La perfusion sous-cutanée est une excellente alternative à la voie orale lorsque l’utilisation de cette dernière n’est pas possible. De nombreux professionnels de santé l’emploient largement dans la prise en charge des patients en phase palliative. Cependant, ce n’est pas le cas pour tous les autres. Il existe de nombreuses situations en soins primaires dans lesquelles les victimes peuvent bénéficier de l’utilisation de cette forme d’administration de médicaments. Quels sont alors les avantages, les inconvénients et les indications de la perfusion sous-cutanée ? S’agit-il d’une méthode moins invasive ? Voici les réponses à ces interrogations !
Perfusion sous-cutanée : description
La perfusion sous-cutanée, également appelée hypodermoclyse, est une technique d’administration sous-cutanée de liquides isotoniques. Cette méthode de remplacement du sérum est moins invasive que la thérapie intraveineuse standard. Elle peut être utilisée dans des situations non urgentes. Aussi, de nombreux spécialistes la considèrent comme un moyen efficace et sûr de traiter une déshydratation légère à modérée chez les personnes incapables d’absorber suffisamment de liquides.
Par ailleurs, la perfusion sous-cutanée est particulièrement utile pour les personnes âgées. Il s’agit principalement de celles qui souffrent d’une diminution de la soif et d’une déshydratation due à une pneumonie ou à une infection. Ce mode d’administration offre un plus large éventail de sites de perfusion que la thérapie intraveineuse traditionnelle. Par exemple, on peut citer les bras, le haut du dos et la poitrine ou l’abdomen (au moins 5 cm au-dessus de l’ombilic). Sont également incluses les régions sous-clavières et les cuisses. Comme l’aiguille est placée entre les couches de la peau et du fascia, cette technique nécessite une couche de graisse sous-cutanée adéquate.
Perfusion sous-cutanée : facteurs d’absorption des médicaments
L’administration sous-cutanée évite la première étape hépatique, éliminant ainsi les variations individuelles qui affectent le métabolisme des médicaments administrés par voie orale. Bien que le début de l’effet soit plus tardif qu’avec l’administration intraveineuse, sa biodisponibilité est similaire à celle des autres voies parentérales.
Le taux d’absorption de la voie sous-cutanée est très semblable à celui de la voie intramusculaire. Il atteint le pic plasmatique entre 15 et 30 minutes après l’administration. Plusieurs facteurs influencent l’absorption des médicaments lors d’une hypodermoclyse.
La diffusion locale du médicament
La diffusion locale du médicament est l’un des facteurs d’absorption du médicament en cas d’infusion sous-cutanée. Elle dépend principalement de :
- La surface à laquelle le médicament est exposé (plus la surface est grande, plus l’absorption est importante).
- Le volume de la solution injectée et la concentration du médicament (le volume maximal est de 2 ml par bolus).
- Le poids moléculaire du médicament (les grosses molécules sont absorbées plus lentement).
Les médicaments doivent être des solutions neutres ou isotoniques, sinon ils pourraient irriter et par conséquent provoquer des douleurs et/ou des nécroses. Les solutions huileuses peuvent aussi provoquer des abcès.
La région anatomique
Pour qu’un médicament passe effectivement dans la circulation sanguine, l’emplacement de la perfusion joue un rôle important. En effet, l’absorption peut diminuer en cas de fibrose (injections répétées). Par ailleurs, le flux sanguin vers les muscles est variable et dépend donc du site d’administration.
Le taux d’absorption peut augmenter en raison du massage, de l’exercice physique et de l’application d’une chaleur locale sur le site d’injection. De même, l’utilisation de vasoconstricteurs tels que l’adrénaline ou l’application locale de froid diminuera le taux d’absorption.
Autres facteurs biologiques
En plus des facteurs mentionnés plus haut, d’autres peuvent influencer l’absorption du médicament. Il s’agit notamment de :
- Ceux qui affectent la circulation sanguine et lymphatique (comme l’activité musculaire).
- Ceux qui influencent le taux d’absorption (processus pathologiques tels que l’insuffisance cardiaque).
- L’ajout d’enzymes (hyaluronidase).
Par ailleurs, ces dernières augmentent l’absorption lorsqu’elles sont ajoutées à la solution à administrer par voie sous-cutanée. Elles décomposent les protéines du tissu sous-cutané afin que le médicament soit mieux distribué. Il est important de noter qu’il n’existe aucune preuve de l’influence de l’âge (qui modifie le tissu sous-cutané) dans les facteurs d’absorption de médicaments en cas de l’hypodermoclyse.
Perfusion sous-cutanée : avantages
L’hypodermoclyse présente plusieurs avantages qui pourraient incitent les professionnels de santé à en faire une des options à privilégier.
Moins invasive et efficace
La perfusion sous-cutanée peut être moins douloureuse, notamment pour les personnes âgées dont les veines sont difficiles à trouver en raison de la déshydratation. Elle constitue souvent une technique plus confortable. Cette méthode s’est avérée être une voie d’administration efficace.
