Traitements médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique

En matière d’ostéoporose primitive, l’ostéoporose post-ménopausique est la forme clinique la plus courante. Cette maladie diffuse du squelette survient généralement chez la femme au début de la ménopause. En raison des variations œstrogéniques, on assiste à une diminution de la masse minérale des os ainsi qu’à l’altération de la microarchitecture. Cela conduit à la fragilité osseuse et est même porteur d’un risque accru de fracture.

Un dépistage du risque de fracture ainsi que la prévention dès le début de la ménopause s’impose. Concrètement, l’objectif est de réduire l’incidence des fractures en arrêtant la perte en os et en augmentant la densité minérale osseuse. Par ailleurs, il y a lieu de prévenir les facteurs de risque causant la chute osseuse.

Ainsi, des traitements médicamenteux sont mis en place. Cependant, les facteurs de risque influencent grandement le choix d’un traitement médicamenteux contre l’ostéoporose post-ménopausique. Selon qu’il s’agit par exemple d’une insuffisance de la masse corporelle ou l’âge de ménopause, une décision thérapeutique est prise ou non.

Comme pour toute autre maladie, le traitement de l’ostéoporose revient à prendre en considération les conditions sanitaires des patientes et les facteurs de risques associés à la maladie. Quelles sont alors les prescriptions par rapport au traitement médicamenteux de l’ostéoporose ?

Les traitements médicamenteux contre l’ostéoporose

Il est retenu différents types de médicaments contre l’ostéoporose. Les médicaments de première intention et ceux qui sont utilisés fréquemment sont ceux qui suivent. On distingue :

• Les bisphosphonates, dont l’alendronate et le risédronate ;
• Raloxifène ;
• Tériparatide ;
• Et le ranélate de strontium.

On distingue également le dénosumab qui est un produit de seconde intention utilisé en relais des bisphosphonates. Il en va de même pour le bazédoxifène qui est un produit similaire au ranélate de strontium.

Traitement de l’ostéoporose : recommandations en cas de présence ou d’absence de fracture

Les recommandations de traitement indiquent qu’en cas de présence ou d’absence de fracture, une femme ménopausée peut recevoir ou non un traitement immédiat. Surtout, selon qu’il s’agit de l’ostéopénie ou sa forme avancée qui est l’ostéoporose et en prenant en compte l’âge de la femme, il est impératif d’appliquer un traitement spécifique.

Recommandations en cas de fracture

Lorsque la fragilité osseuse de la femme ménopausée est au stade d’une ostéoporose, un traitement est d’office recommandé. Cependant, en cas d’ostéopénie, aucun traitement n’est recommandé systématiquement.

A contrario, un traitement est systématique en cas d’ostéopénie, lorsque la patiente présente une fracture vertébrale ou au niveau de l’extrémité supérieure du fémur. Surtout, le traitement doit être discuté en cas de facteurs de risques associés.

Recommandations en cas d’absence de fracture

Quand bien même à un âge inférieur à 60 ans, la femme ménopausée ne présenterait aucune fracture, il est conseillé d’envisager un traitement contre l’ostéoporose. Cependant, à un âge supérieur à 60 ans, en l’occurrence un âge compris entre 60 et 80 ans, il est obligatoire de discuter d’un traitement.

Par ailleurs, en cas d’ostéopénie qui n’est associée à aucune fracture osseuse, il n’y a pas lieu d’appliquer un traitement. En revanche, un traitement s’impose lorsque d’importants facteurs de risque sont associés à l’ostéopénie.

