Lithiase urinaire : clinique, analyse morpho-constitutionnelle, traitement

La lithiase urinaire est une affection courante se caractérisant par la présence de calculs dans les voies urinaires. Elle concerne entre 5 et 10 % de la population générale et touche préférentiellement les hommes. Dans la plupart des cas, elle évolue par étapes sur plusieurs mois, voire plusieurs années. Au stade de début, elle ne cause généralement presque aucun symptôme clinique.

Le diagnostic d’une lithiase urinaire repose sur différents examens physiques, urinaires et sanguins. Les approches thérapeutiques utilisées pour sa prise en charge sont multiples et variées. Elles dépendent à la fois du diagnostic étiologique et des spécificités cliniques liées au patient.

Lithiase urinaire : présentation

La lithiase urinaire qu’on désigne aussi par les appellations « maladie lithiasique » ou « néphrolithiases » est une maladie rénale. Il s’agit d’une pathologie acquise, non héréditaire et non transmissible survenant principalement à un âge supérieur à 50. Elle résulte de la formation de calculs, c’est-à-dire de concrétions de cristaux compris dans l’urine, dans certains organes du système urinaire. Par exemple, les reins, l’urètre, l’uretère et la vessie.

Dans la plupart des cas, les calculs urinaires présentent une composition mixte et ressemblent à de petits cailloux. Ils contiennent presque toujours du calcium et des traces de phosphate. La nature des cristaux contenus dans les calculs est déterminante pour l’orientation du traitement des lithiases urinaires. De plus, elle présente un impact sur l’évaluation du risque de récidive de la maladie.

Les causes des lithiases urinaires sont nombreuses et permettent de distinguer, des calculs d’aspects macroscopiques variés à l’examen morpho constitutionnel. De même, on observe une modification du risque de survenue des lithiases urinaires en présence de certains facteurs. Il y a entre autres les facteurs alimentaires, les facteurs familiaux et les facteurs médicaux.

La prise en charge de la lithiase rénale passe en dehors des traitements médicaux et procédures communes par la modulation de ces facteurs. La maladie lithiasique est une pathologie bénigne. Elle ne présente, de ce fait, aucun impact sur le pronostic vital. De plus, il est possible que les calculs se résorbent spontanément quand ils ne sont pas coincés à l’intérieur des voies respiratoires.

En dépit des complications qu’elle peut entraîner, il est nécessaire de prendre un avis médical et de la traiter au besoin.

Lithiase urinaire : clinique

Les symptômes cliniques par lesquels une lithiase urinaire peut se manifester sont multiples et variés. Ils incluent principalement :

• La colique néphrétique qui provoque des douleurs dans le dos, le flanc, le ventre et les organes génitaux ;
• La sensation de brûlure aux organes génitaux durant les mictions ;
• Le changement de l’aspect des urines ;
• L’augmentation de la fréquence des mictions ;
• La présence de pus et de traces de sang dans les urines.

Les lithiases urinaires peuvent également provoquer d’autres symptômes beaucoup moins spécifiques que les précédents. Il y a, par exemple, la fièvre, les frissons, les vomissements et la nausée. Par ailleurs, il faut noter que lorsque les calculs ne sont pas coincés à l’intérieur des voies urinaires, il est possible que la maladie soit asymptomatique.

Lithiase urinaire : facteurs de risque

Les facteurs de risque associés à la formation de calculs rénaux dans les voies urinaires sont nombreux. On les répartit généralement en trois principaux groupes. Ainsi, on distingue :

• Les facteurs alimentaires ;
• Les facteurs familiaux ;
• Les facteurs médicaux et anatomiques.

Il existe aussi d’autres facteurs importants n’appartenant à aucune de ces catégories susmentionnées.

Facteurs alimentaires

Les facteurs alimentaires représentent comme l’indique leur nom des éléments de risque en lien avec l’alimentation. Ils comprennent la consommation excessive de certains aliments, le défaut d’apports de fibres et une mauvaise hydratation.

Consommation excessive de certains aliments

Certains aliments créent dans l’organisme un environnement favorable à la survenue des lithiases urinaires. C’est le cas, par exemple :

• Des produits laitiers tels que le lait de vache, le fromage et les yaourts ;
• Des protéines animales comme les viandes rouges, les œufs et les haricots ;
• Des aliments riches en sel tels que les produits industriels ;
• Des aliments riches en oxalate comme le chocolat, les fruits secs, les épinards, l’oseille et le thé ;
• Des abats et des charcuteries ;
• Des aliments riches en sucres rapides (fructose).