De plus, elle est moins invasive que les autres systèmes, lorsque l’administration par voie orale n’est pas possible. Par exemple, on peut noter les cas de nausées et de vomissements, d’occlusion intestinale, d’intolérance, de coma, de convulsions, etc. Dans ces conditions, la voie sous-cutanée augmente le confort du patient et présente moins d’effets secondaires. Par ailleurs, elle est facile à pratiquer.
Idéale pour les soins à domicile
Les propriétés de cette méthode la rendent également optimale pour les soins à domicile, car elle offre une plus grande indépendance et une meilleure qualité de vie. Elle facilite également la prise en charge des membres de la famille et des équipes de soins. En effet, elle réduit le risque d’infection, est plus sûre et moins complexe. Par ailleurs, la perfusion sous-cutanée particulièrement utile en soins palliatifs ou en maison de retraite.
Elle ne nécessite pas une surveillance aussi intense que la voie intraveineuse ou une hospitalisation. De plus, l’hypodermoclyse permet une plus grande autonomie du patient. Ce dernier et/ou sa famille peuvent être informés de l’utilisation de la voie sous-cutanée sans la présence d’un professionnel de santé.
Moins coûteuse
La perfusion sous-cutanée réduit les coûts des soins de santé en diminuant les admissions à l’hôpital, l’utilisation des équipements et le temps du personnel infirmier. La voie intraveineuse peut être particulièrement difficile et inconfortable lorsque les patients âgés sont confus, fragiles ou déshydratés.
Le remplacement des fluides par voie intraveineuse est très coûteux en raison du matériel nécessaire. Il exige également du temps pour les soins infirmiers et le coût de l’hospitalisation. De plus, le risque de complications telles que la douleur, l’infection locale ou systémique, la phlébite et la thrombose est réduit.
Pour ces raisons, les perfusions d’hypodermoclyse sont plus rentables. Elles sont presque toujours administrées par gravité, elles ne nécessitent donc pas de pompes coûteuses ni d’une équipe d’infirmiers. L’hypodermoclyse permet d’éviter les hospitalisations inutiles pour une déshydratation légère à modérée.
Par conséquent, les coûts, les difficultés, la douleur et le stress sont éliminés. Il n’y a plus de confusion potentielle pour les patients liée au transfert vers un établissement hospitalier (depuis un hospice, un foyer ou une maison de soins). De plus, la douleur des « ponctions » multiples est écartée chez les patients ayant un mauvais accès veineux.
Perfusion sous-cutanée : limites
Les perfusions d’hydratation sont isotoniques. Elles sont contre-indiquées pour l’administration ou le remplacement rapide de liquides en urgence (plus de 3 litres/24 h). On doit les éviter en cas d’administration de nombreux médicaments et de nutrition parentérale.
La perfusion sous-cutanée ne peut pas être prescrite aux patients en état de choc ou à ceux présentant des déséquilibres électrolytiques extrêmes. Toutefois, ses complications potentielles sont rares. Il est possible toutefois de les éviter grâce à une excellente technique, une évaluation, une surveillance et une éducation du patient.
Les complications potentielles sont les suivantes :
- Saignement local ;
- Érythème, ecchymoses,
- Douleur,
- Abcès ;
- Infection locale : si les mesures d’asepsie de base sont respectées, la complication est peu fréquente ;
- Œdème : la capacité d’absorption de la voie sous-cutanée est limitée. Environ 2 ml par heure ;
- Hématome et/ou hémorragie ;
- Induration ;
- Déconnexion accidentelle.
Outre les soins au patient, l’examen et la surveillance du site, les procédures infirmières qui limitent les complications comprennent l’aspiration au moment de l’insertion de l’aiguille. Cela évite la perfusion des vaisseaux sanguins.
Les infirmiers peuvent changer plus fréquemment de site s’il y a des signes et des symptômes d’irritation. Ils peuvent aussi appliquer soigneusement les techniques d’insertion et le contrôle du volume. En outre, l’éducation du patient doit inclure la nécessité de signaler rapidement tout problème, tel que douleur/inconfort, rougeur, gonflement ou fuite.
Perfusion sous-cutanée : indications
Les principales indications de la voie sous-cutanée sont les suivantes :
- Dysphagie et odynophagie ;
- Nécessité d’une sédation palliative ;
- Obstruction intestinale ;
- Problèmes buccaux (sécheresse, douleur ou infection) ;
- Nausées et vomissements non contrôlés (par exemple, gastro-entérite aiguë) ;
- Diminution du niveau de conscience ;
- Confusion et/ou agitation (par exemple, chez les patients atteints de démence présentant des symptômes d’agitation) ;
- Nécessité d’une absorption lente et régulière du médicament ;
- Crises d’épilepsie.
En outre, cette technique est utile si l’on veut éviter le métabolisme hépatique du médicament à administrer, comme cela se produit avec les autres voies parentérales. La plupart des indications sont toujours dans le contexte de soins palliatifs. Cependant, dans le cadre des soins primaires, il est possible d’utiliser la voie sous-cutanée chaque fois que l’on a besoin d’un médicament parentéral.