Récapitulatif des recommandations de traitements de l’ostéoporose chez une femme ménopausée

 

Médicaments	Bisphosphonates (alendronate, risédronate)	Raloxifène	Ranélate de strontium	Tériparatide
Conditions sanitaires/ Symptômes
Fracture vertébrale et un risque faible de fracture périphérique	Recommandés	Recommandé	Recommandé	Recommandé
Fracture vertébrale et un risque de fracture périphérique important (fémur notamment)	Recommandés	Pas recommandé	Recommandé	Recommandé
Maladie sévère notamment deux fractures vertébrales ou plus	Recommandés	Recommandé	Recommandé	Recommandé

Place des médicaments de l’ostéoporose post-ménopausique en présence de fracture

 

Médicaments		bisphosphonates (alendronate, risédronate)	Raloxifène	Ranélate de strontium	Tériparatide
Âge/ Symptômes
Âge inférieur à 60 ans		Recommandés	Recommandé	Recommandé	Pas recommandé
Âge allant de 60 à 80 ans	Dans tous les cas	Recommandés	Pas recommandé	Recommandé	Pas recommandé
	Ostéoporose à prédominance vertébrale	Pas recommandés	Recommandé	Pas recommandé	Pas recommandé
Âge supérieur à 80 ans		Recommandés	Pas Recommandé	Recommandé	Pas recommandé

Place des médicaments de l’ostéoporose post-ménopausique en absence de fracture

Mise en place d’une stratégie thérapeutique

Avant toute intervention contre l’ostéoporose post-ménopausique, l’ostéodensitométrie est un examen clinique nécessaire pour estimer le degré d’opérationnalisation de la maladie. Le degré de l’ostéoporose est évalué selon un seuil donné. Ce seuil est dénommé T-score et varie selon le degré de la densité minérale osseuse (DMO).

Toutefois, le seuil T-score à lui seul ne suffit pas pour déterminer l’ampleur de l’ostéoporose et les solutions à appliquer. Il est alors associé au T-score l’analyse d’autres facteurs, notamment les facteurs de risques de fragilité osseuse et les facteurs associés de risques importants. Durant l’ostéodensitométrie et après l’identification du T-score, il revient d’évaluer l’ampleur de l’ensemble des facteurs de risques afin de prendre une décision médicale.

Certaines situations cliniques sont faciles à identifier. Dans ce cas, la décision de traiter ou de ne pas traiter la maladie ne requiert pas un examen clinique ou un avis complémentaire. Dans d’autres cas, les situations cliniques sont difficiles à identifier.

Il est alors nécessaire de faire une évaluation du risque absolu de fracture. Il est utilisé à cet effet des scores de risques, notamment le score FRAX ou le dosage de remodelage osseux. Ces outils de prédiction des risques contribuent à la prise de décision.

Examen d’ostéodensitométrie dans la prise en charge de l’ostéoporose : les indications

L’ostéodensitométrie est recommandée chez la femme ménopausée dans les cas suivants :

• Lorsque par radiologie, il est découvert une fracture vertébrale dépourvue de caractère traumatique et tumoral évident ;
• En cas d’existence d’un antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans accompagnement de traumatisme majeur. Ici, les fractures du crâne, du rachis cervical, des doigts et des orteils sont exclues ;
• Quand la patiente a des antécédents documentés de pathologies qui peuvent induire l’ostéoporose. Sont concernés en particulier les cas d’hyperthyroïdie évolutive non traitée, d’hypogonadisme prolongé, d’hyperparathyroïdie primitive et les cas d’hypercorticisme.

D’un autre côté, l’ostéodensitométrie est utile lorsque la femme ménopausée affiche les facteurs de risques suivants :

• Des antécédents de fracture au niveau vertébral ou du col fémoral. Cela ne doit pas être associé à un traumatisme majeur chez un parent au premier degré ;
• L’indice de masse corporelle inférieure à 19 kg/m²;
• Une ménopause survenue avant l’âge de 40 ans. Qu’il s’agisse d’une ménopause iatrogénique ou que la cause soit autre ;
• Un antécédent de corticothérapie prolongé à la dose de corticoïde (équivalent prednisone) à 7,5 mg/j. La durée à considérer doit être supérieure à trois mois.

