RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE SI SCORE > 1

La fibrillation auriculaire ou encore fibrillation atriale (FA) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle augmente le risque d’événements thromboemboliques. Les traitements antithrombo-emboliques peuvent considérablement réduire ce risque, mais augmentent la probabilité de faire des hémorragies (hémorragie intracrânienne).

Par ailleurs, le risque n’est pas le même chez toutes les personnes atteintes. C’est dans cette optique que les spécialistes ont développé diverses échelles de stratification du risque thrombo-embolique. Il s’agit notamment des scores CHADS2 ou CHA2DS2-VASc. Ils permettent d’optimiser le traitement antithrombo-embolique par l’évaluation du risque embolique et de celui hémorragique.

Fibrillation atriale : qu’est-ce que c’est ?

La fibrillation atriale ou auriculaire (FA) est l’arythmie cardiaque la plus courante dans le monde. Elle affecte les oreillettes du cœur et provoque un battement irrégulier du cœur. En outre, elle se caractérise par une conduction anormale des impulsions de contraction cardiaque, de sorte que les parois des oreillettes sont soumises à un stress continu. Cela a également un effet négatif sur l’activité des ventricules et sur le flux sanguin qui en résulte.

Il existe plus types de fibrillation auriculaire à savoir :

• la fibrillation paroxystique
• la fibrillation persistante
• la fibrillation permanente.

La fibrillation auriculaire reconnaît différentes causes, notamment les maladies et troubles cardiaques. Par exemple, on peut citer la valvulopathie, l’hyperthyroïdie, le diabète et l’infarctus du myocarde. Les principaux symptômes de cette pathologie surviennent rapidement et consistent généralement en :

• des palpitations cardiaques (ou palpitations) ;
• des vertiges ;
• des douleurs thoraciques ;
• une dyspnée.

Pour le diagnostic de la fibrillation auriculaire, le médecin traitant doit effectuer une évaluation cardiologique, un électrocardiogramme, un échocardiogramme, une radiographie pulmonaire et des analyses. Il convient de noter que le traitement dépend du type de FA et de ses causes. L’absence de prise en charge de la fibrillation auriculaire peut entraîner des complications.

Selon les données, en France on observerait plus de 200 000 nouveaux cas chaque année. L’indice de cette maladie augmente avec l’âge, si bien qu’au-delà de 80 ans la prévalence de la FA est supérieure à 10 %. Environ un quart de la population mondiale présente un risque élevé de souffrir de la fibrillation atriale à un moment donné de leur vie.

Fibrillation atriale : complications

La fibrillation atriale est l’une des formes les plus sévères d’arythmie cardiaque. En effet, elle provoque des altérations hémodynamiques qui sont les conséquences directes de la perte de la contraction des oreillettes du cœur et des troubles de la fréquence cardiaque (généralement élevée). Elles peuvent alors provoquer une insuffisance cardiaque.

L’autre principal risque de FA est que la stase circulatoire dans l’oreillette (thrombus) entraîne le plus souvent une embolie artérielle. Aussi, il est bien connu que la fibrillation auriculaire est associée à une augmentation du risque d’accidents thrombo-emboliques artériels, principalement dans le cerveau (AVC ischémique) et dans le système périphérique. Au total, 20 à 25 % des AVC ischémiques sont d’origine cardio-embolique.

Par ailleurs, la FA non valvulaire (absence de valvulopathie mitrale ou de prothèse valvulaire cardiaque) est la cause cardiaque la plus fréquente associée à l’AVC, environ 50 %. D’un point de vue clinique, les embolies périphériques ne représentent que 7 % des accidents thrombo-emboliques chez les personnes atteintes de FA.

Les AVC quant à eux ont une mortalité et une morbidité élevées. Ils présentent également un risque élevé de récidive. Dans l’étude cardiaque de Framingham, il a été montré que les personnes qui ont eu un AVC dû à la FA ont un risque de récidive et de mortalité plus élevé que celles qui ont eu un AVC sans FA.

FA : comment évalue-t-on le risque thrombo-embolique ?

Il existe un grand nombre de facteurs associés au risque thromboembolique chez les personnes atteintes de fibrillation atriale. Pour développer des échelles de stratification du risque thrombo-embolique, les chercheurs ont combiné ces facteurs de risque. L’objectif initial était d’identifier des personnes volontaires pour commencer un traitement anticoagulant. Les échelles ou scores de risque utilisés sont :

• Score CHADS2
• Score CHA2DS2-VASc

Voici en quoi consiste l’évaluation du risque thrombo-embolique.

