La sclérose en plaques : Causes, symptômes, diagnostic et thérapie

La sclérose en plaques (SEP) est l’une des maladies les plus courantes affectant le système nerveux central (SNC). Des millions de personnes en souffrent déjà dans le monde et des milliers d’autres en sont atteints chaque année. Elle est la principale cause neurologique de handicap chez les jeunes. Il est donc normal que de plus en plus de personnes s’intéressent à cette maladie. Quelles sont donc ces causes ? Quels sont ces symptômes et comment s’effectuent le diagnostic et la thérapie ?

La sclérose en plaques : Présentation

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique affectant le système nerveux central qui, rappelons-le, comprend la moelle épinière et le cerveau (et même le nerf visuel). Cette maladie se caractérise par des foyers d’inflammation récurrents ou persistants au niveau dudit système nerveux. Cela provoque bien évidemment diverses conséquences notamment des troubles visuels et sensoriels, des douleurs ou une paralysie. Il n’existe actuellement aucun remède connu contre la sclérose en plaques. Toutefois, l’évolution de la maladie peut être favorablement influencée par des médicaments.

Formes évolutives

Il existe trois différentes formes de SEP :

• La SEP récurrente-rémittente (SEP-RR) ;
• La SEP progressive primaire (SEP progressive primaire, PPMS) ; et
• La SEP progressive secondaire (SPMS)

SEP récurrente-rémittente (SEP-RR)

Il s’agit de la forme la plus courante de la pathologie. Les symptômes de la SEP apparaissent ici par phases. Ils peuvent partiellement ou totalement régresser entre les différents épisodes.

SEP progressive primaire (SEP progressive primaire, PPMS)

La maladie progresse régulièrement depuis le début. Les symptômes augmentent continuellement, mais il peut aussi y avoir des poussées occasionnelles.

SEP progressive secondaire (SPMS)

Elle se développe à partir de la SEP récurrente-rémittente. Cela signifie qu’après une rechute initiale, les symptômes finissent par augmenter progressivement (comme avec la PPMS).

Fréquence

Des milliers de personnes dans le monde souffrent de sclérose en plaques. Cette maladie est beaucoup plus fréquente en Europe et en Amérique du Nord. Elle survient généralement au début de l’âge adulte entre 20 et 40 ans. Cependant, dans certains cas, elle apparaît chez les enfants et les adolescents ainsi que chez les adultes plus âgés. La SP récurrente-rémittente (la forme la plus courante) est deux fois plus répandue chez les femmes que chez les hommes.

La sclérose en plaques : Causes

La sclérose en plaques est généralement classée comme une maladie auto-immune. Ce sont des maladies durant lesquelles les cellules immunitaires attaquent les propres tissus de l’organisme en raison d’un dysfonctionnement. Dans le cas de la SEP, l’attaque est dirigée contre le système nerveux central. Les cellules de défense, en particulier les lymphocytes T, provoquent une inflammation au niveau des cellules nerveuses. Ces inflammations affectent principalement la substance blanche, qui contient les fibres nerveuses. Toutefois, vu que la maladie progresse, la matière grise (endroit où se trouvent les corps des cellules nerveuses) est également endommagée.

Les extensions de cellules nerveuses affectées dans la substance blanche perdent généralement leurs gaines de myéline (gaines de moelle). Ces « couvertures » renferment des sections des fibres nerveuses individuelles dans le cerveau et la moelle épinière. Ils servent d’isolation électrique et permettent en même temps une transmission d’excitation plus rapide. Les experts supposent que certaines protéines à la surface des gaines de myéline sont attaquées par les auto-anticorps. L’inflammation ainsi déclenchée détruit progressivement la gaine de myéline, ce que les médecins appellent la démyélinisation. L’extension nerveuse elle-même (axone) est également endommagée, parfois de façon directe avec la gaine de myéline encore intacte.

