La maladie rénale chronique sous-entend une destruction totale et irréversible des fonctions du rein. Bien que cette pathologie puisse être traitée, les personnes qui en sont atteintes finissent dans la plupart des cas par en mourir. Cette situation est favorisée par la prise en charge tardive à laquelle semble sujette l’affection. En effet, à ses débuts, l’insuffisance rénale chronique reste silencieuse. Ce n’est que fortuitement ou à un stade évolué qu’elle est identifiée. Pour favoriser une prise en charge précoce du patient, il urge alors d’en dire plus sur la démarche diagnostique de cette pathologie.
La maladie rénale chronique (MRC) : L’affirmation de la pathologie
L’insuffisance rénale chronique est un désordre sanitaire avec un diagnostic difficile à poser. Pour ne pas se tromper lors du processus de détermination de cette pathologie, le praticien doit suivre un cheminement bien précis.
Celui consiste en premier lieu à vérifier l’atteinte de la maladie rénale chronique. Pour savoir si cette dernière existe, quelques étapes sont à franchir à savoir la recherche de :
- La créatininémie ;
- La valeur du débit de filtration glomérulaire (DFG) ;
- Signes de néphropathie associée ;
- Anomalie morphologique des voies excrétoires ou des reins.
Le médecin peut également chercher à savoir si le patient possède des anomalies ioniques sanguines. Cette action ne se révèlera cependant utile que dans des cas spécifiques comme en présence de tubulopathies.
La créatininémie
La créatininémie consiste à évaluer le taux de créatinine contenue dans le sang ou les urines d’un individu. Cette dernière constitue un déchet issu de la dégradation de la créatine, une substance stockée dans les muscles et produite par le foie. Qu’elle soit urinaire ou sanguine, la concentration de la créatinine dépend de la masse musculaire du patient.
Ainsi, chez une femme adulte, le taux de ce produit de dégradation doit être compris entre 6 et 11 mg/L. Du côté de l’homme, il s’avère un peu plus élevé, soit variable entre 7 et 14 mg/L. Suite à l’obtention des résultats d’examen, une insuffisance rénale peut être suspectée si la réponse trouvée est en dessous de la normale pour une analyse faite au niveau de l’urine.
Lorsque le test a été fait sur le sang, l’hypothèse de l’atteinte d’une insuffisance rénale peut être posée si le taux de créatinine se retrouve en hausse.
Le débit de filtration glomérulaire (DFG)
Dans le diagnostic de la maladie rénale chronique, la valeur du débit de filtration glomérulaire doit être recherchée pour confirmer les hypothèses émises au niveau de l’étape précédente. Son calcul s’avère davantage important lorsque le taux de créatinine est stable.
Pour déterminer ce débit, il est possible de se baser sur des facteurs assez simples tels que :
- L’ethnie ;
- Le poids ;
- L’âge ;
- La créatinine sérique.
Avec ces éléments, le résultat du DFG n’est généralement pas précis. C’est pour cela qu’il est recommandé de l’estimer à l’aide de certaines formules. Dans un passé récent, c’était la formule de Cockcroft et Gault qui était choisie en première intention pour le calcul. Depuis 2009, il semblerait que cette formule ne possède plus de valeur utile.
La Société de Néphrologie aurait en effet demandé de l’abandonner et de la substituer par l’usage de la formule Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD). Certaines recherchent laissent cependant savoir que cette formule ne favorise pas une connaissance précise du risque d’arriver au stade de l’insuffisance rénale terminale et de la mortalité.
De plus, elle ne semble pas fiable quand il est question de classer les malades dans les premiers stades de la maladie rénale chronique. Pour ces différentes raisons, la formule CKD-EPI devient la référence. Le plus important à retenir ici est qu’un DFG en dessous de 60 ml/min/1,73 m — traduit une atteinte de la maladie rénale chronique.
Les signes de néphropathie associée
La recherche de quatre éléments permet de suspecter la présence d’une néphropathie chez le patient. Il s’agit notamment de :
- La protéinurie ;
- L’albuminurie ;
- L’hématurie ;
- La leucocyturie.
La maladie rénale chronique existe respectivement dans chacun de ces cas si le résultat obtenu est supérieur à 300 mg/24 h, inférieur à 30 mg/24 h, supérieur à 10 000/ml et supérieur à 10 GB/mm³.
Les anomalies morphologiques
Que ce soit au niveau des reins ou des voies excrétoires, l’insuffisance rénale chronique existe si les anomalies morphologiques concernent :
- Une hydronéphrose ;
- Les calculs ;
- De gros reins polykystiques ;
- Une petite taille de reins ;
- Contours bosselés ;
- Asymétrie de taille.
Il faut réaliser une échographie rénale afin d’identifier ces différents défauts.
