Le phimosis est une pathologie qui touche particulièrement le sexe masculin à la naissance (phimosis congénital dit physiologique) ou à l’âge adulte. En effet, le gland du pénis est couvert et protégé par un repli mobile de peau appelé le prépuce. Sa rétraction doit être normalement possible grâce à la croissance et aux érections. Toutefois, il peut arriver que l’extrémité du prépuce se rétrécisse et s’oppose à la rétraction du gland. On parle alors du phimosis. Selon l’âge auquel il se manifeste, le phimosis ne constitue pas forcément un véritable problème. Cependant, s’il persiste à certains âges, il peut y avoir des complications. Zoom sur les causes, symptômes, complications et traitements du phimosis.
Phimosis : présentation
Le phimosis désigne un étrécissement anormal (sténose) du prépuce ou orifice préputial qui empêche la rétraction (décalottage) complète et facile du gland. Concrètement, le phimosis est l’impossibilité de retirer complètement et doucement la peau du prépuce en arrière du gland.
Cette pathologie touche la majorité des nouveau-nés de sexe masculin (96 %) à la naissance. En outre, elle disparaît normalement dès les premières années de l’enfant (avant l’âge de 5 ans dans la majorité des cas). En effet, l’évolution embryologique du prépuce se fait entre la 8e et la 16e semaine du nouveau-né. À la naissance, le prépuce est normalement très étroit et peu souple. Avec la croissance et l’arrivée des érections, il s’assouplit progressivement et favorise ainsi le décalottage complet et facile du gland.
Par ailleurs, il peut arriver que la rétraction du gland ait lieu plus tardivement dans l’enfance, voire la puberté. Après l’âge de 5 ans, le décalottage du gland est encore possible dans plus de 80 % des cas. Chez l’adulte, le phimosis est généralement une pathologie existante depuis l’enfance. Il ne touche que peu d’hommes et apparaît souvent de façon spontanée.
On définit réellement le phimosis à partir de l’âge de 3 ans pour certains, et à partir de 6 ans pour d’autres. Dans ce dernier cas, l’impact n’est que de 8 % même s’il reste encore des adhérences minimes du prépuce sur le gland. À 18 ans, l’incidence est de 1 à 8 % et moins de 1 % à l’âge adulte.
Phimosis : causes
Les causes du phimosis sont diverses selon l’âge auquel il se manifeste. En effet, les causes du phimosis chez les enfants sont différentes de celles des adultes. Le phimosis constitue un phénomène normal et récurrent chez les enfants mâles. Tel n’est pas le cas chez les adultes.
Les causes du phimosis chez le nourrisson et le très jeune garçon
Dès leur naissance, les nourrissons ont le prépuce serré et long avec un méat souvent étroit qui adhère au gland. Le phimosis est considéré dans ce cas comme congénital ou physiologique, car il est déjà présent dès la naissance. Dès les premières années de la vie de l’enfant, le prépuce devient plus souple. Généralement, le phimosis congénital disparaît avec l’évolution du pénis et l’apparition des premières érections. Dès lors, le gland se décalotte puis se recalotte avec douceur.
Les causes du phimosis chez l’adulte
Chez l’adulte, les causes du phimosis sont diverses. Dans un premier temps, il peut s’agir d’une pathologie existante depuis l’enfance qui ne s’est manifestée qu’à l’âge adulte. Dans certains cas, le phimosis peut être acquis, c’est-à-dire que la pathologie apparaît bien que le décalottage soit antérieurement facile. Ce phénomène est favorisé par l’épaississement de la peau de l’extrémité du prépuce à la suite d’un traumatisme (décalottage forcé et répété du prépuce par exemple).
Le phimosis peut être également induit par des inflammations ou des infections récurrentes. Plusieurs affections peuvent être à l’origine du phimosis dans ce cas précis. Concrètement, le phimosis peut résulter d’une balanite, d’une balanoposthite ou encore des infections sexuellement transmissibles (la chlamydiose, la syphilis, la gonorrhée, l’herpès congénital, etc.).
