La spondylodiscite est une maladie rare caractérisée par l’infection simultanée d’un ou de plusieurs disques intervertébraux (discite) et des vertèbres (spondylarthrite). Diagnostiquée chez les personnes âgées, mais rarement chez les enfants, elle provoque des douleurs dorsales et du rachis. Classiquement, trois formes cliniques ont été décrites. À partir du tissu vertébral, l’infection peut se propager et entraîner de graves complications, telles qu’un abcès épidural ou une compression de la moelle épinière. Son incidence semble avoir augmenté ces dernières années et actuellement les meilleures options de traitement antimicrobien et chirurgical sont controversées. Voici tout ce qu’il faudrait savoir sur cette infection.
Spondylodiscites infectieuses : aperçu
La spondylodiscite est une affection inflammatoire, généralement le résultat d’une infection qui provoque la détérioration des vertèbres et des disques intervertébraux infectés. Ces derniers sont des structures circulaires du fibrocartilage qui séparent les vertèbres individuelles les unes des autres.
Ce sont donc des éléments de séparation entre deux vertèbres adjacentes. Ils contiennent une substance gélatineuse appelée nucleus pulposus ou noyau pulpeux. Grâce à elle, ils se comportent comme des coussinets amortisseurs qui leur permettent d’absorber les chocs et les charges de la colonne vertébrale.
Quant aux vertèbres, ce sont des os irréguliers empilés les uns sur les autres qui constituent la colonne vertébrale (ou rachis). Il s’agit de l’axe porteur du corps humain, le siège de la moelle épinière. Ces os présentent un aspect différent suivant la section du rachis considérée. Chacun d’eux comprend toutefois trois parties qui leur sont alors communes. Ce sont :
- Le corps vertébral,
- L’arc vertébral,
- Le trou vertébral.
Les spondylodiscites peuvent toucher n’importe quel segment de la colonne vertébrale. Par ailleurs, en ce qui concerne leur épidémiologie, les recherches montrent qu’en Occident, ces infections ont une incidence de 2, 4 victimes sur 100 000 habitants. Elles sont donc très rares et affectent principalement les personnes âgées de plus de 50 ans, mais parfois celles de 10 à 20 ans. Il faut également noter que les spondylodiscites infectieuses sont plus fréquentes chez le sexe masculin que celui féminin (trois fois plus).
Spondylodiscites infectieuses : symptômes
L’évolution clinique de la spondylodiscite infectieuse est généralement subaiguë. La plupart des patients présentent des symptômes pendant plusieurs semaines. Les douleurs dorsales ou lombaires sont constantes, mais non spécifiques et sont le plus souvent inflammatoires. Voici les autres manifestations éventuelles.
Fièvre et raideur dans la colonne vertébrale
La fièvre est un signe rare surtout chez les victimes atteintes de la spondylodiscite due à la Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch. Celles-ci peuvent également présenter une sensation de raideur dans la colonne causée par la contraction des muscles appelés paravertébraux.
Déficits neurologiques moteurs et sensoriels
Ces manifestations résultent d’une compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses spinales. Par exemple, il peut s’agir de sensation de faiblesse dans les jambes, de paraplégie ou quadriplégie des membres. Il est possible de noter dans plusieurs cas une perte de contrôle du sphincter ou de la vessie.
Formation d’un abcès épidural
L’abcès épidural est à son tour responsable des symptômes, qui varient en fonction de son site de formation. Au niveau du cerveau, il peut provoquer un torticolis, une raideur de la nuque et une dysphagie. En revanche, en présence d’un abcès épidural au niveau lombaire, la victime pourrait développer un syndrome dit de la queue de cheval.
Il est quand même important de noter que la gravité d’une spondylodiscite ne correspond pas toujours à celle du tableau des symptômes présents. En d’autres termes pratiques, cela voudrait dire qu’il est possible d’avoir une infection légère, mais caractérisée par des symptômes sévères. Inversement, elle peut être sévère avec très peu de plaintes venant de la part des personnes affectées.
Autres manifestations
Parfois, en plus des symptômes énumérés ci-dessus, les spondylodiscites infectieuses peuvent provoquer d’autres signes. Il s’agit notamment :
- De la déformation du rachis,
- D’une perte de poids,
- D’une asthénie,
- De douleurs à la hanche.
