L’angor instable constitue avec l’infarctus myocardique sans sus-décalage du segment ST les syndromes coronariens aigus (SCA) les plus fréquents. Il concerne environ 3 % de la population de plus de 50 ans et il est favorisé par divers facteurs (sexe, antécédents médicaux, facteurs génétiques). En général, il comprend une ischémie myocardique transitoire sévère et les causes de sa survenue sont nombreuses.
En milieu clinique, l’angor instable est diagnostiqué au moyen de plusieurs examens cardiaques et biochimiques, notamment l’ECG et la coronarographie. Les symptômes par lesquels il se manifeste sont multiples et regroupent principalement une douleur ainsi qu’une oppression précordiale. Il représente une urgence médicale et son traitement qui est en fonction de sa cause, repose généralement sur une médication. Voici l’essentiel à savoir sur l’angor instable.
Angor instable : définition
Un angor instable est un syndrome coronarien de type aigu qui est défini par l’un ou l’autre des paramètres suivants :
- La prolongation d’un angor de repos sur plus d’une vingtaine de minutes ;
- L’apparition récente d’un angor de gravité importante (angor appartenant au moins à la troisième classe de sévérité d’angors de la CCS) ;
- L’aggravation d’un angor au regard des critères tels que sa fréquence, sa sévérité, sa durée et son seuil.
Cliniquement, la probabilité qu’un patient présentant l’un des paramètres énumérés soit atteint d’un angor instable est considérable. Outre ces paramètres, il est à noter, par ailleurs, que l’angor instable se définit également par une incompatibilité entre les biomarqueurs cardiaques et les critères d’un infarctus aigu du myocarde. En conséquence, le diagnostic d’un angor instable ne peut pas être posé chez un patient dont les biomarqueurs cardiaques sont compatibles aux critères d’un infarctus aigu du myocarde. Ceci, même s’il présente l’un des paramètres caractéristiques de l’angor instable.
Angor instable : classification selon Braunwald
Selon Braunwald
, l’angor instable peut en fonction de sa sévérité, être classé en trois principaux groupes. Ainsi, on distingue :
- L’angor instable de classe I ;
- L’angor instable de classe II ;
- L’angor instable de classe III.
La classification de Braunwald est faite par gravité croissante. Par conséquent, l’angor instable de classe I est le moins sévère tandis que celui de classe III est le plus sévère.
L’angor instable de classe I
Dans la classification de Braunwald, un angor de classe I correspond soit à un angor d’effort grave de novo ou à un angor d’effort grave crescendo. Dans le premier cas, les symptômes de l’angor surviennent brutalement quand le patient fait un effort très modéré et non intense. En raison des complications qui lui sont associées, l’angor d’effort grave de novo doit faire l’objet d’une consultation médicale, malgré son degré de sévérité.
Dans le cas de l’angor d’effort grave crescendo, la maladie évolue de façon progressive et s’aggrave au fil du temps. Par conséquent, au début du mal, à l’effort il est possible que le patient ne présente que des symptômes légers. Cependant, au bout de quelques semaines ou quelques mois, ces derniers pourraient s’aggraver. Le caractère évolutif de l’angor d’effort grave crescendo rend son diagnostic plus compliqué que le diagnostic de l’angor d’effort grave de novo.
L’angor instable de classe II
Par opposition à l’angor de classe de sévérité I, l’angor instable de classe II (ou angor subaigu au repos) est un angor de repos modéré. En pratique, il s’agit d’un angor de repos dont les symptômes sont observés au cours des derniers mois, mais sont absents les deux derniers jours avant la consultation. Un angor instable de classe II non traité est susceptible d’évoluer vers un angor de classe de sévérité III.
L’angor instable de classe III
L’angor instable de classe III aussi appelé angor aigu au repos correspond dans la classification de Braunwald à un angor dont les symptômes sont observés au cours des 48 heures (deux jours) avant la consultation. Il représente la forme la plus grave d’angor instable et requiert, pour cela, que le patient soit pris en charge dans l’immédiat.
Angor instable : causes et facteurs de risque
Les causes et les facteurs de risque associés à la survenue d’un angor instable sont nombreux. Ils sont présentés dans les rubriques ci-dessous.
Causes
L’angor instable résulte généralement d’une ischémie myocardique par carence réversible et transitoire en oxygène due à une baisse du débit coronaire. À l’origine d’une telle ischémie se trouvent de nombreuses causes. Elles peuvent être réparties en deux groupes : les causes coronaires et les causes extra-coronaires.
Les causes coronaires
Les causes coronaires de l’ischémie myocardique observée dans l’angor instable comprennent les maladies cardiaques telles que :
- L’athérosclérose ;
- L’infarctus du myocarde ;
- La thrombose cardiaque ;
- Le spasme artériel coronaire.