La balanite
Inflammation de la tête du pénis, la balanite se rencontre généralement chez les mâles non circoncis. Elle peut être causée par une maladie de la peau (eczéma, psoriasis, lichen, etc.), une infection ou un manque d’hygiène. La balanite peut être aiguë ou chronique comme c’est le cas chez les hommes diabétiques, porteurs de lichen ou de condylomes. Cette affection peut provoquer des symptômes comme un prépuce serré, une miction douloureuse, un écoulement épais, etc.
La balanoposthite
Inflammation du prépuce et de la muqueuse du gland, la balanoposthite peut être causée par des affections de la peau infectieuses ou non, ou par les tumeurs (maladie de Bowen, érythroplasie de Queyrat, etc.). Plusieurs types d’infections peuvent provoquer la balanoposthite.
- La candidose, une infection due aux levures comme Candida.
- L’affection provenant du bacille de Ducrey (généralement contracté pendant le rapport sexuel).
- La syphilis.
- Une infection bactérienne (la chlamydia, le gonocoque de Neisser), etc.
Par ailleurs, les maladies non infectieuses comme les lichens, le psoriasis ou la dermite séborrhéique peuvent également provoquer la balanoposthite. Elle est qualifiée d’aiguë lorsqu’elle persiste durant quatre semaines. Au-delà, la balanoposthite est considérée comme chronique.
Phimosis : symptômes
Le phimosis est reconnu grâce à son apparence proche d’une bande de peau autour du gland. Cette pathologie est caractérisée par des symptômes divers et variés. Cependant, le phimosis se manifeste principalement par une difficulté, voire une impossibilité de retirer le prépuce sur le gland. Bien que le rétrécissement ne provoque généralement pas de douleur, certains signes cliniques permettent de l’identifier.
- Une balanoposthite: il s’agit d’une infection du gland et du prépuce qui se manifeste généralement par des rougeurs cutanées ainsi qu’un œdème du prépuce et du gland. Cette infection peut également provoquer des mictions douloureuses. Dans certains cas, on peut également assister à un écoulement du pus. La balanoposthite peut être liée à une difficulté à maintenir l’hygiène.
- Des douleurs en érection ou lors des rapports sexuels (chez les adultes).
- La stagnation ou l’accumulation d’urine: elle se traduit par des difficultés pour uriner (un jet très fin, un gonflement du prépuce).
Par ailleurs, le phimosis peut notamment entraîner le paraphimosis qui est considéré comme une urgence chirurgicale. Il s’agit en réalité d’un prépuce rétracté, œdématié que l’on n’arrive pas à recalotter. Les symptômes de ce dernier diffèrent de ceux du phimosis. Il se manifeste généralement par :
- une impossibilité à recalotter le gland suite à la rétractation du prépuce (généralement lors des premiers rapports sexuels) ;
- un gonflement et une douleur à l’extrémité de la verge ;
- une coloration violette au bout du pénis (souvent due à une diminution de la circulation sanguine).
Dans le cadre d’un paraphimosis, le patient doit être immédiatement pris en charge.
Phimosis : diagnostic
Le diagnostic du phimosis se base en partie sur les symptômes. Lors de la consultation, le médecin généraliste procède d’abord à un interrogatoire du patient. C’est ainsi qu’il se renseigne sur les antécédents et les symptômes du patient. Le professionnel de la santé réalise ensuite un examen clinique, car il est assez difficile de faire la différence entre le phimosis vrai et les adhérences simples.
En effet, c’est lors d’un examen clinique que le médecin généraliste peut réellement faire la différence entre l’évolution normale de la zone génitale masculine, les simples adhérences, et le phimosis vrai. En cas de phimosis, l’orifice urétral n’est pas visible même lorsqu’il s’agit d’un décalottage doux. Par contre, dans le cadre des adhérences, celui-ci l’est facilement. Le diagnostic du phimosis implique donc un examen clinique rigoureux des parties génitales pour confirmer la sténose du méat préputial.
Il est important de noter que l’examen tient compte de plusieurs éléments anatomiques. Il accorde une attention particulière au prépuce, ses capacités de rétractation, aux adhérences balano-préputiales et à la recherche d’un hypospadias (malformation congénitale). L’examen inclut également le diagnostic de verge enfouie qui est distinct de celui du prépuce serré.