Les patients sont également susceptibles de souffrir de douleurs abdominales et d’une altération de la lordose lombaire normale.
Complications de la spondylodiscite
Lorsqu’elle n’est pas traitée dans les brefs délais, une spondylodiscite peut entrainer des complications. Dans un premier temps, il sera noté une détérioration importante des vertèbres et des disques intervertébraux concernés. Cela conduirait sans doute à une ostéomyélite vertébrale chronique.
Encore appelée, spondylodiscite, il s’agit d’une infection du tissu osseux des vertèbres et de la cavité médullaire. Celle-ci est l’espace qui contient la moelle osseuse. Cette complication très grave, en l’absence de prise en charge adéquate, peut entraîner des déficits neurologiques permanents. Dans certains cas, cela peut provoquer la mort.
Spondylodiscites infectieuses : causes
On reconnait les causes principales des spondylodiscites infectieuses dans les bactéries. Celles moins fréquentes par contre sont les champignons et les parasites. Ces agents pathogènes peuvent varier selon plusieurs facteurs, à savoir l’âge du patient, la situation géographique et le mode de contamination. En effet, en Occident, les bactéries les plus couramment associées à la maladie sont appelées pyogènes à gram positif et négatif. Ce sont :
- Le Staphylococcus aureus (Staphylocoque à coagulase positive ou S. aureus),
- Les Staphylocoques à coagulase négative,
- Le Streptocoque ou Streptococcus,
- Les Pseudomonas,
- L’Escherichia coli (colibacille)
- Les Entérocoques.
Dans certains pays, la spondylodiscite infectieuse est principalement due à Mycobacterium tuberculosis, responsable de la tuberculose. La Brucella, l’agent infectieux impliqué dans la brucellose l’est aussi dans les spondylodiscites infectieuses. Ces dernières sont donc dues à une grande variété de micro-organismes. Selon de nombreux chercheurs, le spectre microbiologique est lié aux différentes situations épidémiologiques.
Parmi les champignons capables de provoquer une spondylodiscite infectieuse on peut citer l’aspergillus et le Candida albicans. Quant aux parasites, ce sont le Toxoplasma gondii et l’Echinococcus granulosus.
En outre, cette affection se développe en présence de quelques facteurs de risque qui sont des pathologies qui provoquent un affaiblissement du système immunitaire de l’organisme l’exposant ainsi à ces bacilles. Comme exemple, on peut citer : le diabète, les maladies cardiovasculaires, l’hypertension artérielle, l’insuffisance rénale et hépatique. Les antécédents récents d’intervention chirurgicale (colonne vertébrale) sont des facteurs de risques fréquents.
Spondylodiscites infectieuses : diagnostic
Les spondylodiscites infectieuses sont non spécifiques. Elles sont donc souvent confondues avec d’autres processus inflammatoires tels que l’arthrose, l’ostéoporose et les néoplasmes métastatiques. Leur diagnostic doit être évoqué chez tous les patients qui présentent des symptômes caractéristiques (douleurs inflammatoires subaiguës, déficit neurologique focal, etc.). Pour le confirmer, le spécialiste peut utiliser des techniques microbiologiques et d’imagerie appropriées.
L’antibiogramme
Il va permettre grâce à des cultures d’identifier l’agent infectieux impliqué. Dans le même temps, ce test aidera dans la mise en œuvre d’un plan de traitement dirigé contre celui-ci.
La biopsie de l’os et des disques intervertébraux infectés
Encore connu sous le terme biopsie disco-vertébrale, ce type d’examen est essentiel pour confirmer le diagnostic de spondylodiscite infectieuse. Il aide aussi à établir avec précision, l’agent infectieux à l’origine de la maladie.
La tomodensitométrie (TDM)
Cet examen permet une visualisation plus précoce et plus complète, ainsi qu’une excellente évaluation de l’os cortical et des tissus mous adjacents. Bien qu’il présente des artefacts avec des implants métalliques, il est particulièrement utile pour guider la biopsie vertébrale et pour identifier les altérations osseuses.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
C’est la technique d’imagerie la plus sensible et la plus spécifique. Elle montre des altérations dans plus de 90 % des cas au cours des deux premières semaines d’infection. Cela facilite ainsi son diagnostic précoce. De plus, l’IRM permet une meilleure définition des tissus mous et est supérieure à la TDM dans la détection des abcès épiduraux.
