Antigène spécifique de la prostate (PSA) : Des concepts sur l’expertise bien différents

L’Antigène Spécifique de la Prostate (PSA) est une substance fabriquée d’une manière naturelle par la prostate. Elle est présente dans le sang de tous les hommes. C’est en effet un marqueur de l’activité de la prostate dosable par une simple prise de sang.

Quel est le taux normal du PSA ? Comment interpréter les résultats du dosage de PSA ? Le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA est-il opportun ? Quels sont les avis des experts sur le dosage PSA ? Quelles sont les recommandations de la HAS ?

Cet article apporte tous les détails sur la question de l’antigène spécifique de la prostate (PSA).

Définition : qu’est-ce que le taux de PSA ?

L’antigène spécifique de la prostate ou PSA

est une protéine fabriquée par la prostate. Elle assure la fluidité du sperme et favorise le déplacement des spermatozoïdes. Le PSA se trouve en petite quantité chez tous les hommes.

De fait, lorsqu’il y a un taux élevé d’antigène spécifique de la prostate dans le sang, cela évoque une anomalie. Mais, ne vous alarmez pas. Certaines de ces anomalies sont bénignes. C’est le cas par exemple de l’hypertrophie bénigne de la prostate ou adénome de la prostate.

En revanche, d’autres peuvent se révéler malignes. C’est le cas du cancer de la prostate. Notons qu’il n’est pas nécessaire de faire un contrôle systématique. Toutefois, après 50 ans, un contrôle régulier est proposé par les médecins.

Le cancer de la prostate représente la 4^e cause de mortalité par cancer. Il est très fréquent chez l’homme et se place devant le cancer du poumon ou encore le cancer colorectal. C’est justement pour cette raison qu’il est bien de connaître le taux normal de PSA dans le sang.

Taux normal de PSA

La valeur normale admise moyenne du taux de PSA dépend de la technique utilisée. En effet, elle est de l’ordre de 4 ng/ml de sang. L’âge est un facteur indispensable dans l’évaluation du taux normal de PSA. Il varie en fonction de celui-ci.

En effet, il est inférieur à 2,5 ng/ml pour les hommes de moins de 50 ans. Par contre, de 50 à 60 ans, il est inférieur à 3,5 ng/ml et inférieur à 4,5 ng/ml chez les hommes de 60 à 70 ans.

Âge	Taux normal
Hommes
Entre 50 et 60 ans
Entre 60 et 70 ans

 

Dosage de PSA

Le dosage de l’antigène spécifique de la prostate se fait par une simple prise de sang.

Selon les recommandations, il n’est pas conseillé d’avoir de rapport sexuel la veille du dosage. Aussi, il n’est pas recommandé d’avoir un toucher rectal dans les 3 jours précédents le dosage.

Toutefois, chez les hommes ayant plus de 50 ans et moins de 75 ans, il est recommandé d’effectuer un dosage de PSA et un toucher rectal. Pourquoi donc analyser le taux de PSA ?

Intérêt du dosage

Rappelons que le PSA est une protéine exclusivement prostatique. Le dosage de PSA participe à l’établissement du diagnostic et permet de suivre l’évolution du cancer. Soulignons qu’un dosage normal n’exclut pas la présence d’une tumeur de la prostate.

À l’aide d’un toucher rectal, il est possible de vérifier le volume et l’aspect de la prostate. Il est bien de savoir que le PSA n’est pas spécifique du cancer de prostate. Une biopsie de la prostate est donc nécessaire pour confirmer le diagnostic.

Taux du PSA élevé

Certains facteurs peuvent augmenter le taux d’antigène prostatique spécifique. En voici quelques-uns :

• Tumeur de la prostate ;
• Prostatite aiguë ou chronique ;
• Adénome ou hypertrophie bénigne de la prostate ;
• Inflammation de la prostate ;
• Éjaculation récente ;
• Toucher rectal.

