Traitement des rhinosinusites infectieuses aiguës en 2010

Les infections naso-sinusiennes encore appelées les rhinosinusites infectieuses aiguës (RSIA) sont des infections d’origine virale ou bactérienne. Ces infections se traduisent par l’inflammation des muqueuses naso-sinusiennes. Il est bien de savoir que les recommandations de la Société française d’ORL pour réaliser le diagnostic et indiquer un traitement conséquent ne prennent en compte que les formes communautaires de la RSIA. Notons aussi que la RSIA touche aussi bien les adultes que les enfants.

Dans cet article, vous trouverez les indications nécessaires pour déterminer les causes de la RSIA. Vous y découvrirez également les symptômes de la RSIA, la bonne pratique de son examen clinique, les complications y afférentes ainsi que les facteurs qui les favorisent. Enfin, ils vous seront exposés, le traitement et la prévention qui conviennent.

La rhinosinusite infectieuse aiguë : définition et description

La rhinosinusite infectieuse aiguë est considérée comme une infection d’origine virale ou bactérienne qui se manifeste par une réaction inflammatoire des muqueuses nasosinusiennes. En effet, on appelle sinus les cavités dans les os localisés derrière le visage. En ce qui concerne la cavité nasale, elle est située derrière le nez. Ainsi, de grands sinus se logent de chaque côté de la cavité nasale. Il faut aussi savoir que de nombreux petits sinus se trouvent derrière la racine du nez. On retrouve également deux autres grands sinus, en dehors des premiers, au-dessus et derrière les sourcils.

La sinusite est donc liée étroitement à une inflammation de ces sinus. Comme indiqué, la rhinosinusite infectieuse aiguë peut provenir soit des virus ou soit des bactéries. Il faut noter que la gravité de la sinusite est déterminée par sa durée de persistance. De fait, elle peut être aiguë et durer moins de 4 semaines comme elle peut se révéler chronique et durer 8 à 12 semaines ou encore plus.

Dans tous les cas, d’après les études, la sinusite aiguë est la plus fréquente. Il est donc important de connaître les facteurs qui favorisent sa survenue.

Causes des rhinosinusites infectieuses aiguës

Les infections nasosinusiennes

sont dues à des microorganismes : les virus et les bactéries.

Les infections virales

Il existe de nombreux virus responsables des rhinosinusites infectieuses aiguës. Ces virus sont de la famille des rhinovirus, coronavirus, etc. Ils sont considérés comme responsables des rhinites aiguës. Néanmoins, plusieurs études expérimentales réalisées sur l’homme ont démontré que des modifications radiologiques plus ou moins importantes étaient observées dans les cavités sinusiennes lors des infections à rhinovirus.

Il est bien de savoir que les sinus produisent un liquide que l’on appelle le mucus. C’est en réalité grâce au mucus que nous percevons les odeurs qui nous poussent à nettoyer le nez. Notons qu’en général, une sinusite commence lorsque nous souffrons par exemple d’un rhume, d’une grippe ou d’autres infections virales.

En souffrant de ces maux, la muqueuse nasale, c’est-à-dire la membrane qui tapisse l’intérieur du nez se gonfle. Cette enflure de la muqueuse exerce une forte pression sur l’orifice. C’est donc à ce moment-là que coule le mucus du nez.

Chez les patients immunocompétents, la localisation maxillaire est la plus fréquente. Soulignons que les infections virales sont très fréquentes avec une valeur approximative de 98 à 99,5 % des cas.

Toutefois, il est important, par les données anamnestiques et cliniques, de rechercher les arguments en faveur d’une infection bactérienne.

Les infections bactériennes

Lorsque le sinus est rempli de mucus, on assiste à un manque d’oxygène. Alors, un terrain favorable s’offre à la croissance des bactéries. Or, la plupart du temps, les bactéries sont déjà présentes dans le nez. Rassurez-vous, elles ne provoquent aucune infection grâce aux défenses immunitaires naturelles de l’organisme.

Cependant, s’il arrive que les anticorps nécessaires pour la défense de l’organisme ne fonctionnent pas normalement, les bactéries, jadis, inoffensives, peuvent provoquer une infection fongique. Celle-ci provoque la sinusite.

