Le glaucome est l’une des principales causes de cécité et de déficience visuelle dans le monde. Il survient généralement après l’âge de 40 ans et est habituellement insidieux. Cette maladie fait perdre progressivement à la plupart des victimes une partie de leur champ visuel périphérique. Le risque est que, pendant ce temps, le malade ne remarque aucun changement, car sa vision centrale reste longtemps intacte.
Cela peut lui provoquer des dommages irréversibles sur la santé de ses yeux. Toutefois, il existe des moyens de traitement de cette affection. L’un d’entre eux est l’utilisation de médicaments. Lesquels sont généralement prescrits ? Ont-ils des effets secondaires ? Voici le point.
Glaucome : Présentation
Le glaucome, également appelé cataracte verte, est une maladie oculaire fréquente. Il est généralement le résultat d’une pression excessive à l’intérieur de l’œil. En effet, le globe oculaire contient un liquide appelé humeur aqueuse. Celle-ci assure, entre autres, le maintien de la forme de l’œil et n’a rien à voir avec les larmes.
Une pression oculaire trop élevée peut survenir en cas de non-évacuation de l’humeur aqueuse. Il en résulte des lésions du nerf optique, entraînant une perte (partielle) du champ visuel. Chez une personne en bonne santé, la lumière qui pénètre dans l’œil se convertit en signaux électriques par les cellules photosensibles de la rétine.
Ces signaux sont transmis par le nerf optique au cerveau où ils sont convertis en images conscientes. Dans le cas du glaucome, les lésions du nerf optique entraînent son pincement et sa mort au fil du temps. En conséquence, la connexion entre l’œil et le cerveau se fait lentement et, avec le temps, elle devient définitivement impossible.
Glaucome : Facteurs de risques
Le facteur de risque le plus important et le seul susceptible de provoquer un glaucome est la pression intraoculaire. Lorsque cette dernière augmente, il y a une perturbation de l’équilibre entre la production et l’évacuation de l’humeur aqueuse. En effet, la valeur normale d’une pression intraoculaire est celle qui va jusqu’à 21 mmHg. Cependant, au-delà de celle-ci, on parle de pression intraoculaire accrue.
Il est important de noter que la limite de 21 mmHg ne constitue pas une valeur absolue dans tous les cas. En fait, d’une part, il existe des personnes dont la pression intraoculaire est inférieure à 21 mmHg et dont la perte du nerf optique et du champ visuel indique encore un glaucome. Dans ces cas, il s’agit de glaucome normotensif ou à pression normale. D’autre part, il existe également un groupe dont la pression intraoculaire est supérieure à 21 mmHg, sans que le nerf optique ou le champ visuel soient endommagés. Cette situation se traduit par une hypertension oculaire. Les chercheurs n’ont pas encore trouvé une explication à ces phénomènes.
Par ailleurs, les autres facteurs de risques concernent certaines maladies des yeux. En effet, les personnes qui sont très myopes (avec des lunettes fortement négatives) sont plus susceptibles de développer un glaucome. En outre, les personnes qui ont des parents atteints de glaucome sont également plus susceptibles d’en souffrir. Il existe également d’autres situations qui peuvent être à la base de cette maladie. Par exemple :
- Un accident de l’œil ;
- Une opération de l’œil ;
- Certains médicaments (utilisation de corticostéroïdes) ;
- Un glaucome congénital ;
- Une pression artérielle élevée ;
- Hypermétropie ;
- Maladie cardiovasculaire.
Il convient de noter que le facteur lié à l’hérédité joue un rôle très déterminant dans le développement de cette maladie. Par conséquent, les experts recommandent que les parents des patients atteints de glaucome soient dépistés le plus tôt possible.
Glaucome : Classification
Il existe deux principaux types de glaucome : le glaucome à angle ouvert et le glaucome à angle fermé. Par ailleurs, les experts diagnostiquent parfois quelques formes rares de cette maladie.