Score CHADS2

Le score CHADS2 est proposé et validé depuis 2001 dans les études SPAF (stroke prevention in atrial fibrillation) et AFI (Atrial fibrillation investigators). Il s’agit de l’une des plus simples échelles de risque couramment employées pour guider le traitement antithrombo-embolique de la fibrillation atriale. Cette échelle CHADS2 attribue 1 point si la victime souffre d’insuffisance cardiaque, d’hypertension, a un âge ≥ 75 ans ou un diabète. En revanche, elle est égale à 2 points si celle-ci a des antécédents d’accident vasculaire cérébral. Ainsi, elle permet de qualifier le risque thrombo-embolique de faible (CHADS2 = 0), modéré (CHADS2 =1) et élevé (CHADS2 ≥ 2).

Bien que le score CHADS2 permette de distinguer les personnes présentant un risque élevé, il aide également à déterminer les victimes à risque intermédiaire, c’est-à-dire supérieur à 60 %. En outre, l’échelle CHADS2 = 0 ne permet pas d’identifier les personnes à faible risque thrombo-embolique, puisque celles-ci présentent un taux annuel > 3,2 %. De plus, ce score n’inclut pas de nombreux autres facteurs de risque qui favorisent pourtant l’apparition d’événements thrombo-emboliques.

Score CHA2DS2-VASc

Au regard des insuffisances du score CHADS2, le groupe de recherches de Birmingham a proposé en 2009 la nouvelle échelle de risque CHA2DS2-VASc. Cette dernière ajoute trois (3) facteurs de risque à l’échelle précédente. Il s’agit de :

• l’importance de l’âge : avec 2 points attribués pour les personnes atteintes de fibrillation atriale, âgées de plus de 75 ans et 1 point s’ils ont 65 et 74 ans ;
• la présence d’une maladie vasculaire (infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique ou plaque aortique compliquée) avec 1 point ;
• le sexe est féminin : il n’y a pas de score si c’est le seul facteur de risque présent.

L’échelle CHA2DS2-VASc

s’est avérée nettement efficace que le CHADS2 dans l’identification des personnes à faible risque. Cela s’explique par le fait qu’elle permet de reconnaître celles qui ne bénéficient pas d’un traitement anticoagulant initial.

Ainsi, dans une étude de validation du score CHA2DS2-VASc chez 4670 personnes atteintes FA, ce dernier a permis de distinguer un groupe de patients avec un score de CHADS2 = 1. Les 26 % de ces personnes présentaient finalement un score CHA2DS2-VASc = 1, avec un risque annuel d’AVC de 0,9 %.

Quant aux 74 % qui avaient un score de CHADS2 égal à 1, elles ont été reclassées dans le groupe de personnes présentant un score CHA2DS2-VASc ≥ 2, avec un risque annuel d’AVC ou d’embolie systémique de 2,1 %.

Évaluation du risque thrombo-embolique : recommandations des guides de pratique clinique

De nombreux organes ont établi des guides de recommandations de l’utilisation du score CHA2DS2-VASc pour évaluer le risque thrombo-embolique des personnes atteintes de FA non valvulaire (classe I niveau B). Parmi ces organes, on distingue :

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
• L’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association (AHA)
• L’European Society of Cardiology ou la Société européenne de Cardiologie (ESC)

Ils recommandent également un traitement anticoagulant oral pour les victimes de FA non valvulaire et de celles qui présentent une échelle de CHA2DS2-VASc ≥ 2 (classe I).

Par contre, chez les personnes avec un score CHA2DS2-VASc de 0 (à faible risque embolique), le traitement anticoagulant n’est pas recommandé. Les victimes dont le score de CHA2DS2-VASc et de CHA2DS2 est de 1 doivent aussi suivre un traitement anticoagulant oral, avec une balance bénéfices-risques (classe Il, niveau A).

Voici un tableau qui résume ces recommandations :

ASA : acide acétylsalicylique ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; ESC : Société européenne de Cardiologie.

Le score HAS-BLED doit être considéré comme un outil d’évaluation du risque hémorragique. Il doit être employé dans l’identification des facteurs de risque modifiables, mais pas pour exclure les personnes atteintes du traitement anticoagulant.

Le score de risque embolique ATRIA [Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation]

Une récente étude de cohortes a développé une nouvelle échelle de risque embolique appelée ATRIA.