Chez le sujet adulte, grâce au prélèvement par ponction ou écouvillonnage du méat moyen ou du sinus infecté, on peut identifier les bactéries en cause pour les RSIA maxillaires et frontales. Au nombre des bactéries, on note :

• Streptococcus pneumoniae;
• Haemophilus influenzae ;
• Moraxella catarrhalis ;
• Staphylococcus aureus.

En ce qui concerne les bactéries, il existe encore d’autres formes identifiables. En effet, dans les formes dentogènes, nous pouvons trouver des anaérobies. Pour ce qui est des formes ethmoïdales, nous avons : les staphylocoques et streptocoques. Quant aux sphénoïdites, nous pouvons trouver des germes de staphylocoques et des anaérobies.

Chez l’enfant, il se révèle que les sinus ne sont pas tous totalement développés chez celui de moins de 2 ans. En effet, à la naissance, on identifie uniquement la structure ethmoïdale. En ce qui concerne le sinus maxillaire, son anatomie devient similaire à celui de l’adulte vers l’âge de 3 ans, s’individualise vers 6 ans et continue sa croissance jusqu’à 12 ans.

Par rapport au sinus sphénoïdal, on ne parvient à l’identifier clairement que vers l’âge de 4 à 5 ans en moyenne. De tous les sinus, celui frontal est le plus tardif avec une identification vers l’âge de 5 à 7 ans. Comment se manifestent-elles donc les infections de ces sinus ?

Symptômes des rhinosinusites infectieuses aiguës

Avant tout, il est important de préciser que les rhinosinusites ne sont pas asymptomatiques. Les symptômes de la sinusite sont très variés et différents de ceux du rhume ou de la grippe. Ils sont fréquents dans le cas de la sinusite. On distingue : la douleur ou la pression dans le visage, la congestion, l’écoulement nasal ou dans l’arrière-gorge et une perte de l’odorat. De plus, l’intensité de la douleur provoquée par la sinusite dépend du ou des sinus affectés.

Outre ces symptômes, nous notons également la toux, le mal de tête, la mauvaise haleine et la fatigue. Par ailleurs, d’après l’Afssaps (2005), deux à trois arguments majeurs militent en faveur d’une infection d’origine bactérienne, notamment :

1. La persistance ou l’augmentation des douleurs sinusiennes localisées malgré un traitement symptomatique ;
2. Le caractère unilatéral du type de douleur, son augmentation tête penchée en avant ou encore son caractère pulsatile et/ou l’acmé qui apparait en fin d’après-midi et la nuit ;
3. Enfin, l’augmentation de la rhinorrhée et de sa purulence en grade C. Ce signe a d’autant plus de valeur qu’il devient unilatéral.

Lorsque vous présentez au moins deux de ces critères, alors, on peut penser à une infection bactérienne.

Diagnostic des infections nasosinusiennes

Le diagnostic des maladies nasosinusiennes repose essentiellement sur les symptômes présentés. Lorsqu’il s’agit des infections rhinosinusites aiguës d’origine bactérienne, le diagnostic s’établit selon la survenue des manifestations suivantes :

• Fièvre qui persiste au 3^ejour d’évolution ;
• Obstruction nasale ;
• Eternuements ;
• Gêne pharyngée ;
• Toux.

Lorsque ces symptômes persistent au-delà de 10 jours, il faut systématiquement vous référer au médecin quitte à établir un diagnostic conséquent. Il peut en effet faire la rhinoscopie, l’endoscopie nasale, l’imagerie ou des examens biologiques. Entre autres, on note : les examens sanguins ou bactériologiques. De plus, la tomodensitométrie (TDM) peut être pratiquée pour déterminer l’étendue et le siège de l’infection dans le sinus. Néanmoins, il n’est envisageable qu’en cas de complications de la sinusite.

Complications de la sinusite

Selon le ou les sinus touché (s), la douleur peut être variable. Si le sinus inférieur encore appelé sinus maxillaire est affecté, cela provoque des maux de dents au niveau de la mâchoire supérieure. Il cause également des douleurs sous les yeux. Or, s’il s’agit de l’infection des sinus de la partie supérieure du visage (sinus frontaux), elle provoque des douleurs au niveau des tempes. Quant à l’infection des petits sinus situés entre les yeux appelés sinus ethmoïdes, vous ressentez des douleurs entre et derrière les yeux.