Par ailleurs, le médecin traitant devra s’assurer qu’il n’y ait pas de paraphimosis. Lorsque le professionnel constate un écoulement du pus, il effectue un prélèvement afin d’analyser l’échantillon. Suite à l’examen, le médecin pourra présenter un traitement en adéquation avec les symptômes et l’âge du patient. Si une opération chirurgicale est requise, le patient sera orienté par le médecin traitant vers un urologue.
Phimosis : traitements
Le traitement du phimosis va dépendre de son caractère primaire ou secondaire et de l’âge du patient. Dans le cas d’un phimosis congénital bien toléré, il est recommandé de ne rien faire. Les manœuvres brutales sont à exclure au risque de blesser le prépuce et d’engendrer des complications.
Une approche de décalottage doux et régulier
Dans le cadre d’un phimosis congénital, il est demandé à la maman de tenter une approche de décalottage doux, et donc sans douleur à chaque toilette, sans pour autant forcer. Cette démarche régulière va permettre de décalotter facilement et complètement le prépuce.
Toutefois, si le phimosis persiste jusqu’à l’âge de 2 ans, un avis chirurgical est requis. Il convient donc de consulter un médecin généraliste pour un examen rigoureux. Une fois le diagnostic réalisé, le médecin va proposer des solutions en fonction du caractère primaire ou secondaire du phimosis.
Traitement médicamenteux
Dans le cas d’un phimosis primaire avéré chez un enfant, on peut recourir à un traitement médicamenteux. Une intervention chirurgicale n’est pas encore nécessaire à ce degré du phimosis. Il faut tenter d’abord le traitement médicamenteux en utilisant les dermocorticoïdes de classe 2 ou 3. Une application sur la face interne du prépuce tous les jours durant quatre semaines est recommandée. Il est notamment possible de renouveler ce traitement si cela s’avère nécessaire.
Traitement chirurgical
Dans le cadre d’un phimosis secondaire, un traitement chirurgical doit être décidé sans précipitation. Le phimosis primaire chez l’adulte correspond à un phimosis existant depuis l’enfance qui s’est manifesté tardivement. Lorsque l’impossibilité de décalotter vient d’une infection urinaire récidivante et/ou de balanites chroniques, une prise en charge chirurgicale est inévitable. Plusieurs options de prise en charge chirurgicales sont possibles dans le cadre d’un phimosis.
La pléputioplastie ou frénuloplastie
La première option est généralement pléputioplastie ou la frénuloplastie. L’intervention chirurgicale consiste en une légère incision longitudinale du prépuce et une fermeture transversale. Cette opération est généralement utilisée de préférence chez un patient âgé qui désire garder son prépuce.
La posthectomie ou circoncision
Aussi appelée posthectomie, la circoncision est une opération chirurgicale qui consiste en une ablation totale ou partielle du prépuce du pénis. La circoncision constitue une intervention de choix. Il convient donc d’informer préalablement le patient ou les parents dans le cas des enfants.
Phimosis : complications
La prise en charge chirurgicale du phimosis notamment la circoncision peut entraîner des complications. La circoncision est l’opération chirurgicale la plus vieille et la plus fréquente au monde. À l’échelle mondiale, environ 30 % des hommes sont circoncis selon l’OMS. Il est donc assez difficile de déterminer le taux de complications de la posthectomie dans la médecine. Entre autres complications, on note généralement :
- des complications anesthésiques ;
- des complications cosmétiquesdues à un excès d’ablation pouvant impliquer une plastie de reconstruction ;
- une circoncision incomplète nécessitant une reprise de l’intervention ;
- un lichen demeurant qui touche éventuellement l’orifice préputial ;
- des cicatrices rétractiles et douloureuses ;
- des saignements ;
- la perte de sensibilité du gland ;
- une diminution ou une lubrification du gland pendant la pénétration, etc.
Contrairement aux idées reçues, une posthectomie ne rend en aucun cas l’homme stérile. Par ailleurs, le phimosis peut entraîner le paraphimosis (étranglement du gland par l’anneau préputial rétréci). C’est une urgence chirurgicale qu’il faudra prendre en charge rapidement.