Par conséquent, elle doit être réalisée systématiquement chez tous les patients avec une suspicion de spondylodiscite. Cependant, cet examen ne peut pas être réalisé chez les patients porteurs de certains implants métalliques. Il est toutefois normal chez les victimes qui présentent un abcès épidural linéaire ou une méningite.
La scintigraphie osseuse ou Tomographie à Émission de Positons (TEP scan
La scintigraphie au gallium ou au technétium est une technique très utile, mais de moindre sensibilité et spécificité que l’IRM. Elle est actuellement considérée comme une alternative diagnostique chez les patients chez qui la TDM ou l’IRM ne peuvent pas être réalisées. La TEP scan est un test efficace pour détecter l’inflammation ainsi que les autres altérations générées par celle-ci.
Néanmoins, il convient de noter que ces deux examens ont un caractère invasif. En fait, ils impliquent l’injection de radiopharmaceutiques. Ceux-ci pourraient provoquer des effets secondaires, notamment une allergie puisqu’ils se comportent comme des médicaments.
La radiographie
C’est la technique la plus simple qui permet d’observer des altérations chez la grande majorité des patients. Cependant, elle peut donner un résultat normal dans les phases initiales et les changements caractéristiques peuvent prendre entre deux et quatre semaines pour apparaître. Celles qu’on détecte chez de nombreuses victimes sont la déstructuration des plateaux vertébraux avec affaissement progressif du corps et la réduction de l’espace des articulations.
Les tests sanguins
Les analyses de sang permettent de détecter des marqueurs spécifiques de l’infection tels que la vitesse de sédimentation [VS] et protéine C-réactive [PCR]. Dans la spondylodiscite à bacille de Koch, la VS est généralement moins élevée que dans la spondylodiscite à pyogènes.
La PCR est une protéine normalement présente dans le sang, mais sa concentration augmente lorsqu’une inflammation est en cours. Par conséquent, si les résultats du dosage de cette protéine révèlent des concentrations élevées de celle-ci, alors il peut s’agir d’un processus inflammatoire. Les tests des deux marqueurs sont toutefois insuffisants pour confirmer le diagnostic. Il faudra ainsi réaliser les tests susmentionnés.
Spondylodiscites infectieuses : traitement
Les principaux objectifs du traitement sont de guérir l’infection et de maintenir la fonction mécanique de la colonne vertébrale. Les deux options essentielles sont l’antibiothérapie et la chirurgie. La plupart des victimes sont aujourd’hui traitées exclusivement avec des antibiotiques et la chirurgie est nécessaire dans 10 à 25 % des cas. Au cours de l’évolution de la maladie, une attention particulière doit être portée à la situation neurologique. Cela va permettre de dépister très tôt les complications chirurgicales comme la compression médullaire ou l’abcès épidural.
Antibiothérapie
Il n’y a pas d’essais cliniques sur la thérapie antimicrobienne pour la spondylodiscite. Ainsi, les recommandations thérapeutiques sont basées sur des modèles expérimentaux, des études rétrospectives et des avis d’experts. Les médicaments antimicrobiens pénètrent peu dans le tissu osseux en raison des circonstances physiologiques caractéristiques de la maladie. Un traitement parentéral prolongé à haute dose est nécessaire pour obtenir une guérison. En général, la spondylodiscite est traitée par des schémas thérapeutiques en monothérapie et l’association d’antimicrobiens est réservée aux phases d’entretien par voie orale.
Régime provisoire contre les agents infectieux
Les microorganismes impliqués et la longue durée du traitement antibiotique rendent le diagnostic étiologique indispensable. En attendant les résultats des cultures pour détecter les agents infectieux responsables, le professionnel peut initier un régime dirigé contre les staphylocoques, les streptocoques et les bacilles gram-négatifs.
Le plus employé est l’association d’une pénicilline semi-synthétique comme la cloxacilline avec la céfotaxime, la ceftriaxone, la ciprofloxacine et la ceftazidime. Chez les personnes hypersensibles aux bêtalactamines, la vancomycine est utilisée à la place de la cloxacilline. Il en est de même pour les victimes suspectées d’avoir une infection à staphylocoques résistants à la méticilline.