Chez les personnes atteintes de SEP, il existe au fil du temps de nombreuses zones où la myéline est endommagée et avec des cicatrices subséquentes (sclérose) au niveau du cerveau et de la moelle épinière. Les médecins appellent également ces zones des plaques. Les fibres nerveuses affectées ne sont plus capables de transmettre correctement les signaux, ce qui provoque une insuffisance nerveuse. Ces insuffisances nerveuses sont très diverses, selon l’endroit où se trouvent les foyers d’inflammation dans le SNC.

Déclenchement de la réponse auto-immune durant la SEP

On ignore encore avec certitude, ce qui rend le système immunitaire si confus qu’il attaque son propre tissu nerveux. Il s’agit vraisemblablement de plusieurs facteurs qui surviennent chez les victimes et qui déclenchent la maladie (pathogenèse multifactorielle). L’interaction exacte des différents facteurs n’a pas encore été clarifiée. Les experts supposent actuellement une prédisposition génétique, à partir de laquelle certains facteurs environnementaux conduisent à l’apparition de la maladie.

Facteurs génétiques

Diverses observations pointent vers une composante génétique dans le développement de la sclérose en plaques. D’une part, la sclérose en plaques survient plus fréquemment dans certaines familles. Les parents au premier degré des personnes atteintes courent un risque accru de développer également la maladie nerveuse chronique. En revanche, certaines configurations génétiques semblent être associées à la survenue de la SEP. L’accent est mis ici en particulier sur les antigènes leucocytaires humains (HLA). Ils jouent un important rôle dans la défense immunitaire. Tous les autres facteurs de risque génétiques que les scientifiques ont liés à la sclérose en plaques sont également liés au système immunitaire.

Infections

Les infections virales et bactériennes peuvent également être impliquées dans l’apparition de la sclérose en plaques. Il existe des indications correspondantes notamment pour le virus d’Epstein-Barr (EBV) qui provoque la fièvre glandulaire. On ignore encore exactement comment une infection par l’EBV (ou d’autres agents pathogènes) contribue au développement de la SEP.  Il est possible que les réactions du système immunitaire à une infection chez les personnes prédisposées déclenchent la maladie.

Mode de vie et environnement

Des facteurs environnementaux ou certains modes de vie peuvent également contribuer au développement de la sclérose en plaques. Cependant, un mode de vie malsain ne suffit pas à lui seul à déclencher la sclérose en plaques. Un facteur critique de la SEP semble être le tabagisme. Les fumeurs ont un risque plus élevé de développer une sclérose en plaques que les non-fumeurs. De plus, la consommation de nicotine semble aggraver l’évolution de la maladie.

Les scientifiques discutent également d’un manque de vitamine D comme facteur de risque possible de la sclérose en plaques. Cette suspicion repose sur le constat qu’il existe un lien entre SEP et latitude géographique. En effet, plus on s’éloigne de l’équateur, plus la sclérose en plaques est fréquente dans la population. Cela peut être dû à la diminution de l’exposition au soleil, car plus on s’éloigne de l’équateur, moins le rayonnement solaire est intense, et moins le soleil tombe sur la peau, moins la peau produit de vitamine D.

Autres facteurs

Le sexe joue également un rôle dans le développement de la SEP. Les femmes contractent plus souvent la sclérose en plaques que les hommes. Les experts ne savent pas encore pourquoi il en est ainsi. Selon les recherches, un régime riche en graisses et l’obésité associée augmentent le risque de sclérose en plaques. Les études suggèrent également l’augmentation de la consommation de sel et de la flore intestinale comme autres facteurs d’influence possibles. L’ethnicité semble également avoir une influence. Par exemple, la sclérose en plaques est significativement plus fréquente chez les Blancs que chez les autres groupes ethniques. Aussi, les hommes noirs vivant aux États-Unis sont moins susceptibles de développer la SEP que les hommes blancs américains, mais présentent plus de risque que les hommes noirs en Afrique. Là encore, l’influence d’autres facteurs semble intervenir.