Comme indiqué, le dosage sanguin de PSA est utilisé pour le dépistage du cancer de la prostate. Il est un marqueur tumoral. Son augmentation peut être associée à des symptômes urinaires comme les mictions impérieuses ou des infections urinaires.

Aussi, le PSA peut être utilisé pour surveiller le cancer de la prostate après une mise en place d’un traitement. Qu’en est-il donc du taux bas de PSA ?

Taux bas de PSA

En général, le taux de PSA inférieur à la normale est rare et peu significatif. En revanche, lorsqu’il s’agit de la fraction de PSA libre, ce taux peut être significatif. En effet, un taux bas de PSA libre peut être un argument en faveur d’un éventuel cancer de la prostate.

Il est possible d’envisager un dépistage du cancer de la prostate. Toutefois, celui-ci n’est pas recommandé de façon systématique. Les avis sur le dépistage du cancer prostatique par dosage de PSA sont variables. Il est donc capital d’avoir toutes les informations claires sur le PSA en rapport avec le cancer de la prostate.

Dépistage du cancer de la prostate

Le dosage du PSA a ouvert la voie à un possible dépistage du cancer de la prostate. Toutefois, il est à noter qu’aucun programme de dépistage systématique n’a été mis en place. En fait, le dépistage par dosage du PSA a soulevé plus de questions que de réponses.

D’une part, les questions sont relatives à l’impact du dépistage en termes de réduction de la mortalité pour la population ciblée. D’autre part, elles concernent les risques de surdiagnostic et de surtraitement.

Surdiagnostic et sur traitement avec le dosage de PSA

De façon plus explicite, le dépistage révèle des cancers qui ne seraient jamais devenus symptomatiques avant le décès du sujet. En conséquence, celui-ci est soumis au traitement d’un cancer sans impact sur le pronostic de la maladie.

Il s’agit là surtout des cancers diagnostiqués à un stade précoce sans réelle agressivité chez les sujets âgés. Le British Medical Journal estime que le dépistage est associé à un plus grand nombre de diagnostics de cancers au Stade I.

Or, ceux-ci sont sans impact important sur le diagnostic des stades II à IV. Ils sont également sans effet significatif avéré sur les décès par cancer de la prostate : 0,88 ; 0,71 à 1,09, p = 0, 25. Dans tous les cas, chaque médecin a le devoir de fournir les informations claires sur cette question au patient.

Les autorités en charge de la santé ne sont pas exemptes de cette obligation. D’ailleurs, c’est à elles de donner les directives nécessaires sur le dépistage du cancer de la prostate par dosage PSA. Il est bien d’aider la population à comprendre que le dosage du PSA n’est pas pour prévenir le cancer.

Recommandations défavorables à un dépistage systématique

Pour certains experts, les bonnes intentions et le bon sens ne suffisent pas, vu les données défavorables du dépistage systématique. C’est pourquoi ils appellent l’Association Française d’Urologie (AFU) à une remise en question de sa volonté d’aller plus vite.

En effet, il faut admettre que les conditions du dépistage ne sont pas remplies. Jusqu’à ce moment, les conséquences dramatiques sont encore plus certaines que les bénéfices faibles.

Recommandations françaises

L’Anaes (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé) s’est exprimée à deux reprises sur la question du dépistage. Sa première intervention sur le dépistage systématique du cancer de la prostate remonte à 1999.

Selon elle : « les connaissances actuelles ne permettent pas de recommander un dépistage de masse du cancer de la prostate ». En revanche, elle souligne la nécessité de « conduire une réflexion complémentaire sur l’information au patient ».

Cette réflexion doit être menée également « sur l’opportunité d’un dépistage individuel par la bonne prescription du dosage du PSA ».

En 2004, l’Anaes, avec le concours de l’AFU, rappelle que :

• « Le bénéfice en termes de réduction de mortalité globale d’un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA sérique total n’est pas démontré » ;
• « Les résultats des études portant sur le dépistage systématique ne permettent pas de conclure sur l’opportunité d’un dépistage individuel ».