L’athérosclérose est une cardiopathie caractérisée par un dépôt de plaques d’athéromes sur la paroi des artères du cœur. Elle entraîne un rétrécissement des artères qui deviennent rigides. Le flux sanguin et les apports en oxygène vers le muscle cardiaque sont alors réduits et une ischémie myocardique se produit, d’où l’apparition de l’angor instable.
L’infarctus du myocarde communément appelé crise cardiaque se traduit par une nécrose, c’est-à-dire la mort des cellules d’une région du muscle qui tapisse le cœur. La plupart du temps, elle est secondaire à une vascularisation insuffisante et de ce fait provoque une faible oxygénation du myocarde.
Dans l’infarctus du myocarde, en général, plusieurs artères sont obstruées. Les instants après la crise et en l’absence d’un traitement adéquat, il est alors probable qu’une ischémie myocardique soit à nouveau observée, c’est de cette dernière que résulte l’angor instable.
La thrombose est une pathologie cardiaque qui se caractérise par la formation d’un caillot (thrombus) au sein d’un vaisseau qui irrigue le cœur. Elle provoque une obstruction partielle de celui-ci et crée une baisse du flux sanguin vers le myocarde. S’en suit alors une ischémie myocardique à l’origine de l’angor instable.
Le spasme artériel coronaire correspond à un resserrement brusque des artères coronaires. Il cause une faible irrigation du myocarde et une oxygénation imparfaite des cellules qui le compose. Par conséquent, le risque de survenue d’une ischémie myocardique et d’un angor instable est important.
Par ailleurs, lorsqu’une maladie coronaire est à l’origine de l’angor instable, on parle d’ordinaire d’un angor instable primaire. Cependant, dans le cas particulier de l’infarctus du myocarde, on parlera plutôt d’un angor post-infarctus du myocarde.
Les causes extra-coronaires
Les causes extra-coronaires d’un angor instable sont rares. Elles regroupent des troubles n’ayant aucun rapport direct avec la cavité cardiaque telles que l’hypotension et l’hyperthyroïdie. Dans l’hypotension prolongée, la pression artérielle baisse. Par conséquent, le pourcentage de vascularisation cardiaque diminue, ce qui expose le patient à une ischémie myocardique et un angor instable.
L’hyperthyroïdie est une atteinte des glandes de la thyroïde qui se caractérise par une production excessive d’hormones thyroïdiennes. Elle favorise la survenue de la fibrillation auriculaire qui est une maladie pouvant avoir un impact sur les processus de vascularisation et d’oxygénation coronaire. En effet, dans la plupart des cas de fibrillations auriculaires une ischémie myocardique est observée. Le risque d’angor instable est, de ce fait, optimisé.
Outre l’hypotension et l’hyperthyroïdie, il faut préciser qu’il existe d’autres causes extra-coronaires à l’origine de l’angor instable. Elles ne sont pas encore entièrement élucidées et continuent pour la plupart d’être étudiées. Parfois, l’angor instable peut être idiopathique.
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque associés à la survenue d’un angor instable sont :
- Le sexe ;
- L’âge ;
- Les dyslipidémies ;
- Les antécédents médicaux ;
- Le tabagisme.
Plus rarement, l’angor instable peut être favorisé par une prédisposition génétique ainsi que les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires.
Le sexe
D’après plusieurs études concordantes, la prévalence de l’angor instable serait plus importante chez les hommes que les femmes. Les raisons qui expliquent cet état de choses n’ont pas encore été élucidées. Des études scientifiques continuent d’être menées à ce propos.
L’âge
L’âge constitue un facteur de risque majeur de l’angor instable. En effet, plusieurs recherches scientifiques ont prouvé que chez les femmes et les hommes, la plupart des cas d’angors instables étaient respectivement retrouvés à un âge supérieur à 55 et 45. Globalement, les personnes âgées, indépendamment, de leur sexe sont donc plus susceptibles de souffrir d’un angor instable.
Les dyslipidémies
Plusieurs publications scientifiques suggèrent que la prévalence de l’angor instable était plus importante chez les personnes ayant des dyslipidémies que les autres. Les principales dyslipidémies concernées étaient l’hypercholestérolémie LDL et l’hypocholestérolémie HDL.
Les antécédents médicaux
Les antécédents médicaux dont les plus importants sont le diabète, l’obésité et l’hypertension artérielle constituent des facteurs de risque importants de l’angor instable. En effet, plusieurs études ont révélé que dans la population des personnes ayant des antécédents médicaux, les cas d’angors instables étaient plus nombreux comparativement à la population de personnes ne présentant pas des antécédents médicaux.
