise en place dans les trois premiers mois ayant suivi le diagnostic de l’affection. Il faut préciser que les traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde sont de divers ordres. Certains sont élaborés par synthèse chimique et dans ce contexte, ils sont dits synthétiques.
On parle également de synthetic modifying antirheumatic drugs (sDMARD). Il s’agit d’une famille de traitement de fond, car elle est composée des médicaments qualifiés de ciblés (tsDMARD) et ceux désignés de conventionnels (csDMARD).
Les traitements de fond conventionnels
Ici, trois molécules viennent en ligne de mire en raison de leur faible toxicité et de leur satisfaisante action sur la structure, la fonction articulaire et l’activité de la maladie. Il s’agit du léflunomide, de la sulfasalazine et du méthotrexate.
Le méthotrexate
Parmi les trois traitements de fond conventionnels les plus prescrits, seul le méthotrexate reste à ce jour une référence. Il s’agit en effet du traitement de fond adopté en première intention pour soigner la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, il faut préciser que cette molécule est privilégiée aux autres uniquement lorsque la maladie ne semble pas de type sévère.
Possédant pour antidote l’acide folique, le méthotrexate traite la polyarthrite rhumatoïde en réduisant les réactions inflammatoires et l’activité du système immunitaire. Pour bénéficier des différentes propriétés de cet immunodulateur, celui-ci devra être pris une fois par semaine sur une période de 3 à 5 ans.
En ce qui concerne le dosage, il est de 0,3 mg/kg, et ce que l’administration se fasse par voie intramusculaire ou orale. Au bout d’un mois en moyenne de traitement, les premiers effets se mettent à apparaître. Il faudra patienter environ 6 mois pour constater une véritable amélioration.
Les effets secondaires du méthotrexate
Près de 50 % des malades de la polyarthrite rhumatoïde supportent bien le traitement à base de méthotrexate. Cela signifie que dans 50 % des cas, les patients peuvent présenter des signes d’intolérance. Ces derniers appartiennent à quatre catégories. Il y a donc les effets indésirables digestifs (les plus courants) comme les :
- Douleurs abdominales ;
- Vomissements ;
- Nausées.
De façon plus rare, il est possible d’observer chez le patient des effets indésirables hématologiques, respiratoires et hépatiques. Il existe des techniques spécifiques pour corriger chacune de ces conséquences liées à l’usage du méthotrexate.
Pour déceler à temps ces signes de toxicité afin d’éviter que ceux-ci ne provoquent d’éventuelles complications, le patient bénéficie d’un suivi dès l’entame du traitement. Une prise de sang ou un examen clinique peut donc lui être effectué.
La sulfasalazine
Lorsque l’action du méthotrexate semble insuffisante ou quand le patient ne peut recevoir cette molécule, c’est la sulfasalazine qui lui est administrée. Il s’agit du principe actif de la Salazopyrine. Ce traitement de fond conventionnel de la polyarthrite rhumatoïde possède deux actions.
L’une est qualifiée d’immunosuppressive, mais il semblerait que son mécanisme continue d’être un secret pour la science. L’autre action est de forme anti-inflammatoire. À ce niveau, la sulfasalazine agit en :
- Diminuant le chimiotactisme des polynucléaires ;
- Favorisant la synthèse des radicaux libres et des immunoglobulines ;
- Réduisant les immunoglobulines A sécrétoires ;
- Inhibant la production d’acide arachidonique.
Toutes ces propriétés de la sulfasalazine surviennent au niveau du tube digestif, et ce grâce à une absorption de l’ordre de 10 à 30 % via l’intestin grêle. Pour ce qu’il en est de la posologie de la molécule, il faut dire que celle-ci s’effectue progressivement. Concrètement, il faut administrer par jour au malade :
- 1 comprimé de 500 mg la première semaine ;
- 2 comprimés de 500 mg la deuxième semaine ;
- 3 comprimés de 500 mg la troisième semaine ;
- 4 comprimés de 500 mg la quatrième semaine.
Avec certains sujets, le dosage peut être augmenté jusqu’à 6 comprimés au quotidien. Dans tous les cas, il faudra attendre 3 à 4 mois avant de pouvoir observer les premiers effets.