Glaucome à angle ouvert
Le glaucome à angle ouvert est la forme la plus courante. Dans ce cas, il y a un blocage partiel du système trabéculaire, ce qui augmente la résistance rencontrée par l’humeur aqueuse. En fait, à l’avant de l’œil, il existe un espace appelé chambre antérieure de l’œil. Un liquide clair entre et sort de cet espace. L’endroit où ce liquide quitte l’œil est le coin de la chambre antérieure : l’endroit où la cornée et l’iris se rencontrent.
Lorsque le liquide atteint ce coin, il s’écoule hors de l’œil par un réseau de canaux. Au fil des années, c’est ce flux qui commence à ralentir, provoquant une augmentation de la pression oculaire. Il s’agit d’une réduction progressive du drainage qui augmente encore la pression oculaire au fil des ans pour provoquer un glaucome à angle ouvert. En effet, ce nom provient du fait que l’angle par lequel le liquide sort de l’œil reste ouvert.
Glaucome à angle fermé
Dans le glaucome à angle fermé, il y a rétrécissement ou fermeture de l’angle de la chambre antérieure par l’iris. Cette situation empêche le drainage de l’humeur aqueuse par le système trabéculaire. Cette forme peut se manifester de façon aiguë, chronique ou intermittente. La cause de ce type de glaucome est souvent inconnue et on l’appelle également glaucome primaire. Parfois, il survient à la suite d’une autre maladie oculaire (comme l’uvéite) ou d’un traumatisme. Pour rappel, les médicaments, tels que les corticostéroïdes, peuvent également en être la cause.
Glaucomes rares
Dans certains cas, en fonction de plusieurs maladies sous-jacentes, il est possible de souffrir de certains types de glaucomes moins courants. Par exemple, le glaucome congénital. Il survient généralement chez les enfants. En effet, il est présent dès la naissance, mais peut aussi survenir plus tard (avant 2 ans). Le développement congénital du système trabéculaire est incomplet.
Une autre forme particulière est le glaucome à pression intraoculaire normale, dans lequel de graves lésions du nerf optique peuvent survenir sans augmentation marquée de la pression oculaire. En fait, une mauvaise irrigation sanguine du nerf optique joue souvent un rôle dans cette situation.
Glaucome : Les symptômes
Dans le glaucome à angle ouvert et le glaucome chronique à angle fermé, les anomalies du champ visuel sont initialement mineures et il n’y a généralement pas de symptômes. D’autres dommages irréversibles entraînent une altération du champ visuel et une perte ultérieure de l’acuité visuelle. Dans un premier temps, une perte de la vision périphérique se produit. Ensuite, à un stade ultérieur, la vision centrale du patient se détériore également. Les dommages une fois causés sont graves et le traitement vise à limiter la progression.
Dans le cas du glaucome aigu à angle fermé (crise de glaucome aiguë), la pression intraoculaire augmente soudainement. La raison de cette situation est la fermeture du système de drainage de l’humeur aqueuse et des symptômes de douleur intense apparaissent dans et autour de l’œil. Les autres symptômes comprennent une rougeur de l’œil, des maux de tête sévères, des nausées et des vomissements.
Glaucome : Diagnostic
Le diagnostic du glaucome repose sur trois piliers :
- La mesure de la pression intraoculaire (tonométrie),
- L’évaluation du nerf optique par la fundoscopie (parfois complétée par la [stéréo] photographie ou une autre méthode d’imagerie) et
- l’examen du champ visuel (périmétrie).
En effet, le diagnostic de cette affection s’appuie sur un défaut reproductible du champ visuel. À cela s’ajoute une anomalie correspondante du nerf optique (excavation de la papille glaucomateuse). Par ailleurs, la pression intraoculaire a sa place dans le diagnostic du glaucome comme paramètre d’indication et d’évaluation de l’action thérapeutique.
