La découverte d’un nodule de la thyroïde est l’une des situations qui provoquent le plus souvent du stress et de l’inquiétude. Toutefois, c’est une affection méconnue et généralement surestimée. En effet, les nodules de la thyroïde sont des protubérances anormales de la glande thyroïde, qui sont plus souvent de nature bénigne que maligne. De dimensions extrêmement variables, ils peuvent se présenter de différentes manières : uniques ou multiples ; asymptomatiques ou symptomatiques. Connaitre leur nature et les risques éventuels associés à la présence de ces nodules thyroïdiens permet de vaincre la peur. On peut ainsi créer un cadre diagnostique et une prise en charge adéquats.
Nodule de la thyroïde : généralités
Les nodules de la thyroïde ou nodules thyroïdiens sont des élargissements anormaux bien circonscrits et délimités de certaines parties de la glande thyroïde. En d’autres termes, ce sont des protubérances reconnaissables dans le tissu glandulaire par leur consistance et leur taille. Les nodules ont presque toujours un caractère bénin et, dans de rares cas seulement, cachent une tumeur maligne.
Par ailleurs, leur taille est variable et leur présentation est extrêmement hétérogène. En fait, ils peuvent présenter :
- Une forme isolée ou une nodularité diffuse (nodules multiples),
- Une formation superficielle ou plus profonde de tissu ;
- Une stimulation ou une dépression de l’activité hormonale thyroïdienne.
Les nodules thyroïdiens peuvent également être des masses remplies de liquide ou de matière solide. Ils peuvent jouir d’une certaine mobilité ou être complètement fixes. En plus, il peut arriver qu’ils occupent n’importe quelle partie de la glande thyroïde.
L’anatomie de la thyroïde
La glande thyroïde est un organe inégal qui se situe dans la région avant du cou. Autrement dit, elle se trouve au bas de la gorge, en avant du larynx et de la trachée. De forme similaire à celle d’un papillon, elle joue un rôle primordial. En réalité, elle est chargée de la régulation de plusieurs fonctions de l’organisme. On peut entre autres citer l’ensemble du métabolisme du corps ; c’est-à-dire qu’elle :
- Agit sur la consommation en oxygène,
- Contrôle la synthèse et la dégradation du cholestérol,
- Augmente la gluconéogenèse et la glycogénolyse,
- Stimule la lipolyse et lipogenèse.
D’autre part, la thyroïde se charge également de réguler le développement du cerveau et du squelette, depuis la vie du fœtus. Aussi, elle a pour fonction la régulation des battements du cœur, de la température corporelle et de la synthèse protéique. Aussi, la glande régule l’hématopoïèse et le processus de croissance du système pileux, de la peau et des différents organes génitaux.
En outre, la glande thyroïde se compose d’une partie centrale appelée l’isthme et de lobes latéraux (au nombre de deux). Son poids équivaut généralement à environ 20 grammes, mais il peut varier au cours de la vie. À titre illustratif, on peut mentionner la puberté, le cycle menstruel, l’allaitement, la grossesse, la ménopause, etc. Un constat fait est que cette glande est beaucoup plus petite chez les femmes que chez les hommes.
La prévalence et la fréquence
Les nodules thyroïdiens entrent dans la liste des maladies dites thyroïdiennes, comme plusieurs autres, notamment l’hyperthyroïdie, l’hypothyroïdie, le goitre, etc. Ces pathologies sont très répandues dans la population générale. En fait, selon une enquête de l’Organisation mondiale de la santé, approximativement un milliard de personnes souffrent d’une maladie ou d’un dysfonctionnement de la thyroïde. En ce qui concerne la France, les victimes de nodules représentent 40 % de l’ensemble des personnes âgées de plus de 50 ans.
Aussi, sur la base d’enquêtes statistiques fiables, les maladies thyroïdiennes comme les nodules touchent principalement les femmes et les personnes âgées. Celles-ci vivent le plus souvent dans les zones géographiques dites à carence en iode. Il convient de préciser que leur survenue chez les adolescents et les enfants plus petits est rare, bien que cela puisse arriver.
En sus, diverses études statistiques ont permis de montre que dans la population adulte, la prévalence des nodules thyroïdiens palpables seuls est de 3 à 7 %. En revanche, celle mixte (des nodules thyroïdiens palpables et non palpables varie entre 30 % et 60 %. Quant à la fréquence dans la population féminine, elle est environ quatre fois plus élevée que celle de la population masculine. Enfin, seuls 5 à 10 % de tous les nodules thyroïdiens sont malins.