Les signes de toxicité de la sulfasalazine
Dans 25 à 37 % des cas, les effets secondaires de la sulfasalazine contraignent le médecin à recommander son arrêt durant la première année de traitement. Ces signes indésirables ne sont toutefois pas de nature grave. Il s’agit sur le plan digestif de :
- Douleurs abdominales ;
- Vomissements ;
- Nausées.
Au niveau hématologique, le patient peut présenter une :
- Macrocytose ;
- Thrombocytopénie ;
- Agranulocytose ;
- Leucopénie.
L’individu malade de la polyarthrite rhumatoïde peut lors du traitement à base de sulfasalazine avoir des ulcères buccaux, des éruptions cutanées ou une pneumopathie (de type alvéolite fibrosante ou de forme grave à éosinophiles).
Pour éviter l’apparition de ces divers signes de toxicité, il est déconseillé de prescrire la molécule lorsque le patient possède un déficit en G6 PD et une hypersensibilité aux salicyclés ou aux sulfamides.
De même, afin de mieux contrôler les effets secondaires de la sulfasalazine, le praticien doit au cours des trois premiers mois faire subir toutes les deux semaines au malade un examen plaquettaire et une NFS (Numération Formule Sanguine).
Cette surveillance doit être faite à partir du quatrième jusqu’au sixième mois de façon mensuelle. Le reste du temps, son délai de réalisation devra être plus espacé.
Le léflunomide
Ici aussi, le traitement de fond s’adopte lorsque le patient possède une intolérance au méthotrexate ou quand cette molécule ne favorise pas une régression de la maladie. Dans ce dernier contexte, le léflunomide est employé à titre complémentaire.
Le traitement de fond conventionnel dont il est question à ce niveau s’avère assez particulier en ce sens que malgré son caractère récent, il possède une tolérance et une efficacité comparables à celles du méthotrexate. De plus, il provoque des effets secondaires presqu’entièrement identiques à ceux de la molécule de référence. Il s’agit de :
- Signes d’intolérance digestifs (diarrhée, douleurs abdominales, vomissements) ;
- Cytolyse hépatique ;
- Perte de poids ;
- Hypertension artérielle (réactivation de la maladie à l’état récent ou latent) ;
- Alopécie réversible ;
- Rash cutané.
D’autres effets secondaires peuvent être aussi liés à la maladie comme la vascularite, les neuropathies périphériques et la pancytopénie. Ils possèdent une apparition rare.
Posologie du léflunomide
À propos du mode d’administration du léflunomide, il faut retenir qu’il s’effectue en deux phases. Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde à base de cette molécule débute en effet par une méthode d’attaque d’une durée de 3 jours. Au cours de cette période, le patient doit recevoir par jour 100 mg du médicament.
Ensuite, doit être lancé le mode entretien où le malade prendra au quotidien 20 mg de la molécule. Une fois que ce dérivé isoxazolique est administré, il va se transformer en A 771 726, son métabolite actif. C’est ce dernier qui va agir sur l’affection en cause en empêchant la prolifération des lymphocytes T et en inhibant la dihydrorotate-déshydrogénase.
Les traitements de fond ciblés
Dans le cadre de la polyarthrite rhumatoïde, les traitements de fond ciblés agissent en inhibant l’action de la kinase JAK. C’est pour cela que ces médicaments appartiennent à la classe des anti-JAK. Ce groupe moléculaire comprend trois produits à savoir :
- L’Upadacitinib (Rinvoq) ;
- Le Baricitinib (Olumiant) ;
- Le Tofacitinib (Xeljanz).
C’est le dernier comprimé qui est fréquemment choisi. Grâce à sa propriété inhibitrice, cette molécule favorise la régression de la polyarthrite rhumatoïde en bloquant certaines activités inflammatoires. De même, elle empêche les récepteurs de certaines cytokines lors de leur processus de transmission de signaux pour la fonction, la prolifération et l’activation de lymphocytes.
Polyarthrite rhumatoïde : Les traitements de fond biologiques
Les biothérapies constituent ces médicaments qui ont grandement révolutionné l’univers des traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde en 2000. Ce sont des bio médicaments obtenus en modifiant l’ADN de certains organismes vivants comme les cellules d’origine animale, les levures et bactéries.
Ils possèdent une action similaire à celle des anticorps. Concrètement, les traitements de fond biologiques ciblent un messager chimique ou une cellule de l’immunité afin d’inhiber certains processus inflammatoires. Il faut préciser qu’en agissant ainsi, ces produits biologiques réduisent les capacités du corps à pouvoir lutter contre les infections.