Le tabagisme
Le tabagisme est associé à plus de 5 % des cas d’angors instables. D’après de nombreuses recherches scientifiques, la prévalence de l’angor instable serait plus importante dans les populations sujettes au tabagisme que les autres.
Angor instable : sémiologie
À l’instar d’un angor stable, l’angor instable se manifeste principalement par la douleur. Généralement localisée au niveau du thorax, la douleur associée à un angor instable est particulièrement intense et dure longtemps. Quelques fois, elle s’étend à d’autres parties du corps. Par exemple :
- les épaules ;
- le cou ;
- les bras ;
- l’abdomen.
Dans l’angor instable
, la douleur observée peut s’accompagner d’une oppression précordiale et des signes généraux comme la nausée, la transpiration, l’anxiété, l’essoufflement, les vertiges et la fatigue physique.
Angor instable : diagnostic
Pour poser le diagnostic d’un angor instable, trois principaux examens sont réalisés en milieu clinique. Il s’agit :
- de l’électrocardiogramme ;
- du dosage de marqueurs cardiaques ;
- de la coronarographie.
Ces examens suffisent pour confirmer le diagnostic de l’angor instable. Ils sont effectués à des moments précis.
Électrocardiogramme
L’électrocardiogramme (ECG) est le plus important de tous les examens et le premier qui est effectué quand il faut diagnostiquer l’angor instable. Il est réalisé au maximum dans les dix minutes après l’admission d’un patient aux urgences. L’objectif de l’électrocardiogramme est d’apprécier l’activité du cœur. Il met en évidence les modifications transitoires susceptibles de survenir en cas d’angor instable. Par exemple, le sous-décalage total du segment ST, l’inversion partielle de l’onde T et le sus-décalage total du segment ST.
Dosage de marqueurs cardiaques
Dans le cadre du diagnostic d’un angor instable, le dosage des marqueurs cardiaques est effectué entre deux et six heures après l’admission du patient aux urgences. Les principaux marqueurs dosés sont la troponine cardiaque et la créatine kinase (CK).
Le dosage ultra-sensible de la troponine (hs-cTn) est réalisé trois heures au plus après l’admission du patient. Il est plus précis que le dosage standard de la troponine qui peut être effectué même six heures après l’admission du patient. Pour un angor instable, la troponine peut connaître une légère augmentation surtout quand elle est dosée par un test de sensibilité importante. Cependant, elle n’est pas aussi importante que dans le cas d’un infarctus du myocarde.
La créatine kinase (CK) comme la troponine cardiaque, peut être dosée avec des tests ultra-sensibles et des tests standards. En général, pour un angor instable, elle ne connaît aucune hausse à moins que le patient ait une comorbidité.
Coronarographie
La coronarographie est effectuée entre 24 et 48 heures après l’hospitalisation du patient dans le service des urgences. Le plus souvent, elle est effectuée pour une meilleure orientation du traitement. Elle permet tout de même d’identifier les artères coronaires responsables de l’ischémie myocardique ainsi que les raisons de leurs obstructions (caillots, thrombus).
Angor instable : traitement
Pour la prise en charge de l’angor instable, plusieurs traitements peuvent être administrés au patient. Les plus courants comprennent une médication et une chirurgie. En général, peu importe le traitement choisi, des soins préhospitaliers (oxygène, nitrates, aspirine) sont administrés en amont. Ils ne sont pas obligatoires, mais ne doivent pas être banalisés pour la sécurité du patient.
Traitement médicamenteux
Le traitement médicamenteux est conduit par des médicaments variés. Notamment :
- Les médicaments antiplaquettaires comme le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrelor ;
- Les anticoagulants comme une bivalirudine ou une héparine (héparines non fractionnées ou héparines de faible poids moléculaire) ;
- Les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa qui sont nécessaires quand une intervention cardiaque percutanée est réalisée ;
- Les antiangineux comme la nitroglycérine ;
- Les bêta-bloqueurs ;
- Les statines ;
- Les inhibiteurs de l’enzyme dite de conversion de l’angiotensine (ECA).
Le choix des médicaments ainsi que les posologies à respecter sont définis par le médecin traitant en fonction des particularités du patient.
Chirurgie
La chirurgie est envisagée en dernier recours lorsque la cause de l’angor instable ne peut être traitée par un médicament. Elle est généralement menée par une équipe de professionnels de santé composée de chirurgiens, de cardiologues, de réanimateurs. Certes, elle n’est pas sans risque, cependant, quand elle est bien conduite, elle n’engage pas le pronostic vital du patient.