Traitement ciblé
Une fois le diagnostic microbiologique établi, le traitement peut être modifié en fonction des résultats de l’identification et de l’antibiogramme. Si l’infection est causée par S. aureus, une cure intraveineuse de cloxacilline est recommandée. Chez les patients allergiques à la pénicilline, des céphalosporines de première génération telles que la céfazoline peuvent être utilisées.
Si l’évolution est favorable, on pourrait recommander une administration orale de quinolones, de co-trimoxazole, de céphalosporines ou de clindamycine. Ces médicaments sont généralement associés à la rifampicine. Dans les infections par des bacilles à Gram négatif, un traitement à base de céphalosporines de troisième génération comme la céfotaxime parentérale, la ceftriaxone ou la ceftazidime est recommandé.
La durée du traitement antimicrobien est un sujet controversé sur lequel il n’existe pas de consensus dans la littérature médicale. Néanmoins, la plupart des études et des directives thérapeutiques recommandent un cycle intraveineux de 4 à 6 semaines. Dans les cas avancés, avec une destruction osseuse importante ou des abcès, une durée plus longue peut être nécessaire.
Chirurgie
Le traitement par intervention chirurgicale vise un drainage et un débridement adéquats du tissu inflammatoire pour améliorer la perfusion tissulaire. Ainsi, on assure la stabilité et la dynamique de la colonne vertébrale. Les principales indications sont :
- Compression médullaire secondaire à un collapsus vertébral et/ou une instabilité vertébrale,
- Échec de l’antibiothérapie,
- Drainage des complications suppurées telles que les abcès épiduraux ou paravertébraux.
Le principal foyer d’infection dans la spondylodiscite étant le corps vertébral, cela peut impliquer la réalisation d’une thoracotomie ou laparotomie. Par ailleurs, les procédures chirurgicales de drainage et de fixation peuvent être réalisées simultanément ou séquentiellement en deux étapes. Pour toutes ces raisons, il existe de multiples techniques chirurgicales utilisées dans la spondylodiscite infectieuse.
La technique chirurgicale la plus largement acceptée est le drainage antérieur et la fusion vertébrale à l’aide de greffes osseuses. En cas d’instabilité rachidienne, le premier est complété par une fixation postérieure. Il existe un consensus général sur le fait que l’application de greffes osseuses améliore la stabilité et facilite la fusion des vertèbres. Dans certains cas toutefois, des procédures moins invasives telles que la thoracoscopie, la laparoscopie, le drainage transpédiculaire ou la discectomie percutanée sont utilisées réalisées.
Traitement complémentaire
La douleur est un symptôme constant qui nécessite une analgésie adéquate par des anti-inflammatoires et des opiacés. Se reposer est généralement nécessaire dans les phases initiales du traitement [environ une à deux semaines] et dans la période après intervention chirurgicale. De plus, les corsets orthopédiques procurent un soulagement symptomatique de la douleur et permettent une mobilisation précoce des victimes.
Spondylodiscites infectieuses : pronostic et évolution de l’infection
Les progrès des techniques de diagnostic, de la chirurgie et de l’antibiothérapie ont conduit à un changement radical du pronostic de la spondylodiscite. Aujourd’hui, le taux de mortalité global est inférieur à 5 %. Cependant, malgré un traitement adéquat, 5 à 15 % des patients font des rechutes dans les mois qui suivent. Principalement, cela survient en cas de destruction vertébrale étendue ou d’abcès.
Une antibiothérapie inadéquate, tant dans le choix du médicament que dans sa durée, et un drainage chirurgical initial insuffisant sont des causes fréquentes de rechute. De même, les abcès paravertébraux, la bactériémie récurrente ou les fistules cutanée chronique sont des facteurs qui prédisposent aux rechutes.
Des séquelles importantes à long terme persistent chez 10 à 30 % des patients. Les plus courantes sont les déficits neurologiques [paralysie, dysfonctionnement de la vessie] et les douleurs chroniques. La fréquence de ces complications varie selon le système de prise en charge et la durée du suivi. Une étude récente a montré que les principaux facteurs de risque d’une issue défavorable étaient la présence initiale d’un déficit neurologique. Cependant, une infection nosocomiale et un retard diagnostique de plus de 2 mois peuvent provoquer cette issue.