La sclérose en plaques : Symptômes

La sclérose en plaques est aussi appelée la « maladie aux 1 000 visages », car les symptômes sont très différents pour chaque individu, et ce, en fonction des structures nerveuses touchées par les lésions. Certaines personnes atteintes n’ont qu’un seul symptôme au départ, tandis que d’autres ont plusieurs symptômes dès le début. Les premiers symptômes fréquents sont des troubles visuels dus à une inflammation du nerf visuel et des troubles sensoriels. Cependant, la maladie apparaît parfois d’abord avec des symptômes supplémentaires ou autres. Ces premiers signes de sclérose en plaques persistent souvent au fur et à mesure que la maladie progresse. De plus, ils sont souvent accompagnés d’autres symptômes.

Aperçu des principaux symptômes de la SEP

Les principaux symptômes de la sclérose en plaques sont entre autres :

• Troubles visuels (vision floue, perte de vision, douleurs lors du mouvement des yeux, vision double)
• Troubles sensoriels de la peau (picotements, sensations anormales, engourdissements)
• Paralysie spasmodique et douloureuse (en particulier dans les jambes)
• Troubles de la coordination des mouvements (instabilité lors de la marche ou de la préhension)
• Fatigue (faiblesse persistante importante et épuisement rapide)
• Troubles de la vidange de la vessie et/ou des intestins (incontinence urinaire, rétention urinaire, constipation)
• Troubles de la parole
• Dysphagie
• Secouement involontaire et rythmique des parties du corps lors de mouvements intentionnels et conscients
• Troubles cognitifs (diminution de la concentration, troubles de la mémoire à court terme)
• Dysfonctionnement sexuel (problèmes d’éjaculation et impuissance chez les hommes, problèmes d’orgasme chez les femmes, perte de libido chez les deux sexes)
• Douleurs
• Vertiges
• Humeur dépressive, dépression, troubles anxieux et autres changements de personnalité

Manifestations d’une poussée de SEP

La plupart des gens éprouvent des symptômes de SEP par épisodes. Une poussée de SEP est définie comme l’apparition d’un nouveau dysfonctionnement neurologique ou la réactivation d’un dysfonctionnement neurologique antérieur signalé par la personne atteinte ou identifiée par le médecin lors d’un examen médical. Pour être qualifiés de poussées, ces troubles doivent répondre aux critères suivants :

• Durer au moins 24 heures.
• Apparaître au moins 30 jours après le début de la dernière poussée.
• Ne pas être causés par un changement de température corporelle, une infection ou d’autres causes physiques ou organiques.

La sclérose en plaques : Diagnostic

La sclérose en plaques n’est pas facile à diagnostiquer vu que les symptômes de la maladie sont très variés. Il existe d’autres causes possibles pour la plupart des symptômes, comme une perturbation du flux sanguin dans le cerveau. C’est pourquoi la SEP est un diagnostic d’exclusion : le médecin ne peut poser le diagnostic de « sclérose en plaques » que si aucune meilleure explication ne peut être trouvée pour les symptômes qui surviennent ou pour les résultats de l’examen clinique.

Afin de clarifier cela, différentes étapes d’investigation sont nécessaires :

• Recueil d’antécédents médicaux
• Examen neurologique
• Imagerie par résonance magnétique IRM
• Examen du liquide céphalo-rachidien (diagnostic de la liqueur)
• Investigations neurophysiologiques (potentiels évoqués)
• Analyses de sang et d’urine

Outre les antécédents médicaux, l’IRM et le diagnostic du LCR revêtent une importance particulière pour l’élucidation d’une éventuelle SEP. Leurs résultats permettent de poser un diagnostic de sclérose en plaques selon les critères dits de McDonald. Ceux-ci ont été révisés à plusieurs reprises depuis leur introduction. Ils prennent en compte notamment le nombre de poussées (en cas d’évolution récurrente de la maladie) et les foyers d’inflammation dans le SNC. Dans certains cas, des examens neurophysiologiques (potentiels évoqués) sont également utiles. Les analyses de sang et d’urine sont utilisées pour exclure d’autres causes des symptômes et de l’inflammation du système nerveux.

