Face à certaines situations médicales, la sécurité sociale peut rembourser en intégralité ou en partie le coût de certains traitements. Cette entité peut prendre en charge 15 %, 30 % ou 65 % des dépenses liées aux médicaments. Pour pouvoir déterminer les médicaments qui seront remboursés, un outil est mis en place. Il s’agit du Service médical rendu (SMR). Comment fonctionne le remboursement de médicaments ? Quelles sont les catégories de produits pharmaceutiques pris en charge par la sécurité sociale ? Voici le point de ces interrogations.
Service médical rendu : présentation
Le SMR est l’un des critères sur lesquels se basent les autorités compétentes pour évaluer le remboursement d’un médicament. Dans le cadre de cette évaluation, plusieurs organes sont impliqués. Il s’agit de la sécurité sociale, la HAS, les laboratoires et la compagnie d’assurance maladie du patient. Il existe aussi différents niveaux de service médical rendu. Cela permet alors de catégoriser les médicaments selon les classes suivantes :
- SMR important ou majeur ;
- SMR modéré ;
- SMR faible ;
- SMR insuffisant.
Si après avoir effectué des études, les professionnels concluent un SMR insuffisant, cela signifie que le patient ne bénéficiera pas du remboursement des frais de médicaments. Il est important de noter que le SMR dépend également de l’affection dont souffre le patient, son historique médical et l’efficacité du médicament.
Les effets indésirables des produits pharmaceutiques ainsi que leurs implications dans le traitement sont aussi pris en compte. Par ailleurs, l’aspect préventif ou curatif des médicaments et l’intérêt du produit pharmaceutique pour la santé publique sont aussi étudiés. C’est sur la base de tous ces éléments que la HAS prend un avis et publie sur son site les médicaments qui peuvent être remboursés et le pourcentage de remboursement.
SMR : principe de remboursement des médicaments
Il y a remboursement lorsque l’entreprise pharmaceutique ou le patient est entièrement payé pour le coût du traitement par la compagnie d’assurance ou un autre tiers. Les différentes compagnies d’assurance peuvent gérer le processus de différentes manières. Dans certains cas, cela peut dépendre du médicament. L’assurance médicaments est souvent l’avantage d’un régime d’assurance médicale, bien que tous les régimes n’offrent pas d’assurance médicaments. Le remboursement peut se produire à divers niveaux.
Remboursement du fabricant de médicaments
Dans les cas où l’on rembourse le fabricant du médicament, le consommateur doit uniquement se rendre sur place et récupérer le médicament. Selon le régime, le consommateur peut avoir à offrir une somme d’argent pour couvrir le coût de l’ordonnance, connue sous le nom de co-paiement.
La pharmacie s’occupe ensuite du reste de la transaction. Elle soumet une demande de remboursement à la compagnie d’assurance en indiquant le médicament choisi. En plus, elle indique également l’ordonnance, la date à laquelle elle a été remplie et d’autres informations pertinentes. Cette opération peut être effectuée sur papier ou via un réseau électronique.
Paiement en avance du patient
Dans le cas des régimes de remboursement des médicaments qui s’appuient sur le patient pour traiter la demande de remboursement, le patient doit généralement payer d’avance le coût total de l’ordonnance. Cela peut créer une difficulté au moins temporaire pour le patient jusqu’à ce que l’argent soit remboursé.
Souvent, il s’agit d’une méthode choisie par les compagnies d’assurance pour encourager un patient à prendre un médicament générique. Cela entraînera moins de dépenses temporaires pour le patient et la compagnie d’assurance. Le délai de remboursement des médicaments peut varier en fonction de la compagnie et du nombre de demandes traitées.
Médicaments génériques
Quelle que soit la méthode utilisée, la tendance générale des stratégies de remboursement des médicaments est d’inciter l’utilisation de plus de génériques. Cela peut réduire considérablement les coûts pour les compagnies d’assurance. En plus de la stratégie consistant à faire payer le patient à l’avance, certaines compagnies pharmaceutiques encouragent l’utilisation de génériques. Pour cela, elles ne payent qu’une petite partie d’un médicament de marque si un générique est disponible. En revanche, elles payent la totalité ou la quasi-totalité des génériques.