Lors des examens, il faut tenir compte des fluctuations de la pression intraoculaire au cours de la journée. Elles peuvent être encore plus importantes chez les patients que chez les personnes sans problème oculaire. Les spécialistes recommandent d’observer cette variation en établissant une courbe dite journalière. Elle permet de connaitre les variations et de pouvoir déterminer à quel moment le risque existe.
Habituellement, la pression intraoculaire est plus élevée le matin que l’après-midi. Dans certaines situations, des différences allant jusqu’à environ 4 mm Hg sont normales entre ces périodes.
Glaucome : Traitements
L’objectif du traitement du glaucome est d’empêcher le patient d’être limité à vie par des troubles du champ visuel. La seule thérapie éprouvée consiste à abaisser la pression intraoculaire. Les spécialistes ont démontré l’effet bénéfique de cette solution sur la progression du glaucome dans un certain nombre d’études cliniques de grande envergure. Elle s’effectue lorsque la pression passe de normale et élevée.
Traitement du glaucome à angle ouvert
Le traitement du glaucome à angle ouvert s’effectue par un ophtalmologiste et consiste en une utilisation des médicaments et/ou un traitement au laser (trabéculoplastie au laser). Si la réduction de la pression intraoculaire obtenue par le traitement médicamenteux et/ou laser est insuffisante, une intervention chirurgicale (trabéculectomie, implant de drainage) peut être nécessaire.
La valeur cible de la pression intraoculaire dépend, entre autres, de la valeur de départ, de l’âge, du degré d’atteinte et du rythme de progression. L’espérance de vie joue également un rôle dans la décision de traiter ou non. Dans ces conditions, une politique d’attentisme en cas d’espérance de vie restante courte est une option réaliste.
Traitement du glaucome à angle fermé et autres formes
Le traitement du glaucome à angle fermé est principalement non médicamenteux et consiste en un traitement au laser et/ou une intervention chirurgicale. Toutefois, il est possible de s’appuyer sur traitement médicamenteux pour réduire les douleurs. Par ailleurs, il permet de réduire rapidement la pression intraoculaire dans la phase critique de la douleur intense et celle de préparation de l’intervention chirurgicale.
Pour traiter le glaucome chronique à angle fermé, les professionnels utilisent l’iridotomie au laser. Si cela ne suffit pas, ils peuvent envisager une extraction de cristallins clairs avant la chirurgie. Lors d’une crise aiguë, on tente d’abord de la briser avec des collyres de pilocarpine. Ensuite, le professionnel administre une injection d’acétazolamide (liée à des nausées et vomissements et à un effet plus rapide). Il peut aussi utiliser des collyres bloquants ou, si nécessaire, du mannitol par perfusion.
Le traitement du glaucome congénital et juvénile est principalement chirurgical. La pharmacothérapie sert à combler la période avant et après la chirurgie comme un complément éventuel au traitement.
Glaucome : Implication des médicaments
Dans le cas du traitement médicamenteux, les professionnels de santé utilisent les produits ci-dessous.
Bêta-bloquants dans les collyres
Les bêta-bloquants dans les collyres inhibent la production d’humeur aqueuse dans le globe oculaire, ce qui réduit la pression du globe oculaire. Cela empêche d’autres dommages au nerf optique dans la rétine. Des exemples sont le bétaxolol, le cartéolol et le timolol.
Les prostaglandines dans les collyres
Les prostaglandines favorisent le drainage du liquide du globe oculaire et abaissent ainsi la pression dans le globe oculaire. Ces produits sont des alternatives aux groupes de substances déjà cités. Des exemples sont le latanoprost et le tafluprost.
Pilocarpine en collyre
La pilocarpine provoque une constriction pupillaire et favorise le drainage du liquide de l’œil. Cela réduit la pression dans l’œil. La pilocarpine est également prescrite en association avec d’autres substances actives. Le médecin effectuera d’autres analyses afin de savoir le médicalement à ajouter.