Leur consommation excessive constitue un facteur de risque majeur de la survenue d’une lithiase urinaire. On estime que sur 100 patients adoptant une alimentation riche en ces aliments, au moins 5 souffriront de calculs rénaux.

Défaut d’apports de fibres

Les fibres alimentaires sont des formes spécifiques de glucides. On les retrouve dans une panoplie d’aliments. Il y a, notamment, les fruits entiers, les légumes et les céréales à grains entiers. Ils ont un effet protecteur sur les lithiases rénales.

Pour cela, on considère une condition de défaut d’apports de fibres comme favorable à la maladie lithiasique.

Mauvaise hydratation

Une bonne hydratation présente à l’instar de la consommation de fibres, un effet protecteur contre la lithiase rénale. Pour cela, le risque de survenue de la maladie lithiasique est accru en situation de mauvaise hydratation.

Pour une bonne hydratation, l’Organisation mondiale de la santé recommande des apports quotidiens d’au moins 1,5 litre d’eau. L’hydratation peut se faire avec n’importe quelle eau, du moment où elle est potable. Toutefois, une eau trouble ou contaminée peut exacerber le risque de formation des calculs rénaux.

Facteurs familiaux et génétiques

Deux facteurs familiaux et génétiques en particulier font modifier le risque de survenue d’une lithiase rénale. Il s’agit des antécédents familiaux de lithiases urinaires et des maladies génétiques.

Antécédents familiaux de lithiases urinaires

Les résultats de diverses études concordantes ont démontré une recrudescence des cas de lithiases rénales en présence d’antécédents familiaux. Cela suppose que les personnes ayant un parent qui a souffert de calculs sont plus enclines à faire la maladie. Ce risque connait une augmentation lorsque des facteurs de risque alimentaires sont aussi présents.

Maladies génétiques 

La cystinurie est la principale maladie génétique qui constitue un facteur de risque de lithiases urinaires. Elle traduit un défaut génétique de réabsorption tubulaire de la cystine, un acide aminé quasi insoluble dans les urines. Il s’ensuit alors une excrétion urinaire excessive de celle-ci avec augmentation du risque de formation de calculs urinaires. Il existe deux formes de cystinurie : la cystinurie de type A et la cystinurie de type B. Elles peuvent toutes causer la maladie lithiasique.

Dans la cystinurie, en dehors des endroits habituels, les calculs urinaires peuvent se former sur d’autres points. Il y a notamment les calices rénaux et les bassinets (pyélons). Deux anomalies génétiques, en particulier, sont à l’origine de la cystinurie. La première est une mutation homozygote du gène SLC3A1 (2p21). On l’observe principalement dans la cystinurie de type A. La seconde est une mutation homozygote du gène SLC7A9 (19q13.11). On l’observe essentiellement dans les cystinuries de type B.

Facteurs médicaux et anatomiques.

Les facteurs médicaux et anatomiques pouvant entraîner une augmentation du risque de lithiases rénales comprennent :

• Les antécédents d’infections urinaires ;
• Les anomalies anatomiques rénales ;
• L’utilisation de certains médicaments.

Il y a aussi les conditions pathologiques altérant la fonction rénale qui sont favorables à la survenue des lithiases rénales.

Antécédents d’infections urinaires

Certains germes couramment incriminés dans la survenue d’infections urinaires notamment, Proteus Mirabilis, Pseudomonas et Klebsiella sont constitués d’uréase. Il s’agit d’une enzyme ayant la capacité de dégrader l’urée en une substance protéique pouvant entrer dans la composition des calculs rénaux. Au vu de cela, on considère les antécédents d’infections urinaires comme des facteurs pouvant augmenter le risque lithiasique. Ce risque est encore plus accru, quand d’autres facteurs de risque sont présents.

Anomalies anatomiques rénales

Il existe des anomalies anatomiques des voies urinaires qui peuvent favoriser les stases urinaires. Des résultats de plusieurs recherches scientifiques ont démontré une corrélation entre elles et la maladie lithiasique. On estime, en effet, que les personnes présentant une telle anomalie ont un risque accru de souffrir de calculs rénaux. Ces anomalies anatomiques sont fréquentes en cas de lithiases urinaires récidivantes.