Processus d’évaluation indispensable
Toutes les compagnies offrant une couverture des médicaments ne rendent pas tous les médicaments disponibles dans le cadre du régime. Par exemple, certains médicaments peuvent être considérés comme des améliorations de la qualité de vie, et donc facultatives et non remboursables. Certains assureurs peuvent également avoir des relations avec certains fabricants de médicaments et offrir des avantages exclusifs avec ces fabricants. En outre, les nouveaux médicaments doivent généralement passer par un processus d’examen avant d’être couverts.
SMR : organismes
Les médicaments remboursables sont financés par l’assurance maladie ou la sécurité sociale (SC). Cette dernière est un système financé par l’impôt pour le paiement des médicaments, des médecins extrahospitaliers, des dentistes, etc. La plupart des questions relatives à la fixation des prix et au remboursement des médicaments dépendent d’une autre institution.
On peut notamment citer la HAS (Haute autorité de Santé). Avec les systèmes de soins et de communication de cette dernière, le remboursement est parfaitement ancré dans la législation. Dans le cas des SMR majeurs, importants ou modérés, les médicaments peuvent être remboursés.
Cela est possible après validation des autorités compétentes d’analyse des critères d’éligibilités. Lorsque le patient souscrit à une police d’assurance, les professionnels étudieront également leur implication dans les frais à rembourser. Un SMR faible ne signifie pas toujours que les frais des médicaments ne seront pas payés.
Dans ce cas, seul le taux de remboursement des frais ne sera pas élevé. Il est important de rappeler que c’est l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) qui détermine le taux de remboursement en fonction du niveau de SMR. Les médicaments et les prix de référence relatifs figurent dans une liste de transparence établie par cette dernière.
Cette liste est régulièrement mise à jour et est valable dans tout le pays. Le prix de référence indiqué dans la liste représente la valeur maximale remboursable d’un médicament contenant une certaine substance active. Il peut s’agir d’un composant responsable de l’activité curative, du dosage et sous une certaine forme pharmaceutique.
SMR : traitement à l’étranger
Un citoyen qui se fait soigner et achète des médicaments dans un autre État membre de l’UE avancera le paiement des soins de santé et aura le droit d’être remboursé à son retour en France. Pour cela, le SMR doit indiquer clairement les médicaments qui doivent être remboursés.
Le patient doit demander une CEAM (carte européenne d’assurance maladie). Cette démarche doit être effectuée avant le départ afin de pouvoir être traitée dans ce pays de l’UE. Il est également possible de s’adresser à sa propre communauté autonome, à l’institut national de gestion de la santé ou à la mutuelle des fonctionnaires. Ce cas de soins ou de traitement est inclus dans le portefeuille commun de services du système national de santé.
Avant d’opter pour des soins de santé dans un autre État membre de l’UE, il est conseillé de :
- Se renseigner sur les tarifs pratiqués dans l’État membre choisi
- Le patient sera remboursé du même montant que s’il avait reçu des soins en France
- Le montant ne peut dépasser le coût réel.
- La CEAM appliquera les tarifs approuvés en France.
- Les frais d’hébergement ou de déplacement ne seront pas remboursés.
La demande de remboursement doit être présentée à la CEAM dans un délai déterminé par le cadre de traitement. Les factures émises par le prestataire de soins et, le cas échéant, les rapports médicaux ou l’autorisation préalable accordée doivent être joints. Au cours de la procédure, la décision sera émise avec l’évaluation du montant et la personne concernée sera informée. Cette décision peut faire l’objet de recours et de réclamations.
SMR : assurance frais médicaux des remboursements
Le remboursement des médicaments par la couverture pharmaceutique est l’un des grands avantages qu’une assurance maladie peut offrir. Il permet de recevoir une partie importante du prix final des médicaments dont le patient a besoin pour son traitement. En guise de rappel, la compagnie d’assurance intervient également dans le processus de remboursement de médicament.
Elle tient compte également des résultats du Service médical rendu pour connaitre les médicaments à rembourser. Cette couverture est incluse dans la plupart des polices d’assurance maladie pour les médicaments génériques. Il y a deux façons de régler une situation impliquant l’assurance : par remboursement et par paiement direct. En cas de remboursement, le médecin peut s’adresser directement au patient et émettre une facture pour la valeur de ses services.