En cas de résultat normal de l’ostéodensitométrie et en l’absence d’un traitement adapté, il est recommandé de procéder à un deuxième examen d’ostéodensitométrie. Le renouvellement peut être proposé 2 à 5 ans après la réalisation de la première ostéodensitométrie.

Il est pris en considération l’ancienneté de la ménopause, le résultat du premier test de mesure du DMO et la persistance ou l’apparition d’autres facteurs de risques.

L’ostéodensitométrie : les contre-indications

L’ostéodensitométrie est contre-indiquée chez une femme ménopausée qui peut recevoir un traitement hormonal substitutif (THM). Surtout, il n’est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie s’il est déjà prescrit à la femme un THM à dose efficace et si elle est bien suivie.

Le THM est en effet utilisé à titre préventif. Réaliser une ostéodensitométrie n’a donc pas d’utilité dans ce cas.

Facteurs d’estimation du risque de fracture et prise de décision thérapeutique

Pour estimer le risque de fracture et prendre une décision thérapeutique, deux catégories de facteurs de risques sont à considérer. Il s’agit d’une part des facteurs indépendants de la densité osseuse. Ceux-ci concernent :

• L’âge ;
• Une corticothérapie en cours ou passée ;
• Un antécédent personnel de fracture ;
• L’existence chez un parent du premier degré d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur ;
• Les troubles neuromusculaires ou orthopédiques ;
• Le tabagisme ;
• Une diminution de l’acuité visuelle ;
• Existence de plus de trois maladies chroniques ;
• Polyarthrite rhumatoïde ;
• Cancer du sein ;
• Hyperthyroïdie ;
• Une masse corporelle inférieure à 19 kg/m² et
• Augmentation du remodelage des os, notamment l’élévation des marqueurs de résorption.

Il est à considérer d’autre part des facteurs associés à la densité minérale osseuse, tels que :

• La ménopause survenue plus tôt ;
• Aménorrhée primaire ou celle secondaire ;
• Immobilisation prolongée ;
• Et la carence en vitamine et calcium.

Un apport en vitamine D et en calcium est important pour éviter la survenue de l’ostéoporose

. Ainsi, ces substances font partie des solutions envisagées dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique.

Les stratégies thérapeutiques de l’ostéoporose post-ménopausique

La stratégie thérapeutique permet de faire un diagnostic fiable et de choisir un traitement adapté. En effet, en tenant compte des différents facteurs de risques et du seuil de DMO, il peut être envisagé d’appliquer ou non un traitement. En outre, la stratégie thérapeutique n’est pas la même en cas d’ostéoporose avec fracture et un cas sans fracture.

Stratégie thérapeutique en présence de fracture chez les patientes ménopausées

Un traitement par bisphosphonates ou raloxifène ou ranélate de strontium est immédiat, lorsque le t-score du densitomètre est inférieur ou égal à -2,5. Aussi, en cas de fractures vertébrales à un taux supérieur ou égal à 2, le tériparatide est le traitement adéquat.

D’un autre côté, lorsque le t-score est de -2,5˂T≤ -1, il y a lieu de vérifier la présence de certaines fractures. D’une part, en présence de fracture vertébrale ou de l’extrémité supérieure du fémur, tous les traitements médicamenteux peuvent être appliqués.

Par ailleurs, en présence de fractures périphériques, il est conseillé d’appliquer un traitement en fonction des autres facteurs de risques. Il s’agit notamment des facteurs indépendants et ceux dépendants de la densité minérale osseuse.

Stratégie thérapeutique en absence de fracture chez les patientes âgées de 50 à 60 ans

Lorsqu’après avoir recherché des facteurs de risque et défini un T-score inférieur à -1, aucun traitement n’est envisagé. Aussi, lorsque le densitomètre aboutit à un t-score de -2,5˂T≤ -1, il faut vérifier la présence des facteurs indépendants et ceux dépendants de la densité minérale osseuse.