Utilisation de certains médicaments

Les métabolites issus du principe actif de certains médicaments peuvent se cristalliser dans l’urine et former des calculs. Ce type de calcul est néanmoins très rare. En effet, on estime que les calculs médicamenteux constituent seulement 1 % des cas totaux de lithiases médicales.

Autres facteurs

Les autres facteurs de risque des lithiases rénales comprennent :

• L’obésité ;
• La sédentarité ;
• Le tabagisme ;
• L’alcoolisme.

Le mécanisme par lequel ces différents facteurs induisent une exacerbation du risque de maladie lithiasique n’est pas entièrement élucidé. On sait, cependant, qu’il implique des procédés métaboliques susceptibles d’altérer les fonctions rénales.

Lithiase urinaire : cristallurie

La cristallurie est un marqueur biologique permettant d’évaluer la sursaturation urinaire. Elle correspond à la présence de cristaux dans l’urine et on l’observe aussi bien en urines pathologiques qu’en urines normales. Dans les lithiases urinaires, elle a un intérêt diagnostique. Elle permet de relever les modifications afférentes aux principaux cristaux rentrant dans la composition des calculs rénaux. Il y a notamment :

• L’oxalate de calcium ;
• Le phosphate de calcium ;
• Le struvite ;
• L’acide urique ;
• L’urate.

Voir les spécificités de ces différents cristaux urinaires dans les rubriques qui suivent.

Oxalate de calcium

L’oxalate de calcium se décline en deux types : le Whewellite et le Weddellite. Le Whewellite correspond à la forme monohydratée de l’oxalate de calcium. Il se forme principalement dans un milieu hyperoxalurique lorsque le calcium est normal ou faible.

Dans la lithiase urinaire, sa présence dans les urines traduit une condition de diurèse insuffisante. Le Weddellite correspond quant à lui à l’oxalate dihydraté. En général, il se forme dans un milieu hypercalciurique.

Dans les lithiases urinaires, il s’accompagne presque toujours d’une oxalurie peu augmentée ou normale. L’oxalate de calcium, indépendamment du type considéré, constitue le principal cristal incriminé dans la formation de calculs rénaux.

Phosphate de calcium

Le phosphate de calcium constitue avec les oxalates de calcium les deux principaux cristaux responsables de calculs rénaux. Il existe aussi en deux types : la Carbapatite et le Brushite. La Carbapatite correspond à la forme dicalcique du phosphate de calcium et le Brushite correspond à sa forme monocalcique.

Struvite

La struvite est un cristal comprenant du phosphate, du magnésium et de l’ammoniaque. Il se forme dans un environnement orthorhombique et est responsable des lithiases urinaires seulement en présence de certaines infections. Il s’agit principalement des infections urinaires induites par des germes urésiques.

Acide urique

L’acide urique est un composant chimique issu de la dégradation de certains composants de l’ADN. Par exemple, les purines et l’acide nucléique. Elle est responsable de plus de 30 % des cas de lithiases urinaires et peut faire suite à une hyperuricémie.

Urate

Les urates représentent les formes ionisées de l’acide urique. Ils comprennent de l’aluminium, du magnésium et de l’ammonium. Seuls ou en association avec d’autres minéraux, ils peuvent causer la formation de calculs urinaires.

Lithiase urinaire : analyse morpho-constitutionnelle

Dans la maladie lithiasique, l’analyse morpho-constitutionnelle des calculs est un examen que les cliniciens banalisent souvent. Pourtant, elle est d’une grande importance. En effet, elle renseigne sur l’aspect macroscopique des calculs et a l’avantage d’être plus complète que l’analyse chimique. De même, étant souvent accompagnée d’une analyse infrarouge, elle permet de préciser l’orientation étiologique de ces derniers.

Pour une analyse chimique révélant seulement un calcul de type oxalophosphate de calcium, par exemple, l’analyse morpho-constitutionnelle permet de différencier cinq formes distinctes. Cela a permis de réaliser de nombreux progrès dans le traitement des oxalophosphates de calcium. Retrouvez dans les sections ci-dessous les différentes formes de calculs de cette nature que l’analyse morpho-constitutionnelle a permis d’isoler.