Le patient effectuera le paiement au médecin et pourra ensuite, grâce à la facture, récupérer l’argent qu’il a versé au médecin directement auprès de l’assureur. Pour qu’une victime soit remboursée, il est toujours important que tous les documents (analyses de laboratoire, ordonnances, factures à son nom et avis médical) soient soumis à l’assureur. En cas de paiement direct, l’assureur est responsable du remboursement des frais d’achat de médicament par le biais du rapport médical. Les factures émises par le médecin ou les pharmaciens sont naturellement évaluées.
SMR : processus pour obtenir un remboursement
Le processus pour recevoir un remboursement de toute compagnie d’assurance en cas d’un SMR majeur ou modéré se déroule suivant plusieurs facteurs.
- Après ou au cours du traitement, le traitant informe sa compagnie d’assurance et fournit les informations demandées par celle-ci
- Une fois que le patient a soumis sa documentation, l’assureur examine les informations, les tests médicaux et le diagnostic.
- Ces données sont aussi sur le rapport médical.
- L’assureur vérifie la cohérence avec le traitement, les factures et la conformité des médicaments avec le diagnostic figurant dans la déclaration du patient.
Par ailleurs, il vérifie qu’il n’a pas de délai de carence. Celui-ci est la durée minimale de garantie ininterrompue qui doit s’écouler après la date de sortie de l’assuré en cas d’urgence médicale. Les polices d’assurance frais médicaux contiennent des tables ou des tabulateurs pour faire l’ajustement et une limite des frais médicaux pour les hôpitaux. Il est important que les frais coïncident avec les montants établis par l’hôpital où l’assuré a été traité.
SMR : types de remboursements de médicaments
Le patient peut bénéficier, en fonction de plusieurs facteurs, de différents types de remboursements de médicaments.
SMR : remboursement intégral
Le remboursement général est un type de remboursement qui s’applique automatiquement à un grand nombre de médicaments. Toute personne qui achète des médicaments de cette catégorie est remboursée à la pharmacie. Dans certains cas, le patient ne peut bénéficier du remboursement que s’il est atteint d’une maladie spécifique.
La HAS décide à quelles maladies et à quels groupes de personnes s’applique ce type de remboursement. Le médecin qui traite le patient évalue s’il est éligible à la condition de remboursement et, le cas échéant, ajoute la mention « remboursement intégral » sur l’ordonnance.
Remboursement partiel
Le remboursement partiel consiste à appliquer des pourcentages sur les coûts des médicaments pour déterminer le montant à rembourser par la sécurité sociale. Cela peut être pertinent si le médicament n’est pas éligible au remboursement intégral. Le médecin doit consulter le site de l’UNCAM ou de la HAS pour connaître le type de médicament.
Il est important de rappeler que la situation financière du patient n’est pas prise en compte dans cette évaluation. Le médecin ou le pharmacien n’a pas accès à d’autres informations que celles fournies par le site. Il est parfois conseillé d’indiquer au professionnel de santé le souhait de bénéficier de médicaments entièrement remboursés.
Remboursement majoré
Si le patient utilise un médicament plus cher dans un groupe de remboursement, il doit payer la différence entre le médicament le moins cher et le plus cher. Il peut exister des raisons exceptionnelles pour lesquelles il est impossible de soigner le patient avec le médicament le moins cher. Par exemple, ce dernier peut être allergique à l’un des additifs du médicament ou s’il provoque des effets secondaires graves. Dans ces conditions, le médecin peut demander un remboursement majoré.
SMR : autres détails
Qu’il s’agisse de la compagnie d’assurance ou de la sécurité sociale, le remboursement des médicaments est très bénéfique pour les patients. Cela permet de bénéficier de meilleurs soins même si les moyens ne sont pas disponibles. Le problème que ces derniers rencontrent le plus souvent est la non-disponibilité de certains médicaments remboursés. Dans ces conditions, ils sont obligés de les changer par d’autres qui ne sont pas encore évalués par la HAS.