La maladie rénale chronique (MRC) : Préciser le stade de l’affection
Il existe 5 stades dans le contexte de la maladie rénale chronique. À chacun de ces intervalles correspond un intervalle précis en ce qui concerne le débit de filtration glomérulaire. Ainsi, au stade :
- 1 équivaut une maladie rénale chronique avec fonction rénale normale pour un DFG ≥ 90 ml/min/1,73 m — ;
- 2 équivaut une maladie rénale chronique avec insuffisance rénale légère pour un DFG compris entre 60 et 89 ml/min/1,73 m — ;
- 3 équivaut une insuffisance rénale avec un DFG situé entre 30 et 59 ml/min/1,73 m — ;
- 4 équivaut une insuffisance rénale sévère avec un DFG allant de 15 à 29 ml/min/1,73 m — ;
- 5 équivaut une insuffisance rénale terminale avec un DFG en dessous de 15 ml/min/1,73 m².
Il reste nécessaire de préciser que le stade 3 de maladie rénale chronique se décline en deux niveaux. D’une part existe le stade 3A où le DFG se situe entre 45 et 59 ml/min/1,73 m². Une telle valeur du débit de filtration glomérulaire traduit une insuffisance rénale légère à modérée.
D’autre part se trouve le stade 3B qui équivaut à une atteinte de l’insuffisance rénale modérée à sévère. Ici, le DFG est situé entre 30 et 40 ml/min/1,73 m².
La maladie rénale chronique : Éliminer une insuffisance rénale aiguë
Pour poursuivre dans le diagnostic de la maladie rénale chronique, il faut écarter la présence d’une insuffisance rénale aiguë. Pour cela, le praticien doit faire subir au patient un bilan uro-néphrologique. Cette dernière existe si le sujet présente :
- Un événement vasculaire ;
- Une glomérulonéphrite rapidement progressive ;
- Une situation médicamenteuse favorable (consommation d’aminosides, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de produits de contraste iodés,…) ;
- Un obstacle.
Toutefois, une hypothèse de l’atteinte de la maladie rénale chronique s’efface devant une insuffisance rénale irréversible et existante depuis 3 mois au moins. Par ailleurs, certains éléments affirment aussi le caractère chronique de l’insuffisance rénale. Il s’agit de l’existence d’antécédents personnels de :
- La prise chronique de médicaments néphrotoxiques ;
- Maladie athéromateuse ;
- Uropathie ;
- Infections urinaires hautes récidivantes ;
- Hypertension artérielle ;
- Diabète.
De même, la maladie est affirmée en présence de :
- Hypocalémie ou d’une anémie normochrome normocytaire aérégénérative ;
- Antécédents familiaux de néphropathie ;
- Réduction sur l’imagerie de la taille des reins ;
- Créatininémie élevée.
À ce dernier point s’associe également une existence antérieure d’une hématurie ou d’une protéinurie en hausse.
La maladie rénale chronique (MRC) : Rechercher les étiologies
Pour une prise en charge plus spécifique de la maladie rénale chronique, il demeure indispensable de s’intéresser aux divers éléments ayant favorisé sa naissance. Une telle démarche reste davantage importante lorsque le diagnostic s’effectue précocement, car cela va favoriser une certaine efficacité du traitement.
L’interrogatoire
Quatre étapes permettent d’en savoir plus sur les causes de l’insuffisance rénale chronique au nombre desquelles apparaît la phase de l’interrogatoire. Il s’agit d’un entretien que le médecin devra effectuer avec le patient en s’intéressant à une possible :
- Exposition à des toxiques professionnels comme le cadmium ou le plomb ;
- Consommation intermittente ou chronique de médicaments néphrotoxiques comme les anti-calcineurines et antalgiques ;
- Existence d’antécédents familiaux de néphropathie ;
- Présence d’antécédents personnels.
Ces derniers doivent notamment concerner une hypertension artérielle, une uropathie, les infections urinaires hautes récidivantes, l’hématurie, une maladie auto-immune ou athéromateuse.
L’examen clinique
La deuxième phase pour rechercher l’étiologie de la maladie rénale chronique repose sur la réalisation d’un examen clinique. Ici, l’urine du malade doit être passée à la bandelette dans l’optique d’identifier une :
- Leucocyturie ;
- Protéinurie ;
- Hématurie.
L’identification de nitrates lors du test traduit une infection urinaire à germes de type Gram négatif. Lors de la consultation, le médecin doit également chercher à savoir si le patient présente :
- Des signes extrarénaux de maladie systémique ;
- Un obstacle urologique comme le globe vésical ;
- Des reins palpables ;
- Des œdèmes ;
- Une disparition de pouls périphérique ;
- Sur les axes artériels un souffle vasculaire.
Une hypertension artérielle devra être aussi recherchée lors de l’examen clinique.