Chez l’adulte

En général, chez l’adulte, on peut distinguer 4 types de complications des rhinosinusites infectieuses aiguës, à savoir :

• Blocage ostial : il concerne la rhinosinusite maxillaire essentiellement et plus rarement le sinus frontal ;
• Complications neurologiques : elles sont en général évidentes et brutales, notamment déficits, coma, crises comitiales, méningites  ;
• Complications oculaires : de type œdème des paupières, œdème de la conjonctive, paralysies oculomotrices, ptosis, cécité ;
• Dysfonctionnements sous-cutanées : de type abcès engendrant œdème, rougeur, douleur, dans les régions jugale, frontale ou temporale.

Il faut préciser que toute infection rhinosinusienne peut se propager de différentes manières à savoir : par contiguïté anatomique ou par voie vasculaire aux structures et tissus contigus, œil et cerveau. Ces cas de complications susmentionnées sont encore dangereux.

Chez l’enfant

La RSIA peut être aggravée chez un enfant comme chez un adulte. On note principalement l’ethmoïdite aiguë chez l’enfant. Elle se traduit par les signes ci-après :

• Fièvre, toujours supérieure à 39 °C ;
• Présence unilatérale d’un œdème palpébral d’allure inflammatoire ;
• Présence d’une rhinorrhée purulente ;
• Congestion nasale ;
• Exophtalmie ;
• Comblement de l’angle interne de l’œil ;
• Œdème palpébral majeur ;
• Signes méningés ;
• Somnolence.

Lorsqu’un enfant présente ces symptômes graves, un examen complet doit être fait pour rechercher les complications orbitaires, dont l’anesthésie cornéenne, la mydriase, l’ophtalmoplégie et la baisse de l’acuité visuelle. Il faut également rechercher les complications neuroméningées.

Par ailleurs, il est remarqué que les complications de la RSIA chez l’adulte peuvent aussi être présentes chez l’enfant. Plusieurs facteurs sont à l’origine de ces complications tant chez l’adulte que chez l’enfant.

Rhinosinusites infectieuses aiguës : Facteurs prédictifs des complications

Les infections nasosinusiennes frontales, ethmoïdales et sphénoïdales sous forme isolée ou de pansinusite exposent à plus de complications. Aussi, il faut souligner que l’âge joue un rôle majeur. D’après les statistiques, les patients atteints des rhinosinusites compliquées sont entre 20 et 30 ans.

La raison la plus probante est que chez les jeunes, le réseau des veines diploïques est plus développé. Il est remarqué aussi qu’au-delà de 65 ans, les complications sinusiennes sont exceptionnelles.

Outre ces facteurs, il y a le terrain dans lequel viennent se greffer les infections nasosinusiennes.

En effet, l’immunodépression est un facteur de complications très élevées. Parmi les terrains de complications à ce niveau, on note les manifestations suivantes :

• Allergies, asthme ;
• Diabète ;
• Reflux gastro-œsophagien ;
• Bronchopneumopathie obstructive (BPCO) ;
• Mucoviscidose.

Ces facteurs prédisposent malheureusement les personnes atteintes des infections nasosinusiennes à d’énormes complications. C’est pourquoi il est important de connaître chaque type de rhinosinusite surtout lorsqu’on a l’une ou l’autre de ces maladies.

Quelques types de rhinosinusites infectieuses aiguës

Dans la plupart des cas, les complications orbitaires et celles endocrâniennes révèlent le type de rhinosinusite. On distingue à cet effet :

• La rhinosinusite bactérienne maxillaire aiguë, bloquée : on note une douleur intense persistante et sans amélioration malgré le traitement symptomatique adapté ;
• La rhinosinusite frontale bloquée : la douleur sus-orbitaire est intense. Elle provoque également de l’insomnie ;
• Et celle aiguë catarrhale : cette forme de sinusite est d’origine virale. Elle se manifeste par une rhinorrhée, d’abord claire, puis puriforme.