En présence de ces facteurs, il faut envisager un traitement au THM si des troubles climatériques sont associés. Le traitement peut aussi se faire par bisphosphonates ou raloxifène ou ranélate de strontium. Cependant, lorsqu’aucun de ces facteurs n’est décelé, aucun traitement n’est appliqué.

Stratégie thérapeutique en absence de fracture chez les patientes âgées de 60 à 80 ans

Pour les patientes âgées de 60 à 80 ans, le cheminement se présente comme suit :

• Identifier des facteurs de risque par ostéodensitométrie et trouver un t-score de -2,5˂T≤ -1 : il y a lieu de refaire le calcul du t-score ;
• Lorsque ce nouveau calcul donne un résultat de T˂ -2 et que des facteurs de risques importants sont associés, il y a lieu de traiter l’ostéoporose ;
• Le traitement est composé de raloxifène s’il s’agit d’une patiente âgée de moins de 70 ans qui souffre d’ostéoporose rachidienne et présente une fracture du fémur ;
• Par ailleurs, le traitement peut être composé d’alendronatre ou du rénalate de strontium dans tous les cas.

Lorsque le second calcul de t-score n’est pas égal à T˂ -2 et que des facteurs de risques importants ne sont pas associés, aucun traitement de l’ostéoporose n’est à envisager. En revanche, lorsque le t-score est de T≤ -3 ou ≤-2,5 et est accompagné de facteurs indépendants et ceux dépendants de la densité minérale osseuse, ce même traitement est à appliquer.

Traitement de l’ostéoporose : que faut-il faire pour les femmes d’un âge supérieur à 80 ans ?

Chez les femmes âgées de plus de 80 ans, il est recommandé un apport en calcium et en vitamine D. Il est également conseillé de faire une prévention des chutes, de protéger la hanche. Le rénalate de strontium est aussi envisageable. De même, il peut être administré l’alendonatre ou le risédronate.

L’efficacité anti-fractuaire des médicaments contre l’ostéoporose

Voici un tableau récapitulatif de l’efficacité des médicaments selon les facteurs de risque de fractures.

Traitement	Efficacité sur le risque de fracture vertébrale		Efficacité sur le risque de fracture non vertébrale
	Ostéoporose	Ostéoporose avec fracture vertébrale	Ostéoporose	Ostéoporose avec fracture vertébrale
THM	Oui	Oui	Oui	Oui
Raloxifène	Oui	Oui	Non indiquée	Non démontrée
Alendronate	Oui	Oui	Non indiquée	Oui
Résidronate	Oui	Oui	Non indiquée	Oui
Tériparatide	Non démontrée	Oui	Non indiquée	Oui
Denosumab	Oui	Oui	Oui	Oui

 

Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique : rappel sur l’utilisation du Ranélate de strontium

Depuis avril 2012, l’EMA et l’AFSSAPS ainsi que les laboratoires Servier informent les professionnels de santé des contre-indications et des précautions d’utilisation du Protelos, un ranélate de strontium.

Contre-indications

Proletos est désormais contre-indiqué chez les patientes qui :

• Présentent un épisode actuel d’évènement veineux thromboembolique ou un antécédent en rapport avec ;
• Souffrent d’une immobilisation soit temporaire ou permanente causée par exemple par une convalescence post-chirurgicale ou un allaitement prolongé ;
• Sont âgées de plus de 80 ans et présentent un risque d’EVT.

Dans le cas où le traitement par Protelos est une nécessité chez les femmes âgées de plus de 80 ans, il est tout de même recommandé de réévaluer le traitement. Exceptionnellement, lorsque le traitement par Protelos est appliqué, les prescripteurs doivent informer les patientes des effets secondaires possibles.

Il s’agit des réactions d’hypersensibilité très sévères telles que le syndrome DRESS, le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell. Ceux-ci se manifestent par l’apparition d’une éruption cutanée ou certains autres signes d’hypersensibilité.