Ce qui favorise une facile insertion et prolifération d’agents infectieux au sein de l’organisme. En dehors de ce risque, la consommation de bio médicaments peut également provoquer une réaction allergique grave, des troubles neurologiques, une affection cardiaque ou la réactivation d’une hépatite B latente.
Les agents anti-TNF
Lors de leur mécanisme d’action, les traitements de fond biologiques sont susceptibles d’intervenir au niveau d’une multitude de cibles de la réponse immunitaire. Ainsi, ces molécules peuvent se diriger contre une cytokine favorisant dans une grande proportion les destructions ostéoarticulaires et inflammations. Il s’agit du Tenor Necrosis Factor (TNF).
Trois médicaments sont bien connus pour posséder une telle propriété. Il est question de :
- L’adalimumab (Humira) ;
- L’Etanercept (Enbrel) ;
- L’Infliximab (Remicade).
Le premier produit pharmaceutique s’administre tous les quinze jours par voie sous-cutanée (forme injection du médicament) à un dosage de 40 mg. Le deuxième médicament s’utilise également via le même moyen, à la différence que sa prise est hebdomadaire. Celle-ci représente 2 injections de 25 mg.
En ce qui concerne la troisième molécule, son dosage chez l’adulte est de 3 mg/kg. Le médicament s’administre de façon lente (durant 2 h), sous forme de perfusion et par voie intraveineuse. Toutes les huit semaines ainsi qu’à la deuxième et sixième semaines, la perfusion de l’infliximab doit être répétitive.
Par ailleurs, il faut remarquer que chacun de ces trois produits possède certes des caractéristiques propres. En dehors du fait d’appartenir à la même classe thérapeutique, tous ces médicaments se ressemblent au niveau de leur efficacité et rapidité d’action.
Ces facteurs sont meilleurs que ceux du méthotrexate en ce qui concerne son effet sur l’évolution et les symptômes de la pathologie. Outre cela, ces traitements de fond biologiques sont choisis lorsque la polyarthrite rhumatoïde est de forme sévère. Dans ce contexte, les produits sont généralement associés à un autre traitement de fond ou au méthotrexate.
L’inhibiteur de lymphocytes B : Le Rituximab
Pour soulager la polyarthrite rhumatoïde, les traitements de fond biologiques peuvent se diriger contre les lymphocytes B et plus spécifiquement leur CD 20. C’est le cas du Rituximab commercialisé sous les noms :
- Truxima ;
- Ruxience ;
- Rixathon ;
Cet anticorps monoclonal se présente sous la forme d’une solution qui s’injecte (par perfusion) par voie intraveineuse au premier jour et au quinzième jour de traitement. Le dosage recommandé est de 1000 mg.
Le Rituximab s’utilise généralement en association avec le méthotrexate, et ce lorsque la maladie n’a pas régressé malgré l’usage des traitements de fond classiques. Cependant, même dans une telle situation, la molécule ne peut être administrée au patient si ce dernier possède une cardiopathie ischémique sévère ou une insuffisance cardiaque.
Les inhibiteurs de l’interleukine 6
Chez les individus atteints de polyarthrite rhumatoïde, l’interleukine 6 est une protéine détectée en grande quantité. Elle participe à l’apparition des inflammations observées dans le cadre de la maladie. Pour faire disparaître ces dernières, les traitements de fond biologiques en jeu à ce niveau vont se fixer aux récepteurs de la protéine.
Ce qui va l’empêcher de progresser dans son mécanisme d’action. Un seul médicament est connu pour garantir une telle inhibition. Il s’agit du Tocilizumab dont le nom commercial est Roactemra. Bien que ce produit ait bénéficié depuis 2009 de son autorisation de mise sur le marché, il n’est toujours pas encore commercialisé en France.
Toutefois, il faut retenir que le Tocilizumab s’administre par voie intraveineuse toutes les quatre semaines à une dose de 4 à 8 mg/kg. De manière générale, il s’utilise en association avec le méthotrexate.
Lorsque ce traitement de fond conventionnel ne favorise pas une régression de la polyarthrite rhumatoïde ou quand le patient y manifeste une intolérance, il faut l’utiliser en monothérapie, c’est-à-dire seul.