Ces rhinosinusites, comme indiqué, sont dues à des complications orbitaires et endocrâniennes. Pour mieux comprendre :

• Complications orbitaires : ces complications se traduisent par la promiscuité anatomique entre les cavités sinusiennes et les parois orbitaires. Au nombre de ces complications, on note la cellulite périorbitaire, l’abcès sous-périosté et la cellulite orbitaire ;
• Complications intracrâniennes : d’ordre neurologiques, elles sont très difficiles à traiter. Nous avons entre autres : les abcès cérébraux, les méningites, les empyèmes sous-duraux et la thrombophlébite du sinus caverneux.

D’autres types de complications peuvent se présenter et par là exacerber les RSIA. Nous pouvons citer : l’ostéomyélite frontale et l’abcès sous-cutané frontal.

Rassurez-vous, les RSIA peuvent être traitées. Selon votre âge et le degré de la sinusite, il est possible de suivre une cure conséquente.

Traitement et Prévention des rhinosinusites infectieuses aiguës

Les infections nasosinusiennes peuvent être traitées de trois manières : le traitement symptomatique, le traitement antibiotique et le traitement chirurgical.

Traitement symptomatique

Le traitement symptomatique se fait avec des antalgiques, des vasoconstricteurs, des corticoïdes, des antihistaminiques, des lavages et mouchage, des thérapeutiques inhalées et aérosols, des mucolytiques et des thérapeutiques alternatives.

Antalgiques

Les antalgiques antipyrétiques (palier I) sont utilisés à la demande. On peut également utiliser l’ibuprofène à la dose de 20 mg pour un adulte et un enfant ayant un poids supérieur à 40 kg. Il est recommandé de prendre également du paracétamol plutôt que de l’aspirine.

Vasoconstricteurs

Ce traitement se fait soit par voie orale ou par voie nasale. Soulignons que les vasoconstricteurs sont beaucoup utilisés dans les premiers jours du traitement des rhinosinusites aiguës. Toutefois, ils ne doivent pas être associés à certains excipients. De même, l’application par voie orale ainsi que la presque totalité des formes à usage local ne sont pas indiquées chez l’enfant de moins de 15 ans (excepté le Rhinofluimucil° à partir de 30 mois).

Chez l’adolescent de 15 à 17 ans, on peut utiliser l’ibuprofène 200 mg associés à la pseudoéphédrine 30 mg. Ce même traitement est indiqué chez l’adulte dans la cure de la congestion nasale, associée à une rhinosinusite aiguë, présumée virale avec céphalée et/ou fièvre. En dehors du Rhinoflumicil, les vasoconstricteurs par voie nasale (OTC et prescription) pouvant être administrés à partir de 30 mois sont réservés aussi pour les patients âgés de plus de 15 ans.

Corticoïdes

Les spécialités corticoïdes par voie locale et générale sont prescrites dans le but de réduire l’œdème et de soulager la douleur. Elles sont utilisées avec une prescription proche de 40 % par voie générale ou locale associée à des vasoconstricteurs, chez l’adulte.

Par voie générale

Chez l’adulte, une corticothérapie par voie générale associée à une antibiothérapie conforme aux recommandations de l’AFSSAPS peut être instituée sur une période de 3 jours à raison de 0,8 mg/kg/J.

Par voie locale

Les spécialités à usage local associant un corticoïde à des antibiotiques sont prohibées. Il faut aussi éviter les spécialités pour usage nasal contenant un corticoïde.

Toutefois, les corticoïdes locaux intranasaux agissent sur la muqueuse nasale pour réduire les phénomènes inflammatoires et les symptômes qu’ils provoquent.

Par ailleurs, en ce qui concerne les autres traitements symptomatiques, aucune recommandation sur des bases scientifiques ne peut être encore faite.

Traitement antibiotique

Faut-il le rappeler, la plupart des RSIA sont virales. Elles ne relèvent donc pas d’une antibiothérapie. En l’absence de preuve d’efficacité, l’AFSSPS a émis la recommandation de ne plus utiliser les antibiotiques locaux dans le traitement des rhinosinusites infectieuses bactériennes aiguës. Il en est de même pour les antibiotiques systémiques pour un usage endosinusien et par aérosols. Malheureusement, en dépit des nombreuses analyses faites, il n’y a pas un même protocole pour juger de l’efficacité d’un type de traitement dans une situation clinique identique.