La sclérose en plaques : Thérapie

La thérapie de la sclérose en plaques repose sur différents piliers :

• Thérapie des rechutes: visant à effectuer un traitement aigu des rechutes de SEP
• Thérapie modificatrice de l’évolution (thérapie de base, thérapie immunitaire) : visant à influencer positivement l’évolution de la SEP
• Thérapie symptomatique: visant à soulager divers symptômes de la SEP
• Rééducation: visant à permettre aux personnes atteintes de retrouver leur vie familiale, professionnelle et sociale.

Thérapie des rechutes

Il est conseillé de traiter une poussée de SEP dès que possible après l’apparition des symptômes. Le traitement de choix est l’administration de « cortisone » (glucocorticoïde, corticoïde). Alternativement, la plasmaphérèse est réalisée dans certains cas.

Thérapie à la cortisone

Un traitement à haute dose de cortisone est effectué pendant environ cinq jours pour le traitement des poussées de SEP. La cortisone la plus souvent utilisée est la méthylprednisolone. Elle administrée en perfusion directement par voie intraveineuse à une dose de 500 à 1 000 milligrammes par jour. De préférence, la cortisone doit être administrée le matin, car elle provoque des troubles du sommeil chez certaines personnes. Si l’administration intraveineuse de cortisone n’est pas possible pour une personne affectée, le médecin peut passer aux comprimés de cortisone. La thérapie de choc à la cortisone raccourcit la durée de la poussée et favorise la régression des symptômes. Si son effet est insuffisant, les experts recommandent une augmentation (escalade) de la thérapie.

Plasmaphérèse ou adsorption immunitaire

Une plasmaphérèse (PE) est une option si des troubles fonctionnels neurologiques invalidants persistent après la thérapie à la cortisone. On peut également y avoir recours si des poussées progressives de SEP se produisent pendant la thérapie à la cortisone. La plasmaphérèse ou IA est un type de lavage sanguin. Avec un dispositif spécial, le sang est aspiré hors du corps à travers un cathéter, filtré puis renvoyé dans le corps. Le filtrage a pour but d’éliminer du sang les immunoglobulines responsables du processus inflammatoire lors d’une crise de SEP. La différence entre la plasmaphérèse et l’immunoadsorption est que le plasma (y compris les immunoglobulines qu’il contient) est filtré de manière non spécifique de la circulation sanguine pendant la plasmaphérèse et remplacé par une solution protéique (administrant de l’albumine). En revanche, avec l’adsorption immunitaire, seules les immunoglobulines responsables des processus inflammatoires sont « repêchées » du sang.

Thérapie modificatrice de l’évolution (thérapie de base, thérapie immunitaire)

La thérapie de base consiste en l’administration à long terme de thérapies immunitaires. Il s’agit notamment d’ingrédients actifs qui suppriment l’activité du système immunitaire (immunosuppresseurs) ou modifient spécifiquement les réactions immunitaires (immunomodulateurs). Bien que l’immunothérapie ne puisse pas guérir la sclérose en plaques, elle peut avoir un effet positif sur son évolution. Elle est plus efficace contre la SEP récurrente-rémittente et la SEP progressive secondaire active. Par contre, son efficacité est réduite lorsqu’elle est utilisée pour la SPMS non active et la SEP progressive primaire. Cependant, l’utilisation de certaines thérapies immunitaires est parfois utile.

Types de thérapie immunitaire

Les thérapies immunitaires actuellement disponibles pour le traitement de la sclérose en plaques sont celles à base de :

• Bêta-Interféron (incl. PEG-Interféron)
• Acétate de glatiramère
• Fumarate de diméthyle
• Tériflunomide
• S1P-Rezeptor-Modulatoren : Fingolimod, Siponimod, Ozanimod, Ponesimod
• Cladribine
• Natalizumab
• Ocrélizumab
• Ofatumumab
• Rituximab (non approuvé pour la sclérose en plaques)
• Alemtuzumab
• Autres thérapies immunitaires

La sélection d’immunothérapies adaptées à la SEP dans chaque cas dépend de nombreux facteurs différents. Ceux-ci comprennent l’évolution de la sclérose en plaques, l’activité de la maladie et tout traitement antérieur avec des immunothérapies. Des facteurs individuels jouent également un rôle important (âge, tolérance aux médicaments, condition quelconque ou grossesse, etc.).