La classification des nodules thyroïdiens
Il existe plusieurs types de nodules, classés selon leur présentation et leur évolution. Voici un tableau récapitulatif de cette classification.
| Types | Caractéristiques |
| Nodules simples ou nodules solitaires | Ce sont des nodules qui se présentent en mode unique ou en solitaire. |
| Nodules multiples | Ils se produisent de multiples façons. |
| Nodules autonomes | Ce sont les nodules thyroïdiens qui altèrent l’activité hormonale de la thyroïde. S’ils suractivent la thyroïde, on parle de nodules autonomes hyperfonctionnels. Si par contre ils dépriment celle-ci, ils sont appelés nodules autonomes et hypofonctionnels. |
| Nodules cancéreux | Ce sont les nodules qui constituent les tumeurs malignes de la glande thyroïde. |
| Nodules kystiques | Ces nodules thyroïdiens sont ceux qu’on retrouve dans le kyste thyroïdien. |
| Nodules colloïdes non cancéreux | Ils se forment dans les follicules thyroïdiens. |
| Adénomes toxiques | Ils sont présents dans les adénomes thyroïdiens. |
Il faut noter que les nodules malins sont très souvent solitaires.
Nodule de la thyroïde : causes et facteurs
Il est difficile d’établir exactement la cause de la genèse d’un nodule thyroïdien. Toutefois, au cours de leurs recherches approfondies, les médecins ont remarqué une association entre cette pathologie et d’autres facteurs. Ceux-ci contribuent ainsi à leur formation. Par exemple, il s’agit :
- De la carence en iode,
- De l’adénome toxique,
- De la présence de kystes thyroïdiens,
- Du développement d’un goitre,
- Du cancer de la thyroïde,
- Des processus inflammatoires de la glande thyroïde.
La carence en apport d’iode
L’iode est un minéral fondamental pour le bon fonctionnement de la thyroïde. S’il manque, en effet, cette dernière est incapable de bien sécréter les hormones. La carence en apport d’iode, surtout dans l’alimentation, est un phénomène assez récurrent aujourd’hui. On observe ceci le plus souvent dans les zones géographiques en sous-développement. Les sources naturelles d’iode sont très rares dans ces régions.
La présence d’un adénome toxique
L’adénome toxique est une tumeur bénigne qui se développe à partir d’une cellule du tissu de la partie sécrétoire de la glande thyroïde. Dans la plupart des cas, cette pathologie est inoffensive et asymptomatique. En revanche, plus rarement, elle est responsable d’une hyperactivité ou d’une hypoactivité de la thyroïde. Comme conséquence, on observe le développement d’une hyperthyroïdie dans la première circonstance. Dans la seconde, c’est une hypothyroïdie qui se produit. La glande produit plus ou moins d’hormones.
La présence de kystes thyroïdiens
Les kystes thyroïdiens sont de petites bosses ou des sacs situés sur la glande thyroïde. Ils sont remplis de matière liquide, solide liquide ou solide uniquement. Généralement, ils proviennent de la dégénérescence des adénomes toxiques. Ils conservent donc le caractère bénin, mais ils peuvent être le résultat des transformations néoplasiques malignes.
Le développement du goitre multinodulaire
En médecine, le terme « goitre » désigne l’hypertrophie généralisée de la glande thyroïde (augmentation de son volume). La forme multinodulaire est due à la présence de nombreux nodules thyroïdiens. Elle peut être aussi due à une stimulation chronique de la TSH (thyréostimuline).
Le cancer de la thyroïde et les processus inflammatoires
Le cancer de la thyroïde est la tumeur maligne de cette glande. Son développement peut entrainer la présence de nodules thyroïdiens. Par ailleurs, les processus inflammatoires de la thyroïde, encore appelés « thyroïdite ». Parmi eux, la thyroïdite dite d’Hashimoto se distingue par sa fréquence.
Les autres facteurs de risque
Les autres facteurs de risque de développement de nodule thyroïdien sont le sexe (risque chez les femmes, quatre fois plus élevé que celui des hommes) et l’âge (personnes âgées). De plus, on a la situation géographique puisque certaines zones sont caractérisées par une carence en iode (l’une des causes).