Sympathomimétiques en collyre
Les sympathomimétiques réduisent la production de liquide et favorisent le drainage du liquide de l’œil. Cela réduit la pression dans l’œil. Des exemples sont l’apraclonidine et la brimonidine. En outre, les professionnels utilisent aussi l’acéclidine. Il favorise le drainage du liquide de l’œil. En collyre, il abaisse la pression dans l’œil.
Parasympathomimétiques
Il existe deux catégories de parasympathomimétiques : les cholinomimétiques à action directe (carbacholine et pilocarpine) et les cholinomimétiques à action indirecte (inhibiteurs de la cholinestérase, par exemple la physostigmine).
Ces substances favorisent le drainage de l’humeur aqueuse car la contraction du muscle ciliaire ouvre le système trabéculaire. Ces agents peuvent également réduire l’écoulement uvéoscléral. Les parasympathomimétiques à action directe ont une courte durée d’action et il faut donc les administrer fréquemment (3 à 4 fois par jour).
Pilocarpine
La pilocarpine reste le plus couramment utilisé, abaissant la pression intraoculaire de plus de 20 %. On utilise le liquide d’instillation de carbacholine lors d’une chirurgie oculaire afin favoriser une pupille étroite. Il est possible de prolonger la durée d’action de la pilocarpine en utilisant un gel comme base, ce qui permet une administration quotidienne unique.
Un inconvénient est qu’un tel gel provoque une vision floue. Étant donné qu’on applique généralement le gel avant de s’endormir, cela pose rarement des problèmes dans la pratique. La pilocarpine est enregistrée non seulement pour le glaucome à angle ouvert mais aussi pour le glaucome à angle fermé.
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique tels que l’acétazolamide inhibent la production d’humeur aqueuse par l’intermédiaire de l’enzyme anhydrase carbonique. L’acétazolamide (disponible uniquement sous forme orale) est un puissant agent abaissant la pression intraoculaire. Cependant, les effets systémiques limitent le champ d’indication, à quelques exceptions près, aux traitements de courte durée.
Le principal effet systémique est l’induction d’une acidose métabolique. Ceci le rend utile pour la prophylaxie ou le traitement du mal des montagnes, dans lequel l’alcalose respiratoire survenant à haute altitude est compensée par l’acidose métabolique induite par l’acétazolamide.
Le brinzolamide et le dorzolamide
Le brinzolamide et le dorzolamide diffèrent, en tant qu’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique administrés par voie topique, de l’acétazolamide administré par voie systémique. En effet, sur la base du mécanisme d’action (inhibition de l’isoenzyme II de l’anhydrase carbonique), les effets secondaires cardiovasculaires ou pulmonaires sont également peu probables. L’effet réducteur de pression est comparable à celui du bétaxolol (environ 20 %).
Glaucome : Tolérance des médicaments
La tolérance fait référence à la réduction de l’efficacité d’un médicament après une utilisation sur une période plus longue. Une tolérance peut survenir lors de l’utilisation de gouttes ophtalmiques pour abaisser la pression intraoculaire. Par exemple, les professionnels de santé ont signalé que l’effet de l’apraclonidine pouvait durer jusqu’à plusieurs mois.
β-bloquants
En général, la tolérance des β-bloquants est bonne. Localement, il y a relativement peu d’effets secondaires, bien que l’un d’eux soit la réduction de la sécrétion lacrymale, de sorte qu’une production lacrymale étroite préexistante peut devenir symptomatique. Les effets secondaires systémiques les plus courants (mettant parfois la vie en danger) sont l’aggravation d’une BPCO existante, la bradycardie et l’aggravation d’une insuffisance cardiaque. Les autres effets secondaires systémiques mentionnés sont la fatigue et l’impuissance.
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Les inhibiteurs topiques de l’anhydrase carbonique, la brinzolamide et la dorzolamide, provoquent parfois une irritation locale ou une réaction allergique. En revanche, ils n’ont pas d’effets secondaires cardiovasculaires ou pulmonaires.