Thérapie symptomatique

La sclérose en plaques provoque une multitude de symptômes. Des mesures ciblées permettent d’atténuer ces symptômes et d’améliorer ainsi la qualité de vie des personnes concernées. La thérapie symptomatique est donc une partie indispensable de la thérapie de la sclérose en plaques. En plus des médicaments, il comprend également des mesures non médicamenteuses telles que la physiothérapie, l’ergothérapie, l’orthophonie ou la psychothérapie.

Physio-Thérapie

La physiothérapie, avec son large éventail de techniques et de méthodes, aide à lutter contre plusieurs symptômes de la SEP. Une physiothérapie régulière peut par exemple atténuer la spasticité (raideur musculaire involontaire) et ses conséquences. Elle peut aussi atténuer les troubles de la coordination des mouvements (ataxies), l’objectif étant de favoriser la coordination. Si la sclérose en plaques entraîne des troubles de la fonction intestinale (constipation chronique et/ou incontinence fécale), une kinésithérapie incluant une rééducation du plancher pelvien peut être envisagée en complément d’autres méthodes non médicamenteuses.

Ergothérapie

L’ergothérapie vise à permettre aux personnes atteintes de SEP de gérer leur quotidien et rester autonome le plus longtemps possible. Tous les exercices sont basés sur les besoins des personnes concernées dans la vie quotidienne. L’ergothérapie est recommandée en cas de troubles de la coordination des mouvements (ataxie) et de secousses rythmiques involontaires (tremblements). Avec l’aide du thérapeute, les personnes concernées pratiquent, entre autres, des mouvements normaux et économes en énergie. S’il existe un handicap, ils apprennent aussi à le gérer et à éviter les « mouvements de substitution ».

Médicaments pour les symptômes

Lorsque cela est nécessaire, le médecin utilise également des médicaments pour soulager divers symptômes de la SEP. Ceux-ci comprennent :

• Antispasmodiques pour la spasticité
• Fampridine pour les troubles de la marche
• Anticholinergiques pour la vessie hyperactive
• Desmopressine contre le besoin nocturne d’uriner
• Analgésiques pour les maux de tête et les douleurs nerveuses
• Inhibiteurs de la PDE-5 pour la dysfonction érectile
• Antidépresseurs pour l’humeur dépressive

Rééducation

La rééducation vise à aider les personnes atteintes de SEP à mieux participer à la vie quotidienne en général. Pour cela, les médecins et les thérapeutes essayent d’éliminer ou au moins d’améliorer les déficiences existantes dans les activités quotidiennes. De plus, la réadaptation pour la sclérose en plaques vise à favoriser l’autonomie et la mobilité des personnes atteintes et à maintenir ou améliorer leur intégration sociale dans la famille, le milieu social et le travail. En conséquence, les médecins proposent une rééducation aux personnes atteintes de SEP dans les situations suivantes :

• Pour une déficience persistante et fonctionnellement significative après une crise de SEP
• Si, au cours de la maladie, il existe un risque de perte de fonctions importantes et/ou d’autonomie
• En cas de risque de perte d’insertion sociale et/ou professionnelle
• Afin d’aider les personnes fonctionnellement moins touchées à surmonter la maladie et les informer de manière structurée sur le contexte de la maladie, les thérapies nécessaires et les mesures d’auto-assistance possibles (psychoéducation)
• Pour les personnes gravement handicapées atteintes de SEP avec des objectifs thérapeutiques clairement définis et nécessitant des soins interdisciplinaires