Efficacité du score ATRIA

Cette échelle permet de distinguer les personnes atteintes de FA selon qu’elles ont déjà eu un AVC ischémique ou non. Ensuite, on procède à l’addition des points correspondants en fonction des facteurs de risque qu’elles présentent. Par conséquent, la présence d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale terminale, d’hypertension artérielle, de diabète, de protéinurie ou de débit de filtration glomérulaire [scores d’ATRIA de 0 à 5 révèlent un faible risque embolique [taux d’événements thrombo-emboliques inférieur à 1 % par an]. Ceux de 6 points suggèrent un risque modéré [1 à 2 % par an] et les scores de 7 à 15 points, un risque embolique élevé [taux d’événements thrombo-emboliques ≥ 2 % par an].

Les spécialistes ont conclu que ce score ATRIA permet de mieux classer les personnes atteintes de FA. Il joue un rôle essentiel dans la détection précoce de l’AVC ischémique avec un intervalle de confiance à 95 %, 0,74 à 0,79. Celui du score CHADS2 est de 0,70 à 0,75. En revanche, l’échelle CHA2DS2-VASc présente un intervalle de confiance à 95 % de 0,71 à 0,75.

De plus, ATRIA identifie plus précisément les personnes à faible risque que le CHA2DS2-VASc.

ATRIA et CHA2DS2-VASc

Selon les résultats de quelques études, la nouvelle classification du risque d’AVC permet de se passer du traitement anticoagulant oral chez les personnes à très faible risque embolique. Toutefois, les taux d’événements thrombo-emboliques pour les groupes qui présentent des risques modéré et élevé du score CHA2DS2-VASc sont généralement inférieurs à ceux du score ATRIA.

Quelques études de cohortes de validation ont montré que l’échelle CHA2DS2-VASc est supérieure à l’échelle ATRIA pour une meilleure classification des personnes à faible risque embolique à la fois chez celles sous traitement anticoagulant ou non. Par conséquent, le score ATRIA compte tenu de sa complexité n’est pas recommandé pour l’évaluation du risque thrombo-embolique chez les victimes de FA non valvulaire.

FA : bénéfice net des anticoagulants dans l’évaluation du risque d’hémorragie et d’AVC

Le bénéfice net d’un traitement est un indice qui évalue les bénéfices et les risques obtenus avec son administration. Il est important de calculer le bénéfice net du traitement des personnes atteintes de fibrillation atriale. Cela permet de mieux évaluer les risques d’événements emboliques et d’hémorragie majeure surtout de l’hémorragie intracrânienne.

Des études récentes ont montré que le risque d’hémorragie intracrânienne est souvent le même chez les personnes traitées avec des anticoagulants oraux et celles traitées avec de l’acide acétylsalicylique [AAS]. Par contre, le risque hémorragique augmente aussi bien chez les victimes traitées avec des antagonistes de la vitamine K [coumadine] que chez celles qui suivent un traitement par AAS. Néanmoins, il convient de noter que le bénéfice net se révèle favorable dans le traitement par anticoagulants oraux, puisqu’il réduit le risque thrombo-embolique comparativement au traitement par AAS.

Des résultats similaires ont été obtenus dans une autre étude portant sur une cohorte de 182 678 personnes atteintes de fibrillation auriculaire. Ceux-ci ont permis de conclure que chez la plupart des victimes de la FA, le risque d’AVC ischémique sans traitement anticoagulant est supérieur au risque d’hémorragie intracrânienne avec traitement anticoagulant.

Dans ce cas, il serait souhaitable de recommander à ces premières personnes un traitement anticoagulant. Toutefois, on a noté une exception chez les personnes à très faible risque d’AVC ischémique avec le score CHA2DS2-VASc de 0 et celles qui présentent un risque modéré de saignement.

Bénéfice net des anticoagulants dans l’évaluation du risque d’IRC

Chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique [IRC], le traitement anticoagulant augmente le risque d’accident vasculaire cérébral ou d’événements thrombo-emboliques. En ce qui concerne le risque de saignement, il est également plus élevé avec ce type de traitement.

Les analyses réalisées sur les personnes atteintes d’IRC qui présentent des scores emboliques élevés [CHA2DS2-VASc ≥ 2] ont démontré que le traitement par anticoagulants oraux réduit le risque de mortalité. En outre, il a un bénéfice net important avec une diminution des événements thrombo-emboliques ainsi que de la mortalité.