Recommandations

Il est constaté que le rénalate de strontium n’apporte pas une réelle évolution thérapeutique contrairement à l’acide alendronique de type Fosamax. Le plus souvent, le rénalate de strontium génère plus d’effets indésirables qui apparaissent déjà dès les six premières semaines de traitement.

L’éruption cutanée accompagnée de ganglions et de fièvre est la caractéristique des effets indésirables du rénalate de strontium. Compte tenu du risque élevé de la survenue de ces symptômes de réactions d’hypersensibilité et leur gravité sur la santé, il est recommandé de ne pas y exposer les patientes.

Le rénalate de strontium peut être utilisé seulement :

• En cas de risque de fracture importante ;
• Pour une utilisation chronique en cas d’ostéoporose ;
• Chez les femmes âgées de moins de 80 ans qui présentent une allergie et une intolérance aux bisphosphonates ;
• En ingérant par voie orale une dose journalière de 2 g ;
• Une prise à distance des repas et des aliments, du lait et des produits dérivés ;
• Au moment du coucher et de préférence une ou deux heures au moins après le repas.

Aussi, les patientes qui sont traitées par le rénalate de strontium doivent recevoir un apport complémentaire en vitamine D et en calcium. L’apport en ces nutriments est d’autant plus important lorsque ceux-ci sont insuffisants dans l’alimentation de la patiente.

Par ailleurs, la suspension du rénalate de strontium doit être consommée immédiatement. Néanmoins, sa stabilité dure jusqu’à 24 heures. Le médicament peut donc être conservé dans de bonnes conditions thermiques durant les 24 heures.

Le rénalate de strontium est pleinement efficace chez les femmes d’une large tranche d’âge, notamment jusqu’à 100 ans. Chez ces personnes, aucune modification du dosage n’est faite même en cas d’insuffisance rénale légère à modérée.

Indications des bisphosphonates contre l’ostéoporose post-ménopausique

Les bisphosphonates oraux sont le traitement de première intention indiquée en cas d’ostéoporose. Ils sont administrés à jeun, ou 3 heures après et 30 min avant le repas. Il est conseillé de réaliser un bilan bucco-dentaire avant sa prise et une fois par an durant le traitement afin d’éviter le risque d’ostéonécrose mandibulaire.

Les bisphosphonates ne doivent pas être utilisés en cas de :

• Ostéomalacie ;
• Rachitisme ;
• Insuffisance rénale sévère ;
• Et hypocalcémie.

La prise de l’alendronate est d’un comprimé par semaine, soit une dose de 70 mg pendant une semaine. Le risédronate de 5 mg est pris en 1 comprimé par jour. La dose de 35 mg est de 1 comprimé par semaine.

Le dénosmumab est le médicament qui peut remplacer les bisphosphonates oraux alendronate et risédronate. La posologie recommandée est une injection sous-cutanée d’une dose de 60 mg tous les six mois.

Indications du raloxifène contre l’ostéoporose post-ménopausique

Le raloxifène est recommandé en prévention et en traitement de l’ostéoporose post-ménopausique

, notamment pour réduire le risque de fracture vertébrale. Ce médicament est un SERM qui a seulement démontré son efficacité sur les fractures vertébrales et non les autres. Sa posologie est la prise une fois par jour d’un comprimé de 60 mg.

En outre, le raloxifène est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale ou hépatique sévère. Il est également déconseillé en cas d’antécédents d’accident thromboembolique veineux. De même, il ne peut être utilisé chez une patiente qui présente des symptômes gynécologiques inexpliqués.

Indications tériparatide contre l’ostéoporose post-ménopausique

Le tériparatide est indiqué chez les patientes ayant au moins deux fractures vertébrales

. Il aide à réduire le risque de fracture vertébrale et périphérique. Toutefois, il n’a aucune action sur la hanche chez les femmes qui présentent déjà deux fractures vertébrales.

Le tériparatide est aussi utilisé pour traiter l’ostéoporose cortisonique compliquée chez les femmes. Sa posologie est une injection par jour pendant 24 mois.