Les examens paracliniques
Au niveau de cette phase de recherche des étiologies, trois catégories de tests doivent être effectuées. Il y a d’abord les examens biologiques sanguins qui vont porter sur la glycémie à jeun et l’électrophorèse des protéines sériques. Ensuite, il y a les examens biologiques urinaires qui sont aussi au nombre de deux.
D’une part, on retrouve la protéinurie des 24 h et d’autre part la cytologie urinaire quantitative sur urines fraîches. Enfin, le malade doit subir des tests d’imagerie. Ceux-ci porteront sur l’abdomen sans préparation, l’échographie vésicale et rénale.
L’avis néphrologique
À cette quatrième étape, l’objectif est d’attribuer un qualificatif à la cause de l’insuffisance rénale chronique (IRC). Concrètement, il va s’agir pour le médecin de préciser si l’étiologie de la maladie est vasculaire, glomérulaire, réno-vasculaire ou vasculaire parenchymateuse. Pour y arriver, l’avis d’un néphrologue se révèle nécessaire.
Sur le plan clinique
Dans ce contexte, la cause de la pathologie est réno-vasculaire si le patient possède :
- Des facteurs de risque cardiovasculaire ;
- Un souffle ;
- Une résistante (à une bithérapie synergique) et sévère hypertension artérielle.
Une étiologie glomérulaire de la maladie est confirmée en présence de :
- Des antécédents d’hématurie et de protéinurie ;
- Des œdèmes ;
- Une hypertension artérielle.
Il faut conclure une origine tubulo-interstitielle de l’insuffisance rénale chronique si le malade présente des antécédents de maladie métabolique, de goutte, d’uropathie et d’infections urinaires récidivantes. Une hypertension artérielle tardive modérée ou absente favorise également une telle étiologie.
En ce qui concerne la source vasculaire parenchymateuse de la maladie rénale chronique, elle se déduit en présence de facteurs de risque cardiovasculaire et d’une hypertension artérielle ancienne.
Sur le plan paraclinique
Pour la cause glomérulaire, les arguments paracliniques concernent :
- Une atrophie harmonieuse à un stade évolué ;
- Des reins avec des contours réguliers et d’aspect symétrique ;
- Une protéinurie supérieure à 3 g/24 h ;
- Association de cylindres hématiques et/ou d’hématurie à une protéinurie.
En cas d’atteinte d’une maladie rénale chronique, il faut conclure une origine tubulo-interstitielle si l’examen paraclinique révèle :
- Des reins avec des contours bosselés ;
- Des cylindres leucocytaires ;
- Une protéinurie de faible débit ;
- Atrophie rénale asymétrique ;
- Une leucocyturie sans germes.
Une protéinurie faible confirme à la fois une étiologie vasculaire parenchymateuse et une source réno-vasculaire. Dans le premier cas, il faut en plus que les reins soient de taille symétrique et au deuxième niveau qu’ils possèdent une taille asymétrique.
La maladie rénale chronique (MRC) : Prise en charge thérapeutique
Trois solutions sont généralement envisagées quand il s’agit de traiter une maladie rénale chronique. Il s’agit de :
- L’hémodialyse ;
- La transplantation rénale ;
- La dialyse péritonéale.
Il faut préciser que ces techniques n’amélioreront pas les fonctions rénales du patient. Elles vont plutôt se substituer à celles-ci.
Interventions thérapeutiques selon le stade de la maladie
Pour une prise plus spécifique et donc plus efficace du patient, il est recommandé de définir la conduite thérapeutique en fonction du stade auquel se trouve l’affection. Ainsi, aux niveaux 1 et 2 de l’insuffisance rénale chronique, les interventions thérapeutiques concernent :
- Le traitement des comorbidités ;
- La prise en charge des événements de type cardiovasculaire ;
- La prohibition de la consommation de produits néphrotoxiques ;
- Le ralentissement de l’évolution de la pathologie.
Au stade 3A, il faudra mener les mêmes actions que celles évoquées plus haut. En plus de cela, les maladies associées à l’insuffisance rénale chronique et les complications de cette dernière doivent être traitées. Pour le stade 3B et 4, les démarches exigées aux stades 1 et 2 de l’affection reviennent.
Dans le premier cas, il faut compléter la liste des interventions à mener par une vaccination contre l’hépatite B, une préservation du capital veineux puis un traitement ou prévention des affections associées/complications après que celles-ci aient été diagnostiquées.
Au niveau du stade 4, il faut préparer le patient à recevoir un des traitements classiques en prenant le soin de mieux l’instruire sur le sujet. Pour le stade 5 de la maladie rénale chronique, il faut soumettre le malade à une dialyse. Si cela est possible, ce dernier doit être aussi inclus parmi les malades à subir une transplantation rénale.