Des molécules antibiotiques recommandées

L’AFSSPS recommande toutefois 6 molécules pour le traitement en première intention de la RSIA maxillaire communautaire. Notons que ce traitement ne concerne que les adultes. Voici donc les antibiotiques à utiliser en première intention :

• L’association amoxicilline-acide clavulanique: Ce traitement doit se faire pendant une période de 10 jours. Il est recommandé de prendre 1 g, 2 fois par jour ;
• Céfuroxime axétil: Il s’agit d’un traitement sur 5 jours à raison de 250 mg 2 fois par jour. Vous pouvez prendre Zinnat® ou Cépazine® ;
• Cefpodoxime proxétil : Le traitement suit une dose de 200 mg 2 fois par jour. Il doit s’étendre sur 5 jours. Vous pouvez prendre Orelox® ;
• Le céfotiam hexétil : Cette cure peut varier entre 7 et 10 jours à raison de 200 mg 2 fois chaque jour. Dans cette catégorie, vous trouverez Taketiam® ou encore Texodil® ;
• La pristinamycine: Il s’agit d’un traitement de 4 jours en prenant 2 g par jour. Vous avez par exemple la Pyostacine® ;
• Télithromycine: Il est important de respecter les nouvelles dispositions de son utilisation. Il est recommandé, en une seule prise, 800 mg par jour, et ce, sur une durée de 5 jours.

Néanmoins, lorsque vous êtes allergique aux bêta-lactamines, la pristinamycine et la télithromycine sont recommandées.

Par ailleurs, pour ce qui est des fluoroquinolones antipneumococciques (lévofloxacine et moxifloxacine), elles sont réservées aux échecs documentés radiologiquement et/ou bactériologiquement d’une première antibiothérapie probabiliste. En revanche, dans le cas des sinusites à potentiel élevé de complications à savoir : frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales, leur usage peut être recommandé.

Le cas spécifique des enfants

Chez l’enfant, l’antibiothérapie

ne peut être choisie qu’en cas de complications majeures de sinusite ou lorsque l’enfant présente des facteurs à risque comme l’asthme, la cardiopathie ou la drépanocytose. Selon les experts, le choix de l’antibiothérapie doit se faire en fonction de l’activité antibactérienne des germes tels que : streptococcus pneumoniae et haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis, staphylococcus aureus et les anaérobies.

Les antibiotiques préconisés chez l’enfant en première intention sont :

• Amoxicilline, acide clavulaniqueavec 80 mg/kilo par jour en 3 prises ;
• Cefpodoxime proxétil, soit 8 mg/kilo en 2 prises par jour ;
• Pristinamycine: Il est conseillé de prendre 50 mg/kilo par jour en 2 prises. Toutefois, ce traitement n’est réservé qu’à l’enfant ayant déjà 6 ans, notamment en cas de contre-indication aux betalactamines.

Le traitement antibiotique chez l’enfant ne dure que 7 à 10 jours en général.

Traitement chirurgical

Signalons que le traitement chirurgical n’est envisagé qu’en dernier recours. Le traitement des rhinosinusites infectieuses aiguës de l’adulte et de l’enfant est de prime abord médical. Toutefois, lorsque la RSIA est chronique, résistant à tout traitement symptomatique et antibiotique, la chirurgie peut intervenir dans un but diagnostique ou thérapeutique. Il peut donc s’agir de la ponction-drainage du sinus maxillaire, du drainage du sinus frontal ou de la sphénoïdotomie endoscopique.

En général, il n’existe pas en réalité de moyens de prévenir toutes les causes de sinusite. Toutefois, sachant que la majorité des RSIA est virale, il est important d’avoir une hygiène propre : se laver régulièrement les mains et éviter au maximum de fumer du tabac. Il faut également connaître les produits auxquels vous êtes allergique pour réduire les infections.

Notons bien qu’en cas d’un symptôme de rhinosinusites infectieuses aiguës, il faut se référer directement à un médecin.