Perfusion sous-cutanée : modalités d’administration
Il existe deux techniques d’administration de médicaments par voie sous-cutanée. Il s’agit de la perfusion sous-cutanée intermittente et la perfusion sous-cutanée continue.
Perfusion sous-cutanée intermittente
Ce mode d’administration peut être utilisé pour ingérer une dose au moment opportun ou en temps programmé. Il consiste en l’administration sous-cutanée de petits volumes (1,5-2 ml) à intervalles réguliers ou non. C’est le moyen le plus simple et le plus accessible pour les équipes de soins primaires.
Cela peut se faire par des piqûres d’aiguille répétées chaque fois que des médicaments doivent être administrés. Ce mode est également possible par l’administration intermittente de médicaments par un papillon inséré dans le tissu sous-cutané.
Lors de l’administration du médicament via un écrou à oreilles, un volume restera sur le trajet. Cette quantité de médicaments doit être « traîné » avec du sérum physiologique afin que la totalité de la dose prescrite passe dans le tissu cellulaire sous-cutané.
La simplicité d’utilisation de cette voie permet de former les membres de la famille afin que ce soient eux qui administrent les médicaments à travers le papillon. Il est utile de le noter et d’étiqueter chaque seringue avec le type de médicament et les doses de secours nécessaires.
S’il reste un médicament photosensible, il faudra insister pour qu’il soit protégé de la lumière (par exemple, en recouvrant la seringue d’une feuille d’aluminium). Dans le cas des soins palliatifs, cette formation a un volet « thérapeutique » pour les proches. En effet, ceux-ci sentiront qu’ils peuvent faire « quelque chose » pour leur proche malade.
Perfusion sous-cutanée continue
La perfusion continue est la manière la plus appropriée d’administrer un médicament afin qu’il soit libéré en permanence, en obtenant une concentration plasmatique sans pics. De cette façon, une concentration plasmatique constante de médicament est obtenue. Par conséquent, cela offre une meilleure gestion des symptômes minimisant les effets indésirables. De plus, cela permet d’utiliser des volumes plus élevés de médicament et de combiner diverses substances.
Les infuseurs sont des appareils conçus pour que le médicament arrive constamment et en continu. Il existe plusieurs types de perfuseurs sous-cutanés selon le volume accepté et la vitesse de perfusion des médicaments. Les plus utilisés ont un réservoir en élastomère (ballon) où le médicament est chargé. D’autres, moins utilisés, sont les mécaniques (avec un mécanisme de seringue) et les électroniques (avec un mécanisme de type péristaltique).
Perfusion cutanée : placement et gestion de la voie sous-cutanée
Comme mentionné ci-dessus, la perfusion sous-cutanée est l’une des voies d’administration les plus faciles. En général, le matériel nécessaire est :
- Papillon métallique de calibre 21-27 (G), 23 est le plus courant, et dans le cas du Téflon, 24 ou 25G est recommandé selon la cachexie et le cathéter flacon 22-24 G.
- Solution antiseptique (chlorhexidine 2%).
- Gants non stériles.
- Gaze stérile.
- Récipient pour matériel pointu.
- Bande adhésive et pansement transparent.
- Médicaments ou liquides prescrits.
En cas de perfusion continue, deux seringues sont utilisées. Il s’agit d’une petite seringue de 2 à 10 ml pour administrer les bolus et purger la ligne. On utilise également une grande seringue de 60 ml pour introduire le médicament nécessaire dans les pompes en élastomère via la connexion de type Luer-Lock.
Les infirmiers emploient aussi un sérum physiologique pour diluer le médicament. Dans certains cas, il se serait utile de se servir d’une rallonge/raccord pour connecter l’infuseur ou la pompe élastomère.
Perfusion sous-cutanée : technique d’installation
Après s’être lavé les mains et avoir mis des gants, on rince le papillon avec du sérum physiologique (environ 0,5 ml). On peut aussi directement le nettoyer avec le médicament à administrer. Le site de ponction est ensuite désinfecté avec de la chlorhexidine à 2 %. Il doit s’agir d’une zone de peau propre, indemne et glabre.
Généralement, c’est la zone deltoïde, infraclaviculaire et dans une moindre mesure, des quadrants supérieurs de l’abdomen. Après avoir pincé la peau pour identifier le tissu cellulaire sous-cutané, il faudrait placer le papillon à un angle de 45° sur la peau. Ensuite, ce sera le tour d’un pansement transparent mis par-dessus. Celui-ci permettra de voir s’il y a des complications au niveau du site de ponction.
L’utilisation de la voie sous-cutanée devrait être une ressource supplémentaire dans les soins primaires. Elle devrait être utile, non seulement pour la prise en charge des patients en situation palliative, mais aussi pour toute pathologie. Cette dernière, qu’elle soit aiguë ou chronique, peut bénéficier des caractéristiques de cette voie décrites.