La HAS et l’INCa ont rappelé cette position dans le cadre d’un communiqué de presse. Celui-ci a été diffusé à l’occasion de la publication des études PLCO et ERSPC en mars 2009.

Dépistage systématique du cancer de la prostate : recommandations internationales

L’agence d’évaluation des technologies de santé et sociétés savantes a publié une revue systématique des recommandations internationales. Il en ressort une concordance de recommandations sur le dépistage systématique au niveau de plusieurs pays.

Selon celles-ci, en l’état actuel des connaissances, il n’est pas opportun de mettre en place des programmes de dépistage systématique. Cela concerne aussi bien le dosage de PSA que le toucher rectal.

D’après ces recommandations, une information adaptée devrait être délivrée aux hommes qui souhaitent un dosage du PSA. Celles-ci permettront de les éclairer sur ses avantages et ses inconvénients. Elles doivent détailler les risques liés à la démarche diagnostique et au traitement.

Dans plusieurs pays, des programmes de gestion du risque de cancer de la prostate ont été mis en place. C’est le cas du Programme de gestion du risque de cancer de la prostate élaboré par le NHS britannique. Celui-ci garantit la délivrance d’une information loyale aux patients.

De l’obligation d’informations

Les médecins ont le devoir d’informer réellement les patients et doivent s’ouvrir aux orientations des autres pays. L’économie de vérité dans ce domaine est très mauvaise. D’ailleurs, l’information est devenue une obligation légale.

Non seulement ils sont tenus de bien informer leurs patients, ils doivent aussi en faire la preuve. Rappelons à cet effet que la jurisprudence en traduit les conséquences assurantielle et pénale.

Par ailleurs, la HAS, l’INCa et l’AFU évoquaient la perspective de nouveaux éclairages dans le communiqué de presse (mars 2009). Ceux-ci apporteraient de solution à la politique publique à adopter pour le dépistage du cancer de la prostate.

Cancer de la prostate : des pistes d’amélioration de la politique publique

Sur la question du dépistage par dosage du PSA, de nouveaux éclairages ont été apportés par certaines autorités publiques et sociétés savantes, notamment :

• Office Parlementaire d’Évaluation des Politiques de Santé (OPEPS) ;
• Associations Française d’Urologie (AFU).

Rapport de l’OPEPS

En avril 2009, l’OPEPS a publié un rapport sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate.

En effet, l’OPEPS a relevé les lacunes de la politique actuelle de dépistage. En résumé, il considère qu’il était temps de favoriser une meilleure détection des cancers agressifs significatifs sur la vie des patients à moyen terme.

Par ailleurs, il propose d’améliorer l’efficacité du dépistage en rationalisant son organisation. L’AFU a également formulé des recommandations à ce sujet.

Dépistage du cancer de la prostate : recommandations de l’AFU

L’association française d’urologie appelle à un dépistage « modulé » en fonction de l’âge. De ses recommandations, on note :

• 45 à 54 ans: dépistage organisé pour les groupes à risque ;
• 55 à 69 ans: organiser le dépistage annuel si le PSA >1 ng/ml, tous les 3 ans si PSA  ;
• 70 à 75 ans: proposer un dépistage individuel au patient. Il doit être suffisamment informé sur la maladie, les traitements et les effets indésirables ;
• Après 75 ans: le dépistage n’est pas recommandé.

Outre ces nouveaux éclairages, on assiste à de nouvelles données de la littérature.

Nouvelles littératures sur le dosage du PSA

Au sujet du dosage du PSA, l’Anaes avait formulé des recommandations pour la pratique clinique en 2004. Elle soulignait la nécessité de réévaluer les conclusions proposées à l’aune des résultats qu’apporteront les études PLCO et ERSPC.

Notons que ces deux études étaient menées aux USA et en Europe. L’objectif était de soupeser l’effet du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA. Cette évaluation doit se faire en rapport avec la mortalité spécifique par cancer de la prostate.

En effet, les deux essais ont été publiés dans un numéro spécial de New England Journal of Medicine en mars 2009. Leu parution a donc soulevé une vague de controverses scientifiques en raison de leurs conclusions jugées contradictoires.