En revanche, une sensation de goût amer apparaît souvent. Avec l’acétazolamide administré par voie systémique, on observe des paresthésies (en particulier des picotements dans les doigts). En outre, les effets secondaires incluent la fatigue, des troubles gastro-intestinaux, une augmentation de la diurèse et une diminution du potassium sérique.
Le risque d’hypokaliémie augmente avec l’utilisation de diurétiques qui favorisent l’excrétion du potassium. L’effet est inhérent à une perturbation grave de l’équilibre électrolytique, en particulier l’acidose hypochlorémique, une contre-indication. En outre, les chercheurs remarquent une insuffisance rénale ou hépatique sévère.
Agonistes des prostaglandines
Les effets secondaires des agonistes de la prostaglandine sont principalement locaux. Outre l’hyperémie/irritation locale, qui est (partiellement) transitoire, il est possible de constater une augmentation irréversible de la pigmentation de l’iris. De plus, la croissance des cils fait aussi partie des effets secondaires connus. Les professionnels recommandent une grande prudence dans la prescription de médicaments de ce groupe chez les patients atteints d’uvéite.
Sympathicomimétiques
Une irritation locale ou une réaction allergique locale se produit relativement souvent avec les agonistes α 2 — adrénergiques sélectifs apraclonidine et brimonidine. Par ailleurs, les patients ont souvent diverses objections systémiques. De plus, il est important de mener d’autres analyses avant de prescrire un tel médicament en cas de maladie cardiovasculaire grave ou de dépression. Les médecins ne doivent pas associer l’apraclonidine et la brimonidine aux inhibiteurs de la MAO et aux antidépresseurs tricycliques dans le cadre de prescription de médicament.
Parasympathicomimétiques
Avec les parasympathomimétiques, le spasme accommodatif est un effet secondaire résultant directement du mécanisme d’action. Des maux de tête localisés au niveau des yeux, généralement transitoires, en sont la conséquence. En particulier chez les jeunes, le spasme entraîne également une myopie et des troubles de l’accommodation.
La constriction de la pupille est un effet secondaire qui se produit en raison d’une action directe des parasympathomimétiques sur le muscle sphincter de la pupille. Cet effet est particulièrement gênant en cas de cataracte. Toutefois, l’ouverture du trou d’épingle peut en fait être bénéfique.
Les signes de non-tolérance impliquent la dégénérescence maculaire et le glaucome en phase terminale, en raison de la baisse de l’éclairement rétinien. Toutefois, avec des doses thérapeutiques, les effets secondaires systémiques sont relativement rares.
Glaucome : Difficultés d’utilisation des collyres
Lors du goutte-à-goutte dans l’œil, il est possible de rencontrer plusieurs problèmes :
- Difficulté à viser pour que la goutte ne tombe pas dans l’œil.
- Difficulté à presser le flacon car la puissance fait défaut.
- Clignement de l’œil lors de la chute de la goutte, afin que la goutte ne tombe pas ou tombe partiellement dans l’œil.
- Temps d’attente insuffisant lors de l’application de plusieurs gouttes oculaires, ce qui fait que la deuxième goutte oculaire lave la première. Un intervalle ≥ 5 min est nécessaire, administrer les collyres visqueux (tels que Timoptol « XE » et Timogel) ou les pommades ophtalmiques au moins 15 min plus tard.
- Ne pas fermer le canal lacrymal pendant 1 à 3 minutes lors de l’instillation, afin que le collyre ne reste pas là où il va mais s’écoule dans le nez et le pharynx. Cela peut provoquer des effets secondaires systémiques.
Il existe plusieurs solutions qui peuvent faciliter l’instillation des gouttes ophtalmiques en aidant à tenir/clamper ou à positionner. L’effet des collyres dépend en grande partie de l’observance du traitement et d’une bonne technique de perfusion. En pratique, celle-ci est souvent sous-optimale en raison d’oublis ou d’une mauvaise technique de perfusion, par exemple, surtout chez les personnes âgées.