Forme numéro 1

Le calcul d’oxalophosphate de calcium se caractérise ici par un calcul rénal de forme douce ombiliquée de coloration brun foncé. À l’analyse infrarouge, on observe qu’il se compose à près 90 % de whewellite et à 5 % de protéines. On y retrouve également des traces d’urate acide qui représente moins de 5 % de sa composition générale. Elles sont principalement concentrées au niveau de son noyau.

Pour une telle forme de calcul d’oxalophosphate de calcium, plusieurs orientations étiologiques sont possibles. Les plus plausibles comprennent une hyperoxalurie de concentration, une hyperuricémie et une natriurèse élevée.

Dans la majorité des cas, l’élévation de la natriurèse s’accompagne d’une nucléation sur plaque de Randall. On retrouve généralement les calculs d’oxalophosphates de calcium de cette forme chez les patients pléthoriques.

Forme numéro 2

Dans la forme numéro 2, le calcul d’oxalophosphate de calcium est de forme cristalline. Il présente une coloration brun-jaune claire et se compose à 100 % de whewellite. L’analyse infrarouge ne montre aucune trace de protéines ni d’urates d’acide. Pour cette forme de calcul d’oxalophosphate de calcium, une seule orientation étiologique est possible. Il s’agit d’une hyperoxalurie primaire. Le diagnostic penche alors vers l’existence d’une maladie génétique grave entraînant un déficit hépatique en AGT.

Forme numéro 3

Le calcul d’oxalophosphate de calcium présent dans ce cas, une forme cristalline et une couleur brun-jaune foncée. D’après l’analyse infrarouge, il se compose à respectivement 93 % et 7 % de Weddellite et de Carbapatite. Son noyau se compose à 100 % de Weddellite. L’orientation étiologique la plus probable pour ce calcul est une hypercalciurie rénale, absorptive ou nutritionnelle.

Forme numéro 4

Dans la quatrième forme, le calcul d’oxalophosphate de calcium se caractérise par une forme douce. Il présente un noyau pulvérulent et une coloration allant du beige au brun jaune clair. L’analyse infrarouge révèle qu’il se compose à 65 % de Weddellite et à 15 % de Carbapatite de silice opaline. Il comprend également des protéines et son noyau se compose exclusivement de la silice opaline.

Les principales orientations étiologiques pour cette forme de calcul d’oxalophosphate de calcium comprennent une nucléation d’origine médicamenteuse et une hypercalciurie.

Forme numéro 5

Dans la dernière forme d’oxalophosphates de calcium révélé par l’analyse morpho-constitutionnelle, le calcul présente une forme douce. Ensuite, il est comme pour la forme de calcul numéro 4, de coloration beige allant au brun jaune clair.

À l’analyse infrarouge, il présente environ 80 % de Carbapatite et 10 % de Whewellite. De même, on y retrouve 5 % de protéines et de Weddellite. Son noyau se compose exclusivement de la Carbapatite. L’orientation étiologique la plus probable pour cette forme de calcul d’oxalophosphate de calcium est une acidose tubulaire. Cette dernière pouvant être congénitale ou acquise.

Lithiase urinaire : traitement

Le traitement de la lithiase urinaire est essentiellement symptomatique, c’est-à-dire qu’il vise la réduction des symptômes cliniques. Il repose sur une médication et des procédures communes. Pour optimiser ses effets, on l’accompagne également de quelques mesures hygiénodiététiques.

Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux en cas de lithiases urinaires est généralement conduit avec quatre classes pharmaceutiques. À savoir :

• Des analgésiques qui permettent de soulager les douleurs associées à la maladie lithiasique ;
• Des antiémétiques qui permettent de traiter les vomissements et les nausées ;
• Les alpha bloquants et les bloqueurs de canaux calciques facilitent le passage spontané des calculs dans les urines.

La durée du traitement avec ces différentes classes de médicaments varie beaucoup. C’est généralement le médecin traitant qui se charge de la préciser ainsi que les posologies usuelles des différents médicaments.

Procédures

Deux procédures en particulier permettent la prise en charge de la lithiase urinaire. La première est la « Lithotritie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) ». Elle se sert des ondes sonores pour réduire la taille des calculs afin de leur permettre de passer dans l’urine. La seconde est la « Néphrolithotomie percutanée ». Il s’agit d’un procédé chirurgical durant lequel on détruit les gros calculs rénaux à l’aide d’appareils spécifiques.