Ainsi, la Direction Générale de la Santé a saisi la HAS en 2010 pour l’examen des conclusions de ces études. On se demande en quoi consisterait l’opportunité d’organiser un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage PSA.

Synthèse de la HAS : études de PLCO et d’ERSPC

Après analyse critique des articles, il se révèle que PLCO et ERSPC sont deux études de philosophies différentes.

En effet, les deux études sont plus des évaluations de propositions de tests de dépistage. Ainsi, elles ne sont pas des évaluations d’un programme complet, systématique et homogène, précise la HAS. Notons qu’aucune des deux n’a proposé un suivi systématique.

De même, elles ne rapportent pas d’informations détaillées sur les hommes dépistés positifs et traités. Malheureusement, les articles ne fournissent pas d’amples informations sur les effets secondaires des traitements. La HAS met l’accent surtout sur les « traitements inutiles » liés au surdiagnostic.

En résumé, les deux études documentent notamment les désavantages et les difficultés du dépistage. Elles ne démontrent pas que le dépistage puisse avoir des bénéfices. C’est ce que révèlent les conclusions de la HAS.

Conclusion de la HAS : analyse critique des articles

À l’issue de l’analyse critique des articles des études ERSPC-PLCO, plusieurs points peuvent être tirés en guise de conclusion. En effet, la HAS estime que les deux études présentent trop de dissemblances. L’étude européenne en particulier est trop hétérogène pour justifier une méta-analyse.

De même, ces études ne montrent aucun bénéfice d’un dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage de PSA. Elles se contentent d’apporter plusieurs arguments sur les inconvénients de ce dépistage.

Par ailleurs, le dépistage opportuniste dans les pays à l’étude montre un fort niveau de contamination dans les groupes témoins. Il est donc possible que les inconvénients documentés soient liés aux modalités de suivi des résultats du dosage de PSA.

Après analyse, la question de l’opportunité d’un dépistage du cancer de la prostate n’est pas réellement pertinente. Le souhait serait plutôt une analyse des pratiques actuelles de dépistage opportuniste. C’est à partir de là que des recommandations pourront être formulées sur le dosage de PSA.

Dosage de PSA : conclusions et avis de la HAS

Les articles des études ERSPC et PLCO ont été le point focal d’un grand débat scientifique. Partant d’eux et des récents travaux parus en France, la HAS tire 4 conclusions et avis sur la question (cf. rapport de la HAS). En effet, elle :

• Considère qu’aucun élément scientifique nouveau n’est de nature à justifier la réévaluation de l’opportunité d’une politique de dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA ;
• Rappelle, dans ces conditions, les recommandations publiées par l’Anaes en 1999 et 2004. L’Anaes affirmait que « les connaissances actuelles ne permettent pas de recommander un dépistage de masse du cancer de la prostate » par dosage du PSA. Elle propose que soit étudiée l’inscription au programme de travail de la HAS de l’élaboration des recommandations professionnelles. Celles-ci préciseront les indications du dosage de PSA dans le cadre de la démarche diagnostique ;
• Relève l’existence d’éléments concordants tendant à démontrer l’importance des inconvénients du dépistage. Elle insiste dès lors sur la nécessité de mieux apprécier les effets délétères des pratiques actuelles de prescription des dosages de PSA. Cette appréciation se fera au moyen de la mise en place d’une étude de pratiques ;
• Met l’accent sur l’importance de l’information à apporter aux hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer prostatique. Elle n’a pas manqué de rappeler la disponibilité d’un guide d’information publié par l’Anaes en 2004.

Par ailleurs, l’Anaes annonce une mise à jour de ce guide d’information qui sera réalisée en collaboration avec l’INCa.

En somme, le PSA (antigène spécifique de la prostate) mérite d’être scruté de fond en comble encore par des études. De même, les professionnels de santé doivent informer le public sur les avantages et les inconvénients du dosage du PSA.