Les facteurs de risque des nodules thyroïdiens malins
Selon de nombreux experts, la présence de nodules thyroïdiens malins est plus fréquente chez les patients avec des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde. Il en va de même pour ceux qui ont subi une radiothérapie. C’est aussi le cas des personnes qui ont été exposées à de fortes doses de rayonnements ionisants de sources environnementales. Enfin, les fumeurs, les victimes de goitre associé à un enrouement ou à un stridor inexpliqués sont susceptibles de développer ces nodules. Ils peuvent devenir malins chez des patients de sexe masculin et chez ceux atteints de la thyroïdite d’Hashimoto.
Nodule de la thyroïde : manifestations
Les nodules thyroïdiens sont généralement asymptomatiques. Par conséquent, le patient ne se plaint d’aucune perturbation et ignore souvent son état malade. La présence éventuelle de symptômes liés aux nodules thyroïdiens peut dépendre de :
- L’emplacement inconfortable,
- L’aspect multiple et/ou la grande taille des nodules thyroïdiens,
- L’influence que certains peuvent avoir sur l’activité hormonale de la glande.
L’emplacement inconfortable
Dans le premier cas, la personne atteinte peut ressentir une gêne et, parfois, une douleur réelle, à l’endroit où résident les nodules thyroïdiens. On peut aussi noter un gonflement sur le cou et des difficultés de déglutition dues à la compression exercée sur l’œsophage. L’enrouement et les troubles respiratoires sont des signes très fréquents.
L’altération de l’activité hormonale thyroïdienne
Dans le cas où les nodules affectent l’activité hormonale de la thyroïde, le patient peut développer des symptômes typiques de l’hyperthyroïdie ou de l’hypothyroïdie. Pour rappel, les manifestations caractéristiques de l’hyperthyroïdie sont souvent une hyperhidrose ou transpiration excessive et une augmentation de la température corporelle.
On note aussi une accélération du rythme cardiaque, des tremblements, une intolérance à la chaleur, la fatigue et la perte de poids. En outre, les victimes peuvent présenter une augmentation de l’appétit, une tachycardie et une nervosité. Les symptômes classiques de l’hypothyroïdie par contre sont :
- Une peau sèche,
- Des cheveux clairsemés,
- Un faciès myxœdème,
- Une fatigue,
- Une bradycardie.
Enfin, on peut observer une grande somnolence, une constipation et une intolérance aux basses températures.
Les complications
Les complications possibles associées à la présence de nodules thyroïdiens sont :
- Une aggravation de la sensation douloureuse, des troubles respiratoires et des troubles de la déglutition,
- La survenue des signes typiques d’une hyperthyroïdie ou d’une hypothyroïdie non traitées,
- L’évolution maligne d’un nodule thyroïdien auparavant bénin.
Les différentes caractéristiques des nodules thyroïdiens malins sont :
- Une croissance rapide : les nodules thyroïdiens grossissent rapidement et en quelques semaines,
- Des ganglions lymphatiques hypertrophiés dans le cou,
- Un mode d’apparence unique ou solitaire : la présence simultanée de plusieurs nodules thyroïdiens est rarement un signe de malignité,
- Une texture dure à la palpation et mobilité réduite.
S’ils affectent l’activité hormonale de la glande thyroïde, les nodules malins ont plus souvent un effet dépresseur que stimulant. En revanche, s’ils sont superficiels ou volumineux et pas particulièrement profonds, on peut les identifier grâce à la palpation de la thyroïde.
Nodule de la thyroïde : diagnostic
En général, le diagnostic des nodules thyroïdiens commence par un examen objectif précis de la glande thyroïde et une anamnèse scrupuleuse du patient. Après cela, le spécialiste poursuit l’étude avec une échographie de la glande thyroïde et des analyses de sang. Enfin, il se termine par une scintigraphie thyroïdienne, une biopsie à l’aiguille de la thyroïde et d’autres examens.
Examen objectif et anamnèse
Le diagnostic d’un nodule thyroïdien une palpation du cou à l’aide du doigt. Seuls 5 à 10 % des nodules palpables sont en fait de nature maligne. Ainsi, parfois une approche observationnelle peut être la plus intéressante pour le patient. Il faudra également fouiller dans le passé médical du patient.
Analyses de sang
Elles complètent le tableau anamnestique dressé lors de l’examen physique. Aussi, elles vont permettre d’évaluer le profil des hormones thyroïdiennes (T3 et T4) et de celui de la TSH hypophysaire. En effet, l’étude hormonale permet d’établir si le nodule thyroïdien est apparu dans un contexte d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie.
Par ailleurs, les kits de dosage de TSH de dernière génération sont très sensibles pour détecter les altérations subcliniques de la sécrétion thyroïdienne. Ils rendent inutile le dosage des hormones thyroïdiennes libres en première approche. Cependant, il faut rappeler l’existence possible d’une hypothyroïdie secondaire ou tertiaire à un déficit en TSH, résultant d’un défaut hypothalamique.
Dans ces cas, de faibles valeurs d’hormones thyroïdiennes s’accompagnent de valeurs de TSH non élevées (normales ou basses). Leur dosage est donc indispensable à ce diagnostic. En cas d’hypothyroïdie, la réduction des valeurs plasmatiques de T4 précède celle de T3.
En cas d’hyperactivité thyroïdienne, l’hypersécrétion peut concerner à la fois la T3 et la T4, bien que l’une de ces hormones seulement puisse être concernée. En présence d’adénomes toxiques, la forte sécrétion implique toutefois les deux hormones thyroïdiennes. Par conséquent, en cas d’hyperthyroïdie, il est nécessaire de mesurer les deux hormones.
Le dosage des anticorps anti-TPO, caractéristiques de la maladie thyroïdienne auto-immune, est un test pertinent pour le diagnostic de gonflement. La présence d’anticorps anti-TPO peut constituer, un facteur de risque de thyroïdite secondaire ou d’évolution vers l’hypothyroïdie.
Échographie thyroïdienne
Il s’agit d’un examen rapide, indolore et absolument non invasif qui utilise la technologie des ultrasons pour étudier la structure de la glande thyroïde. Cette méthode permet de vérifier la présence effective d’un nodule, mais aussi de déterminer :
- L’emplacement exact
- Les dimensions précises
- La texture
- L’architecture
- Les caractéristiques échographiques.
C’est aussi une méthode peu couteuse avec un inconfort limité pour le patient et non associée à l’administration de radiations. L’échographie peut donc être réalisée à tout âge et à toute période de la vie de procréation. D’autre part, la grande sensibilité de la méthode a conduit à mettre en évidence une forte prévalence de nodules non détectables à la palpation. L’échographie thyroïdienne ne permet pas de déterminer si un nodule est bénin ou cancéreux. Elle sert plutôt à guider le spécialiste lors d’une biopsie de ce dernier.
Scintigraphie thyroïdienne
La scintigraphie thyroïdienne est un examen de la médecine nucléaire. Elle consiste en l’administration d’un médicament radiopharmaceutique appelé traceur. Ce dernier est assimilé par la glande thyroïde, dont le métabolisme est observé au moyen d’un gamma caméra sensible à l’émission de radiations. Le grand avantage de la scintigraphie réside dans la possibilité d’évaluer l’activité métabolique du nodule. On peut alors le classer comme chaud ou froid selon qu’il est respectivement actif ou non. Les nodules froids sont plus susceptibles de devenir malins que les nodules chauds.
L’utilisation principale de la scintigraphie thyroïdienne reste néanmoins le diagnostic de nodules hyperfonctionnels (aussi bien solitaires que multiple). Une deuxième utilisation est la définition de l’activité fonctionnelle d’un nodule décrit comme une prolifération folliculaire en cytologie. Cependant, la scintigraphie n’est plus un examen de premier choix dans le diagnostic des nodules thyroïdiens.
Biopsie thyroïdienne par ponction à l’aiguille fine
C’est un examen de biopsie modérément invasif, qui consiste à prélever un échantillon de cellules thyroïdiennes, à l’aide d’une aiguille spéciale. On procède ensuite à leur analyse en laboratoire. La biopsie par ponction permet d’établir avec une extrême précision le caractère bénin ou malin des hypertrophies anormales. C’est l’un des examens les plus indiqués dans l’identification d’un nodule thyroïdien malin.
Autres examens diagnostiques
L’utilisation de l’IRM, de la tomographie computérisée (TC) et de la tomodensitométrie (TDM) dans le diagnostic de la maladie nodulaire de la thyroïde est quelque peu limitée. Ces examens n’ont pas vraiment plus d’avantages que l’échographie dans la visualisation détaillée du parenchyme thyroïdien. L’IRM s’est toutefois avérée supérieure à la TDM pour définir le gonflement.
D’autre part, la TC et l’IRM sont supérieurs à la radiographie de la trachée qui permet de mettre en évidence la déviation de la bande trachéale. Le premier doit être réalisé sans produit de contraste. Par ailleurs, la tomodensitométrie est moins couteuse que l’IRM. Les deux méthodes sont également incapables de faire la différence entre les lésions bénignes et malignes. Au contraire, elles assument un rôle important dans la recherche de métastases ganglionnaires dans le suivi des carcinomes thyroïdiens.
Dans une étude récente cependant, environ 50 % des nodules thyroïdiens identifiés lors d’une Tomographie par émission de protons (TEP) se sont avérés malins. Le cout excessif et la faible diffusion de l’équipement limitent son utilisation courante. Cet examen ne trouve actuellement de place que dans la recherche des métastases par l’iode des carcinomes thyroïdiens.
Nodule de la thyroïde : traitements
À ce jour, il n’existe pas de traitement préférentiel pour un nodule thyroïdien. Dans les pays avec de pauvres ressources en iode, la supplémentation en iode réduit leur volume dans les premiers stades. En revanche, cela peut induire l’apparition d’une thyréotoxicose en cas de nodules autonomes.
Les options de traitement disponibles sont néanmoins la thérapie suppressive avec L-thyroxine, la chirurgie et le traitement radiométabolique. À ces mesures classiques s’ajoutent d’autres telles que l’alcoolisation percutanée des nodules ou le traitement thermoablatif percutané au laser ou à la radiofréquence. Il faut également préciser que le plan de thérapie varie selon la nature et les caractéristiques du nodule.
Cas des nodules thyroïdiens bénins associés à une hyperthyroïdie
Le plan de traitement dans ce cas peut comprendre un traitement à l’iode 131 radioactif. L’ablation chirurgicale d’une zone plus ou moins étendue de la glande thyroïde peut être réalisée. C’est la thyroïdectomie partielle. Enfin, on peut administrer des médicaments pour le traitement de l’hyperthyroïdie (méthimazole, un antithyroïdien).
Cas de nodules thyroïdiens bénins n’affectant pas l’activité de la glande thyroïde
Le praticien peut opter pour une surveillance constante de la taille et des caractéristiques du nodule. Il doit aussi faire un contrôle des indices sanguins relatifs à l’activité hormonale de la thyroïde. Dans le même temps, il peut prescrire un traitement médicamenteux « suppresseur de TSH » à base de lévothyroxine.
Il permet de maintenir les taux de TSH. Le bénéfice clinique fait encore toutefois l’objet de discussions. L’ablation chirurgicale d’une zone plus ou moins étendue de la glande reste une option. Principalement, c’en est une lorsque les nodules thyroïdiens entrainent des difficultés à avaler et/ou à respirer.
Cas de nodules thyroïdiens malins
Les choix thérapeutiques possibles sont :
- L’ablation à l’alcool (alcoolisation percutanée) : ce traitement consiste à éliminer le nodule malin en injectant une petite quantité d’alcool.
- L’ablation chirurgicale de la thyroïde (thyroïdectomie totale) : on peut l’associer éventuellement à l’excision des ganglions lymphatiques locaux ;
- Les médicaments indiqués pour le traitement du cancer de la thyroïde : c’est la seule solution viable lorsque le nodule malin est un carcinome diffus, inopérable et même pas traitable à l’iode radioactif.
L’effet secondaire le plus immédiat de l’ablation totale ou partielle de la thyroïde est l’hypothyroïdie. On peut malgré tout la guérir aujourd’hui en utilisant un traitement hormonal substitutif à base de L-thyroxine ou lévothyroxine.
Nodule de la thyroïde : pronostic
Dans la plupart des cas bénins et asymptomatiques, les nodules thyroïdiens ont tendance à avoir un pronostic favorable. Cependant, ce dernier peut devenir mauvais. Les raisons pour lesquelles cela pourrait arriver (ou qu’on ait un pronostic incertain) sont la présence de symptômes qui rendent nécessaire l’ablation.
Celle-ci peut être d’une partie ou de la totalité de la thyroïde avec toutes les conséquences dans ce cas. La nature maligne de la masse anormale présente sur la glande thyroïde peut également induire un pronostic défavorable. Dans de telles situations, pour espérer une guérison, il est indispensable de procéder à un diagnostic précoce.
